DOENÇA DE CHAGAS

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DOENÇA DE CHAGAS (Trypanossoma cruzi)
Sobre o parasito:
	Causada por um protozoário flagelado, atinge 6 milhões de pessoas no Brasil. Mesmo com a redução da incidência, é importante pela ocorrência da infecção e pelo potencial de agravamento. A transmissão se dá pelo vetor e por hemotransfusão. 
	O Trypanossoma apresenta 3 formas evolutivas, tem população heterogênea e suas cepas são caracterizadas por: virulência, patogenicidade, sensibilidade a quimioterápicos/fármacos, simodemas (isoenzimas específicas) e esquizodemas (DNA mitocondrial). As formas evolutivas são: 
Amastigota – intracelular, no hospedeiro vertebrado, esférica, sem flagelo exterior. Forma tripomastigota sanguínea por replicação
Epimastigota – no tubo digestico do tritomíneo, flagelo livre, membrana ondulante
Tripomastigota metacíclico – intestino posterior do inseto vetor, forma infectante, flagelo curto e m. ondulante
Tripomastigota sanguíneo – no sangue periférico do hospedeiro vertebrado, não se reproduz, longo flagelo, m. ondulante. 
Ciclo: tritomínio pica e defeca no homem (tripomastigota metacíclico) ( coça e leva para o sangue ( invadem células fagocitárias e viram amastigotas ( divisões ( tripomastigota sanguíneo ( liberação na circulação, invadindo novas células. Triatomíneo pica, suga e transforma-a em epimastigota que se dividirão ( tripomastigota metacíclico. 
Epidemiologia:
	Continente americano exclusivo. No Brasil há diferenças clínicas relacionadas a geografia e a morbidade está relacionada ao acometimento cardiológico (cardiopatia crônica) e digestivo (esofagopatia e colopatia crônicas). A mortalidade vem diminuindo, mas ainda é uma das principais causas por DIPs. 
	A transmissão se dá por vetores (triatomíneos), com ciclo silvestre e um doméstico (ou peridoméstico). Antes era apenas o silvestre (oral – reservatórios naturais se alimentavam dos animais menores/vetores infectados), mas com a invasão humana desses ecótopos, surgiu a doença humana. Os elementos fundamentais da cadeia são: 
Vetores: Insetos grandes, de hábitos noturnos e longevidade até 2 anos. O principal é o Triatoma infestans (barbeiro). Eles se infectam em qualquer época do ciclo e permanecem com o T. cruzi por toda a vida. A domiciliação do vetor pode ser classificada em:
Grupo I – forte adaptação a ecótopos artificais, raro ou inexistente no silvestre – triatoma infestans, rubrofasciata e Rhodnius prolixus. 
Grupo II – em processo de domiciliação, podendo ser encontradas nos silvestres
Grupo III – predominantemente silvestres, podendo ser detectados em habitações humanas, sem colônias
Grupo IV – exclusivamente silvestres
 Reservatórios: animais silvestres, mais benigna, (marsupiais, roedores, desdentados, pequenos carnívoros, lagomorfos, macacos e morcegos), fundamentais para a perpetuação da doença, e domésticos (cães, gatos, ratos). 
Homem susceptível: infectado no domicílio ou em derrubada de matas (triatomíneos procuram abrigo)
Transmissão: 
Vetorial – alta densidade de vetores infectados no domicílio, por tempo prolongado. Capacidade de domiciliação, antropofilia, taxas de infecção (maior nos insetos mais velhos), velocidade de eliminação do conteúdo abdominal. Ocorre a noite, atraídos pelo calor e CO2 eliminados pelo homem. Locais: rosto, pescoço e MMSS. 
Transfusional – 60% do infectados estão em áreas urbanas. Está menos dramática por tércnicas de seleção clínico-epidemiológica dos doadores. 
