10. Tuberculose

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Lancet 2001
Glycopeptides (vancomycin and teicoplanin) have been considered the only available antimicrobials uniformly active against multiresistant staphylococci; however, recent reports describe staphylococci with reduced susceptibility to glycopeptides.
The widespread emergence of glycopeptide resistance among Enterococcus faecium is well described; some of these strains have been found to be resistant to all available antimicrobial agents. These resistant gram-positive species are prominent causes of serious hospital infection. 
 
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Ativo contra gram positivos multirresistentes.
Ativo contra germes atípicos (Mycoplasma, Legionella e Chlamydia).
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 AGENTES
ANTITUBERCULOSOS
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
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2007: redução de 26 % na incidência e 32% na mortalidade.
100 000
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É parasita intra-celular facultativo, com periodos de replicação lento (16 a 20 horas) e rápido desenvolvimento de mutantes resistentes aos fármacos. Determina reação inflamatória localizada (granuloma) e necrose tecidual (lesão cavitária). 
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O agente da Tb, Mycobacterium tuberculosis, é um bacilo aeróbio, com parede bacteriana rica em lipídeos que se cora mal pelo gram, porém, uma vez corado, sua parede se descora com dificuldade por solventes orgânicos acidificados. BAAR.
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1ª pós primária 
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De cada 100 pessoas que se infectam com um caso fonte , 10 a 20 ficarão 
doentes.
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Tuberculose primária
A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos
 estão presentes, mas o sistema imune está os mantendo 
 sob controle. Os macrófagos fagocitam os bacilos e formam
 o granuloma tuberculoso. A primo-infecção tuberculosa é detectada apenas pela prova tuberculínica
 
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Tuberculose pós-primária
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Indicações da realização de cultura: 
• Suspeita clínica de TB e pesquisa negativa de BAAR
• Suspeita de TB pulmonar na radiografia de tórax
• Casos de retratamento
• Pacientes HIV positivos
• Populações vulneráveis (detentos, profissionais da área de saúde, moradores de rua e populações institucionalizadas em albergues, hospitais psiquiátricos e asilos)
• Suspeitos de resistência
• Suspeita de TB extrapulmonar
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ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR
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São necessários a eliminação de pelo menos, 5000 bacilos/ml de escarro
A cultura é mais sensível basta 10 bacilos para positivar, leva de 2 a 6 semanas, 
com maior custo. 
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PPD- R. de Mantoux
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Tuberculose pulmonar :
 
 duas baciloscopias diretas positivas;
 uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
 uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;
 duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;
PLANO NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE – 2000.
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contatos recentes com idade ≥ 12 anos, HIV negativos e com TT ≥ 5 mm tem um risco seis vezes maior de apresentar TBL do que contatos com TT < 5 mm 
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO PARA TB LATENTE 
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O diagnóstico da TBL é feito pela positividade
do TT associado à exclusão de TB doença.
Tratamento da TBL (TB latente).
A infecção latente por Mtb, ou TBL, é o período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença, 
O tratamento da TBL está indicado assintomáticos e com radiografia de tórax normal.Tabela 4.
O medicamento atualmente indicado é a Hidrazina na dose de 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia por 6 meses.
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ASSINTOMÁTICO
ADULTO
SINTOMÁTICO
ORIENTAÇÃO
EXAME DE ESCARRO
POSITIVO
NEGATIVO
TRATAMENTO
ORIENTAÇÃO
Avaliação dos contatos domiciliares
de casos de tb pulmonar 
baciloscopia positiva adultos 
ADULTO
ADULTO
ASSINTOMÁTICO
Rx normal e PPD > 5 mm
TBL- Hidrazida 
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Contatos domiciliares baciloscopia positiva 
Crianças até 15 anos
Não vacinadas 
PPD
Não reator
BCG
 reator >5mm
RX tórax 
Sugestivo de tb+ sintomas
tratar
normal
TBL-hidrazida
Vacinadas < 2 anos
PPD >10
RX de tórax
Sugestivo de tb
normal
Tratar
Vacinadas > 2 anos 
TBL-hidrazida
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Somente deverão ser revacinados (apenas uma única vez) crianças que não apresentarem cicatriz vacinal 6 meses após a primovacinação, sendo prioritária em < 5 anos. 
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Fármacos de 1ª linha
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Tratamento
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• Introduzir um quarto fármaco, o E, na fase de ataque (esquema 2RHZE/4RH). Para crianças RHZ.
• Adotar a associação dos fármacos em forma de comprimidos, com doses fixas combinadas 4 em 1 (RHZE), para a fase de tratamento intensivo, e 2 em 1 (RH), para fase de continuação.
• Utilizar formulações de comprimidos em substituição às cápsulas anteriormente disponíveis.
• Adequar as doses de H e Z em adultos para 300 mg/dia e 1.600 mg/dia, respectivamente.
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ISONIAZIDA- hidrazida do ácido nicotínico, análago sintético da piridoxina (vit B6). 
Mais potente dos fármacos antituberculosos.
Mecanismo de ação
É antituberculoso sintético com atividade bactericida sobre microrganismos extracelulares e intracelulares. Interfere com a síntese do ácido micólico.
Indicações
Tratamento de todas as formas de tuberculose, incluindo meningite, em combinação com outros antituberculosos.
 
Contra-Indicações
Hipersensibilidade à isoniazida, problemas hepáticos agudos,
Precauções
Em comunicantes com idade superior a 35 anos, a quimioprofilaxia com hidrazida se restringe a indivíduos com definido risco de contrair a doença em função de esta faixa etária estar mais sujeita à hepatite induzida pela isoniazida. 
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RIFAMPICINA
Mecanismo de ação
É antimicrobiano semi-sintético com largo espectro de ação. É bactericida, tendo ação extracelular e definida eficácia antibacilar. Liga-se à subunidade beta da RNA-polimerase da bactéria, inibindo a transcrição do DNA a RNA.
Indicações
Tratamento de todas as formas de tuberculose, incluindo meningite, em combinação com outros agentes antituberculosos. Tratamento de infecções atípicas causadas pelo Mycobacterium, em combinação com outros agentes.
Profilaxia de infecção meningocócica (Neisseria meningitidis). Profilaxia de infecção por Haemophilus influenzae tipo B. Tratamento de hanseníase, em combinação com outros agentes. Tratamento de infecções graves causadas por Staphylococcus sp., em combinação com outros agentes
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PIRAZINAMIDA
É agente antituberculoso, bacteriostático ou bactericida, dependendo da concentração e da susceptibilidade do microrganismo. 
 É muito ativa contra bacilos intracelulares dentro de macrófagos pulmonares e nas lesões  inflamatórias iniciais da tuberculose ativa. Seu mecanismo de ação é desconhecido. Deve ser usada apenas em combinação com outras drogas no tratamento da tuberculose, já que a resistência se desenvolve rapidamente (6 a 8 semanas), quando é usada isoladamente. Estudos clínicos sugerem que a droga é mais útil nas fases iniciais da terapia. 
ETAMBUTOL
Inibe a arabinosiltransferase e 
 síntese de arabinogalactano. 
Bacteriostático.
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reversivel
.Tratar com piridoxina
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Efeitos menores
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FEBRE TIFÓIDE
Efeitos maiores
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