Estreptococos: Características e Manifestações Clínicas

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ESTREPTOCOCCIAS
	Muitos estreptococos fazem parte da flora humana normal que coloniza o TR, TGI e TGU. São bactérias Gram-positivas, de forma esférica ou ovóide, formando pares ou cadeias em meios líquidos. A maioria é anaeróbia facultativa. São catalase negativos e são classificados de 2 maneiras:
Hemólise: 
α – produção de zona de hemólise parcial, conferindo aparência esverdeada ao ágar-sangue. 
β – produção de zona de hemólise completa em volta da colônia, quando cultivado no ágar-sangue, formando um anel mais claro em volta. 
γ – não são hemolíticos
Antigênicos: classificação de Lancefield ( A, B, C, G. 
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO A – S. pyogenes
	Associado a infecções supurativas e podem desencadear síndromes pós-estreptocócicas: febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica. 
Patogenia
	O principal fator de virulência é a ptn M, projeções piliformes para fora da superfície da parede celular (base para sorotipagem). Ela se correlaciona com a capacidade de resistir à destruição fagocitária por ligar-se ao fibrinogênio, interferindo na ativação do complemento. Elaboram cápsula polissacarídica com ácido hialurônico, dando aparência mucóide às colônias e permitindo a ligação à faringe. Resultam em toxicidade local e sistêmica, via disseminação, por produtos como estreptolisina O (indicador de infecção recente), estreptolisina S (halo hemólise), toxinas eritrogênicas (exotoxinas pirogênicas), enzimas que facilitam a disseminação (desozirribonuclease, hialuronidase e estreptoquinase)
Manifestações clínicas
Faringite
	Comum na infância (5-15 anos), rara em <3anos. Manifesta-se por início súbito de febre alta, adinamia, mal-estar, odinofagia, lifadenopatia (adenomegalia cervical/submandibular), faringe hiperemiada, aumentada de volume (tumefação), com exsudato purulento na orofaringe (amígdala e parte posterior da faringe). É auto-limitada, mas indica-se tto. Transmite-se por gotículas respiratórias e o período de incubação é de 1-4 dias. 
	Não é precedida de quadro viral (coriza, tosse, rouquidão, conjutivite, lesões), que também cursam com faringite (adenovírus e corinovírus, mononucleose infecciosa). Outro diferencial é com a difteria, que causa cápsula aderida e esbranquiçada. Como complicação não supurativa há GMN aguda e febre reumática. 
	O diagnóstico é por cultura de secreção de orofaringe (padrão ouro) ou por teste rápido para detecção de antígeno (altamente específico, mas a sensibilidade não é ideal) – quando (+), inicia tto, mas quando (-), confirma com cultura. 
	O tratamento se faz para reduzir a duração e para evitar complicações: 10 dias de penicilina (prevenção e erradicação do microorganismo da faringe). 
	Complicações supurativas (disseminação direta ou vias hematogênica e linfática): linfadenite cervical, abscessos, sinusite, otite, meningite, pneumonia, endocardite, etc. 
Escarlatina
	Causada pelo efeito de uma das 3 toxinas A, B e C (toxina eritrogênica), após faringite. Forma exantema típico, que começa no 1º ou 2º dia, na parte superior do tronco, membros, poupando plantas e palmas. São pápulas minúsculas, dando sensação de liza à pele. O quadro cursa com febre, adinamia e mal-estar. Os sinais são: linhas de pastia (exantema em pregas cutâneas), palidez periorbital, língua em framboesa (edema das papilas). O exantema diminui em 6-9 dias e ocorre descamação. 
	 O DD se dá com síndrome de Kawasaki (exantema, quadro mais insidioso e febre não tão alta, podendo ter língua em framboesa), farmacodermia, síndrome do choque tóxico e exantemas virais (sarampo, etc). 
	O tratamento é feito com penicilina benzatina (escolha), mas caso não haja resposta (penicilinase, faringite viral, complicações) usa-se amoxacilina (10dias), macrolídios (eritromicina) ou cefalosporina de 1ª geração. 
Impetigo (piodermite)
	Infecção superficial da pele, podendo se extender para faringe e nariz em 48h (o inverso não ocorre). Acomete mais crianças de 2-5 anos e é causada por cepas diferentes da faringite e/ou pelo Staphylococcus aureus. Ocorre em locais mais quentes (tropicais e semitropicais) e de higiene precária. Locais de acometimento são face (em volta do nariz e boca) e pernas, As lesões individuais começam como pápulas ( vesículas ( pústulas ( crostas (favo de mel). Em geral são indolores, não há febre. Como complicação aparece a GMN pós-estreptocócica (edema, hematúria e hipertensão). 