Congênita – risco de 0,1-3,0%, após 3º mês de gravidez, invariável envolvimento da placenta (placentite chagásica)
Outros mecanismos – acidentes de laboratório, transplantes de órgãos, transmissão oral. 
Imunologia:
	Apresenta resposta imune humoral e celular bastante intensa, com células mononucleares. Na fase aguda há ativação policlonal dos linfócitos B, com hipergamaglobulinemia de Ac de baixa afinidade, facilitando opsonização e fagocitose. Aumento de IL-2, atividade NK e de TCD8+. Há também, seguindo, imunossupressão após 2 semanas, com depressão da IL-2 e expressão de receptores alvo. TIF intefere na produção de IL2, reduz atividade TCD4, TCD8, macrófagos, resposta cutânea a Ag parasitários, TNF e IFN-gama. Na fase crônica sustenta-se a baixa parasitemia mesmo sem abortar a infecção. 
	A redução da parasitemia tecidual e sanguínea indica eficiência da resposta imune. Há Ac aglutinantes, lise por complemento, citotoxicidade. Pode haver auto-imunidade. A resposta celular implica em lesão tecidual com infiltrado inflamatório na doença crônica. Não há dicotomia Th1 e Th2 e a presença de CTLs pode explicar a patogênese cardíaca. 
Patogênese: 
	Após a infecção, o parasita permanece IC do SMF por dias, até chegar no sangue e disseminar-se. As tripomastigotas invadem diversas células, escapando do vacúolo, diferenciando-se em amastigota e multiplicando-se no citoplasma. Entretanto, os macrófagos também podem destruir tripomastigotas opsonizadas. As formas infectantes tem tropismo por células musculares e neurônios. 
	No decorrer, várias lesões se estabelecem nos órgãos-alvo – coração, plexos mioentéricos do SDig (Auberbach), causando cardiopatia chgásica e “megas”. 
ASPECTOS CLÍNICOS
PI – 8-10d (via vetorial) e chega a 100 dias (via transfusional)
FASE AGUDA
	Pode ser assintomática ou apresentar sinais de porta de entrada (chagoma de inoculação – cutaneoganglionar / sinal de romanã – edema bipalpebral, unilateral, indolor, linfadenopatia pré-auricular e submandibular), febre, mal-estar, mialgia, astenia, anorexia e cefaléia. Dura de 1-2 meses. 
	Exame físico: linfadenopatia generalizada, móveis, indolores, não coalescidos, sem inflamação da pele, hepatoesplenomegalia moderada. Raros exantemas. Pode haver edema generalizado subcutâneo ou localizado (face e MMII), elástico, indolor, não hiperemiado. Raras miocardites agudas. Há taquicardia, eventualmente arritmias e distúrbios de condução. Rara hipofonese de bulhas, meningoencefalite aguda. Quando aparece com IC é o pp motivo de óbito. A cura clínica ocorre espontânea, com meses. Letalidade (5%)
FASE CRÔNICA
Forma indeterminada: assintomáticos e sorologia reativa, Raio-x de tórax, esfôgado e cólon normais, ECG normal. Pode evoluir para a forma crônica e não pode doar sangue. Prognóstico bom a curto e médio prazos. 
Forma cardíaca – Cardiopatia chagásica crônica: forma mais importante. Relaciona-se ao esforço físico, hipertensão arterial e miocardioesclerose. Clinicamente há ICC, arritmias, fenômenos tromboembólicos (estase e dilatação das câmaras). Pode haver extra-sistolia ventricular, BRD, HBAE, fibrilação atrial, BAV completo. A ICC é progressiva, evoluindo com palpitação, ortopneia, dispnéia paroxística noturna e de esforço, precordialgia, tosse, fraqueza, tontura, desmaio, ritmos de galope, sopros, hepatomegalia, edema MMII, turgência jugular e hipofonese de bulhas. Raiox de tórax com aumento da todas as câmaras. Classificação: 
Grupo I – assintomáticos (ou oligo), sorologia reativa, ECG e Raiox normal ( controle anual
Grupo II – sorologia reativa, sintomas e sinais não exacerbados, alteração do ECG e pequeno aumento cardíaco ( controle regular (2-3 meses entre consultas)
Grupo III – sorologia reativa, sinais e sintomas de ICC, ECG com diversas alterações, cardiomegalia acentuada no Raio X ( controle semanal ou mensal
		Pode haver fenômenos tromboembólicos que podem causar infartos. Existem outros exames além do ECG e Raiox (ECO, ECG holter, ergometria, cintigrafia miocárdica, etc.)
