Febre amarela

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( Febre Amarela
( Descrição
	Doença infecciosa febril aguda (duração menor que 7 dias), transmitida por vetores, que possui dois ciclos epidemiológicos distintos (ciclo silvestre e ciclo urbano). É uma antropozoonose (doença de animais que é passada para o homem). Reveste-se da maior importância epidemiológica, por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.
( Agente etiológico
	Vírus RNA. Vírus da febre amarela, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae.
( Hospedeiros
	Na febre amarela urbana (FAU) (trata-se do ciclo urbano) o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica, e o principal vetor é o Aedes aegypti.
	Na febre amarela silvestre (FAS) (no ciclo silvestre) os primatas não-humanos (macacos) são os principais hospedeiros do vírus amarílico, sendo o homem um hospedeiro acidental. (no ciclo silvestre da febre amarela o homem é um hospedeiro acidental!!!!)
( Vetores reservatórios
	O mosquito da espécie Aedes aegypti é o principal transmissor da febre amarela urbana (por isso a importância de se controlar o vetor da Dengue, pois o Aedes aegypti é também vetor da febre amarela urbana, logo existe potencial para febre amarela urbana graças a esse vetor presente nas cidades) Na febre amarela silvestre, os transmissores são mosquitos, com hábitos estritamente silvestres, sendo os dos gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys é a que se destaca na transmissão do vírus. Devido a persistência do vírus em seu organismo por tempo mais longo do que nos macacos, os mosquitos seriam os verdadeiros reservatórios, além de vetores.
( Modo de transmissão
Picada dos mosquitos transmissores infectados. (Não há transmissão de pessoa a pessoa.)
( Período de incubação (tempo entre entrar em contato com o vírus e manifestar os primeiros sintomas)
Três a seis dias (3-6 dias) após a picada do mosquito infectado.
(Período de transmissibilidade
	Para o mosquito não infectado adquirir o vírus, ele precisa picar o hospedeiro (homem ou macaco) enquanto há viremia. A viremia humana dura, no máximo, sete dias, e vai desde 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas a três a cinco dias após o início da doença (desde dois dias antes de aparecerem os sintomas ate 5 dias depois de aparecerem), período em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Uma vez infectado, o mosquito pode transmitir o vírus amarílico durante toda a sua vida.
( Susceptibilidade e imunidade
	A susceptibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente. Nas zonas endêmicas, são comuns as infecções leves e inaparentes. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em torno de 10 anos.
( Patogenia: 
	Após a inoculação - primeira replicação nos linfonodos locais, células musculares estriadas, lisas e fibroblastos - produz viremia e se dissemina por todo o corpo (fígado,baço, medula óssea e músculos cardíacos). 
	O parênquima hepático é o órgão alvo (teremos necrose medio-zonal) com degeneração eosinofílica dos hepatócitos (corp. de Councilmann) e inclusões nucleares granulares (corp. de Torres), que são causadas diretamente pela infecção viral. A patogênese da lesão renal não é definida. Tem necrose tubular aguda (NTA) por resultado do colapso circulatório generalizado. (ou seja, o quadro clínico vai apresentar principalmente manifestaçoes de insuficiencia hepática e insuficiencia renal “vai ter ate proteinúria”)
	As hemorragias podem ser por diminuição na síntese de fatores da coagulação dependentes da vit.K.
Aspectos clínicos e laboratoriais
( Manifestações clínicas / Formas clínicas
Formas Clínicas 
(40-65% das pessoas terá uma infecção assintomática/ 
 20-30% terá formas leves a moderadas/ 
 10-20% terá a forma grave da febre amarela/ 
 5-10% terá uma forma maligna que quase sempre leva a óbito). 
Forma Leve:
Discreto aumento de temperatura (febre) e cefaléia, de duração fugaz e evolução para a cura. Duração média de até 2 dias.
(Febre, cefaléia, dura dois dias aproximadamente)
Forma Moderada:
Febre e cefaléia de início abrupto, náuseas, vômitos, epitaxe, icterícia e sinal de Faget. Duração de até 2 dias. 
(febre abrupta, cefaléia, nauseas e vômitos, epistaxe, sinal de Faget, dura te 2 dias )
 Forma Grave: é em geral bifásica e vai apresentar manifestações de insuficiência hepática e insuficiência renal. Haverá uma fase inicial que dura cerca de 3 dias chamada fase de infecção (que tem viremia), algumas pessoas terão uma fase de remissão, no qual os sintomas dsaparecem e que pode durar horas ou ate 2 dias e depois inicia-se uma fase toxêmica, com reaparecimento de sintomas graves! Em muitos casos pode evoluir para óbito em uma semana.
(ou seja, na febre amarela grave inicia-se com uma FASE DE INFECÇÃO - que dura cerca de 3 dias - “pode” então haver uma FASE DE REMISSÃO dos sintomas, algumas pessoas podem ter essa fase de remissão que dura de algumas horas a no máximo 2 dias. Na seqüência teremos a FASE TOXÊMICA com reaparecimento de sintomas)
1º) Fase de infecção – dura cerca de três dias (e tem viremia), tem início súbito (febre tem início súbito) e sintomas gerais como febre, calafrios, dor lombar ,cefaleia, mialgias, prostração, náuseas e vômitos.