	O impetigo estreptocócico deixa crostas amareladas e espessas diferente das crostas finas papiráceas resultantes do rompimento das lesões bolhosas extensas do Impetigo bolhoso pelo S. aureus, secundário ao estreptococos. 
	O tratamento é higiene local, mupirocina tópico (evita usar, mas indica nebacetin). Se disseminar, cefalosporina de 1ª geração e eritromicina
Erisipela
	Infecção da derme com comprometimento linfático, causada por estreptococos do grupo A, C e D. É mais freqüente nas extremidades, causada por trauma ou pé de atleta, por exemplo. Forma lesões dolorosas, edemaciadas, brilhosas, quentes, bem delimitadas, eritematosas, em aspecto de casca de laranja, podendo aparecer bolhas (após 2-3 dias). Febre e calafrios também aparecem. O tratamento é com penicilina benzatina. Acomete face e MMII
Celulite
	Microorganismos na pele e no tecido subcutâneo, entrando por ferida traumática ou cirurgia, ou seja, por rompimento da integridade cutânea. Desenvolve-se em locais em que a drenagem linfática foi interrompida, associando-se a exsudato fino e podem se disseminar rapidamente. Pode aparecer linfangite, linhas eritematosas ao longo dos vasos linfáticos superficiais a partir do local de infecção. Suas lesões são mal delimitadas. 
	
Fasciite necrosante (gangrena estreptocócica hemolítica)
	Infecção que acomete a fáscia superficial e/ou profunda, que reveste músculos ou tronco. A fonte de infecção é a pele (rompimento da barreira) ou pela própria flora intestinal (cirurgias, abscessos), nesse caso sendo polimicrobiana. Os outros são mais pelo Strepto do grupo A. O início é agudo com dor grave no local acometido, eritema com progressão rápida, mal estar, febre, calafrios e aparência toxêmica. Os sintomas pioram e o eritema torna-se escuro e mosqueado, edemaciado. A hipersensibilidade evolui para anestesia se a inflamação se disseminar para o infarto dos nervos cutâneos. O processo evolui para bolhas hemorrágicas, seguidas de gangrena (necrose extensa). Pode se extender aos músculos, causando miosite estreptocócica. 
	O tratamento é com exploração cirúrgica que permite a drenagem e o desbridamento extenso. A antibioticoterapia é medida adjuvante. 
Síndrome do choque tóxico
	Infecção associada a choque e falência múltipla de órgãos. Em 50% dos casos acomete a faringe, mucosa, pele e vagina. Os fatores de risco são: idade, diabetes, alcoolismo, procedimento cirúrgico, trauma e varicela. 
	A doença se caracteriza por febre, hipotensão, deterioração renal e síndrome da angústia respiratória. Há muitos granulócitos imaturos, hipocalcemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia. Causa febre, calafrios, mialgia, seguida por hipotensão, taquicardia, taquipnéia, febre persistente ( choque e falha de órgãos.
	Está associada a liberação de exotoxina pirogênica, que funciona como superantígeno liberando citocinas.
	O tratamento consiste em abordagem cirúrgica, ressucitação volêmica e penicilina cristalina + clindamicina (ataca a toxina). Como tto adjuvante pode ser administrado imunoglobulina IV, para neutralizar efeitos da toxina. 
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B – S. agalactiae
	Causa importante de sepse e meningite em RN, febre periparto em mulheres. São diplococos Gram-positivos, encapsulados (polissacarídeo capsular é importante na virulência). Ele coloniza a região genital (vaginal e retal) de mulheres. Assim, pode ocorrer transmissão vertical, infectando o RN e causando sepse. 
	Sepse neonatal precoce
	A infecção ocorre na primeira semana de vida (média 20h). É adquirida no momento do parto ou logo antes do nascimento. Osfatores de risco são: prematuriedade (ruptura de membranas ou parto <37 semanas), bacteriuria S. agalactiae, amnionite ou febre durante o parto, ruptura de membranas > 18h antes do parto (parto prolongado). Dos nascidos, 60% apresentam bacteriemia, 30% pneumonia e 10% meningite. Ocorre letargia, perda de sucção, alteração de temperatura, hipotensão, icterícia, dispnéia, apnéia
	O tratamento é feito com ampicilina + aminoglicosídeo (tto empírico de amplo espectro, antes da cultura). A penicilina é o tto de escolha para grupo B. 