Forma digestiva (megas): alterações por destruição das células nervosas do SNA, nos plexos intramurais e pp no plexo mioentérico de Auberbach. Os órgãos mais atingidos são: esôfago e cólon distal. Esofagopatia:
Grupo I – disfagia ocasional com pouca disfunção pelo Raio x
Grupo II – disfagia constante, regurgitação, dor esofágica, aumento de diâmetro e retenção de contraste, hipertonia e espasmos segmentares
Grupo III – disfagia de menor intensidade, regurgitação durante o sono, tosse por aspiração,hipotonia esofágica e acentuada retenção de constraste
Grupo IV – disfagia infrequente, atonia esofágica, intensa retenção de contraste, podendo dobrar sobre cúpula diafragmática (dolicomegaesôfago)
	Pode vir com soluço, salivação, pirose, regurgitação, emgrecimento, hipertrofia de parótidas. Como complicação há esofagite por estase, desnutrição, ruptura esofágica, fistulização, pneumonia por broncoaspiração, neoplasias (adenocarcinoma)
	Na colopatia: obstipação, meteorismo, disquesia, doe abdominal, halitose, anorexia, aplidez e astenia. Complicações são fecalomas, volvos ou torções. 
	Podem alterar: estômago (motilidade, acomodação e hipossecreção), duodeno (motilidade e dilatação), intestino delgado (tono, relevo mucoso, trânsito intestinal. Rara dilatação), glds salivares (hipersalivação e hipertrofia), fígado (sem alterações funcionais), vias biliares extra-hepáticas (hipertonia do esfíncter de oddi). 
Alterações neurológicas, mas não há forma neurológica. 
Conclusões: A cardiopatia evolui com a idade, com auge nos 49 anos, mas não se relaciona com o sexo; 20% muda da forma indeterminada para a clínica, não se relacionando a reinfecções; alterações esofágicas são mais precoces; alteração da condução vem antes da disfunção das fibras miocárdicas; mortalidade relacionada ao dano miocárdico. 
Imunodepressão: preocupação em pacientes com AIDS (promove acometimento do SNC), imunodeprimidos por tto com fármacos (miocardite), etc.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
	É indicada a investigação laboratorial em:
Suspeita de infecção aguda (sinais de porta de entrada, febre, hepatomegalia, hemotransfusão, zona endêmica ou transplantados)
Doadores de sangue
Gestante na área endêmica ou recebido hemotransfusão
Filho de chagásica
Distúrbios cardíacos e digestivos suspeitos
Doadores ou receptores de órgãos
Recebem imunossupressores
Antecedente episemiológico e sintomas suspeitos
Fase aguda – diagnóstico parasitológico (elevada parasitemia) ( métodos diretos primeiro. 70% tem evolução favorável com tto. 
Fase crônica – parasitemia baixa ( métodos indiretos (pp Ac anti-T.cruzi IgG)
Métodos parasitológicos diretos:
Exame a fresco – simples. Visualização do parasito pela pesquisa no sangue entre a lâmina e a lamínula. Requer experiência.