	Sepse tardia
	RN de 1 semana-3meses (3/4semanas). É infectado durante o parto ou por contato posterior com mãe, e outros. 
	Infecção trato genital
	- Endometrite pós parto: 48h pós parto – febre e sinal focal
	- ITU
	Diagnóstico: isolamento do agente em cultura
	Prevenção: 
	Identificação de mães portadoras e tratamento com antibiótios ou imunoprofilaxia. Deve ocorrer triagem para colonização ano-genital 35-37 semanas de gestação (caso não ocorra parto prematuro), por cultura de swab da vagina anterior e anorretal. Se a cultura der positiva, se a mãe tiver dado a luz recentemente a filho com infecção, ou se há história de bacteriuria durante a gestação ( profilaxia intraparto: Penicilina cristalina ou ampicilina ou clindamicina. 
ENTEROCOCOS – grupo D
	Cocos Gram-positivos únicos, aos pares ou em cadeias curtas. Encontrados no solo ou fezes. Os patógenos mais significativos são o E. faecalis (80% isolados em material químico) e E. faecium, que produzem infecção em idivíduos idosos ou debilitados, com barreiras mucosas ou epiteliais rompidas, ou equilíbrio da flora intestinal rompido por antibióticos. É causa freqüente de bacteriemia hospitalar (cateteres) ou associadas a HD. Manifesta-se por ITU, bacteriemia, endocardite, infecção intra-abdominal e pélvica, meningite. São frequentemente cultivados na bile, envolvendo-se em complicações infecciosas de procedimentos biliares ou hepáticos. 
	Os fatores de risco são: colonização, doença de base grave, neutropenia, IR, transplante, cirurgia, internação prolongada, uso prévio de ATB, uso de dispositivos invasivos. 	O tto abrange ampicilina ou penicilina (aminoglicosídeo)
	Há resistência intínseca aos aminoglicosídeos, beta-lactâmicos e SMX-TMP. 
S. PNEUMONIAE
	Cocos Gram-positivos organizados em cadeias. São catalase negativos, apresentam cápsula externa e são alfa-hemolíticos. Apresentam pneumolisina, toxina que destrói hemoglobina em produto esverdeado. 
	Apresenta como fatores de risco: agamaglobulinemia, mieloma múltiplo, LLC, linfoma, HIV, asplenia, esplenectomia, infecção influenza, DPOC, tabagismo. 
	Pode gerar otite média, sinusite e pneumonias. A invasão ocorre pela colonização da nasofaringe ou hematogênica, promovendo infecção no SNC, endocardite e acometendo os ossos. 
	A otite média pode ser causada pelo S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. Alergias ou infecção viral prévia podem contribuir para essa infecção por causarem congestão dos óstios das tubas auditivas e seios paranasais. Predomina em crianças. A otite e a sinusite são tratadas com amoxacilina, com a associação amoxacilina+ácido clavulãnico, ou com cefuroxime, ceftriaxone. 
	A meningite tem o S. pneumoniae como a principal causa em adultos. Pode causar surdez e ocorrer após sinusite, otite ou trauma no SNC (fístula). Ela é tratada com penicilina cristalina 24milhões ui/dia, ou com ceftriaxone
	A pneumonia é uma execerbação da bronquite crônica. Os fatores associados são o tabagismo, alcoolismo, DPOC, doença neurológica, doença hepática, DM, HIV. Manifesta-se por tosse produtiva, astenia, febre, calafrio, sudorese e dispnéia. No Rx de tórax pode-se achar infiltrado lobar, condensação, broncograma aéreo, derrame pleural (40%). O diagnóstico é dado por Gram e cultura de escarro, além da hemocultura. Ocorre elevação da bilirrubina e de LDH. Como complicação pode-se citar a formação de empiema. É resistente a penicilina pela alteração PBP e a macrolídeos, pela bomba efluxo. 
	O tto ambulatorial é feito com amoxacilina ou amoxacilina + ácido clavulânico, com macrolídeos, com cefuroxima, ceftriaxone, ou com quinolona respiratória. O tto hospitalar é com ceftriaxone ou amoxacilina ou amoxacilina + ácido clavulânico + macrolídeo ou quinolona, ou com quinolona. 
	A prevenção é feita pela vacinação: acima de 65 anos, em casos de asplenia, fistula liquorica, DPOC, DM, cirrose, alcoolismo, IRC, doença cardiovascular avançada, ou em imunossuprimidos: MM, HIV, linfoma, transplante de órgãos, uso crônico de corticóides.