Gota espessa – coloração por Giemsa
Distensão sanguínea – mesma das preparações hematológicas, permitindo melhor avaliação morfológica
Métodos de concentração – centrifugação do sangue com determinados materiais
Métodos parasitológicos indiretos: 
Xenodiagnóstico – fase crônica, controle de cura e isolamento de cepas. Sensibilidade de 50% crônica e quando 100% usada na fase aguda. Pode ser direto (ninfas do vetor se alimentam sobre a pele) ou indireto (sangue em camisinha junto as nifas para repasto) – leitura pós 30-60dias pelo exame do conteúdo intestinal dos tritomíneos. 
Hemocultura – requerem menos que o xenodiagnóstico. Semeadura no meio de LIT ou Waren, com leitura 30,60,90,120 dias. Bons resultados na aguda (mas demora para resultado) e positividade máxima de 50% na fase crônica. 
Inoculação em animais sensíveis – dificuldade técnica (manutenção de animais), longo tempo e oneroso. 
Métodos imunológicos
Hemaglutinação indireta (HAI) 
população normal: < ½ - ¼ 
duvidoso: 1/8 – 1/16
reativo: 1/32 – 1/64 e superiores
Imunofluorescência indireta (IFI) 
Pop. Normal: < 1/10 – 1/10
Duvidoso: 1/20 – 1/40
Reativo: 1/80 – 1/160 e superiores
Técnica imunoenzimática (ELISA) 
Normal: 0,1 – 0,8
Duvidoso: 0,9 – 1,1
Reativo – 1,2 e superiores
	Devem ser feitas duas técnicas diferentes. Se forem diferentes, repetir semanas após. Se persistir, encaminhar o soro para centro de referência. A IFI para Anti-T.cruzi IgM pode ser solicitada em casos de forte suspeita clínica de Chagas aguda, com métodos parasitológicos negativos. 
Métodos de biologia molecular – PCR
		Não rotineiro, mas contasta parasitemia mesmo em cardiopatas crônicos sistemicamente tratados. 
Doadores de sangue: 2 testes sorológicos e qualquer um positivo deve descartar o sangue e encaminhar o paciente. 
Transmissão vertical: busca parasitária no filho, na suspeita de fase aguda. Se for negativo, realizar exames sorológicos. Testes mês a mês pela transferência passiva de Ac maternos – títulos caem até zero entre 6-8 meses (ausência de infecção). 
TRATAMENTO
	Erradicação da infecção com a cura da doença – negativação de exames parasitológicos e reversão dos sorológicos
Casos agudos e congênitos
Quimioprofilaxia em infecção acidental
Infecção recente (crônicos com < 10 anos)
Reativação (transplantes ou HIV)
Forma crônica indeterminada – experimental
Tratamento específico: 60 dias
Nifurtimox – 8 a 10mg/kg/dia para adultos e 10-15mg/peso/dia para crianças, ambos de 12/12h, VO
Benzonidazol – 5mg/kg/dia para adultos e 7-10 mg/kg/da para crianças, ambos de 12/12h – VO
Tratamento sintomático para as formas clínicas (TABELA PAG 244)
PROFILAXIA E CONTROLE
Não há vacinas
Primária: Combate ao vetor; Moradia digna e melhores condições de vida
Secundária: minimizar o dano e a incapacidade do enfermo
Terciária: reabilitação da incapacidade já instalada
Luta antivetorial: inseticidas (interior das casas válido por 6 meses, peridomiciliar com ação menor), pinturas inseticidas, fumaça inseticida, melhoramento dos setores da casa (reboco nas paredes e substituição de tetos), novas habitações, educação sanitária, etc. 
Controle transfusional: seleção de doadores por sorologia (2 testes distintos)
Quimioprofilaxia – violeta de genciana (24h) – mata todos os possíveis T. cruzi vivos.
Não há medidas contra transmissão congênita ou vertical, devendo ser detectada uma infecção ao nascimento. 
Transplantes – evitar contaminados. Se for necessário, tto de 10 dias para ambos (pré doação para o doador e pós doação para o receptor)
Transmissão acidental – quimioprofilaxia imediata com nifutimox ou benzonidazol por 10 dias. 
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