“Início abrupto de febre, calafrios, cefaléia intensa, mialgia, dor lombosacra, náuseas, vômitos, hemorragias gengivais e epistaxe. Sinal de Faget – bradicardia relativa à alta temperatura. Aproximadamente 1 em cada 20 infectados evolui para fase de intoxicação”
		 -Dura aproximadamente 3 dias (tem viremia)
		 -Febre de início súbito, calafrios, dor lombosacral
		 -Cefaléia, mialgias, prostação, náuseas, vômitos;
		 -Hemorragias gengivais, epistaxe
		 -Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura)
2º) Fase de Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas,provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo um a dois dias. 
		 -melhora dos sintomas
3º) Fase Toxêmica – (não tem viremia, detecta-se Acs) reaparecem a febre, a diarréia e os vômitos com aspecto de borra de café. Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal representado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, (inicia-se como uma IRA pré-renal que evoui para uma NTA) acompanhado de manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada (são poucas as doenças que tem isso). Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget. 
			- Também dura por volta de uns 2 dias;
			- Retorna a febre;
			- Vômitos e diarréia com aspecto de “borra de café”
			- Quadro de insuficiência hepática e renal (manifestado 				 principalmente por icterícia, proteinúria importante (					 albuminúria), oligúria a anúria); (o EAS confirmando 				 proteinúria é um importante auxílio diagnóstico)
			-Manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxe, 				 otorragias, hematêmese, melena, hematúria, 					 sangramentos em locais de punção venosa)
			- Comprometimento neurológico(obnubilação, torpor, coma 				 e ate morte)
( Diagnóstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela são de difícil diagnóstico diferencial pois podem ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respiratório, digestivo e urinário. (o Diagnóstico diferencial deve ser principalmente com viroses respiratórias e hepatite sub-aguda)
Forma Leve e Moderada:
 - Viroses Respiratórias
 - Hepatite Subaguda
 As formas graves, com quadro clínicoclássico ou fulminante, devem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas-fulminantes de hepatites. Devem ser lembradas, ainda, as febres hemorrágicas de etiologia viral, como dengue hemorrágico e septicemias. 
Forma Grave:
 (?) - Leptospirose (tem hiperemia conjuntival e a FA não tem hiperemia conjuntival, tem no máximo congestão ocular, lembrar que hiperemia conjuntival é diferente de sufusão hemorrágica)
 - Malária (principalmente por P. falciparum)
 - Hepatite Viral
 - Sepse
 - Rickettsiose
 - Febre Hemorrágicas Virais –febre hemorrágica do Dengue
 - Hantavirose
 - Intoxicação por Fosforo, Halotano e outros
( (Definição de caso)
( Suspeito: 
	Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, com icterícia, residente ou procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootias em primatas não-humanos ou isolamento de vírus em mosquitos, nos últimos 15 dias, sem comprovação de ser vacinado contra a febre amarela (solicitar apresentação do cartão de vacina). 	Acompanhado de pelo menos um dos seguintes achados clínicos e/ou laboratoriais:
 Sinal de Faget (dissociação pulso temperatura)
 Manifestações hemorrágicas
 (epistaxe, gengivorragia,hematúria, hematêmese e melena)
 Dor abdominal (muito comum)
 Albuminúria (importante ajuda no diagnóstico)
 Oligúria
( Confirmado
Critério clínico-laboratorial – todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições:
• isolamento do vírus da FA;
• (sorologia positiva) detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos do tipo IgG, pela técnica de inibição da hemaglutinação (IH) ou IgG-Elisa;
• achados histopatológicos compatíveis;
• detecção de genoma viral.
	Também será considerado caso confirmado o indivíduo assintomático ou oligossintomático originado de busca ativa que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-Elisa) positiva para FA.
Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de 10 dias sem confirmação laboratorial, no início ou curso de surto ou epidemia, em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.
( Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo
( Diagnóstico laboratorial
Específico:
(1 )isolamento do vírus em cultura de celulas 
(2)detecção de antígeno viral em tecido (imuno-histoquímica) (imunofluorescência e imunoperoxidase)
 (3) sorologia (para IgM e IgG) [exame sorológico ELISA para captura de IgM– é bastante sensível e detecta anticorpos específi cos da classe IgM. Estes anticorpos desenvolvem-se rapidamente a partir do 5º dia da infecção e geralmente pode persistir por 60 a 90 dias após o início da doença]
(4)PCR
(exames não específicos mas que ajudam no diagnóstico diferencial e na suspeita clínica)
Não-Específico: (pedir hemograma completo, VHS, bilirrubinas, coagulograma (TP), transaminases(TGO e TGP), GGT e fosfatase alcalina, Provas de função renal (EAS, Urina 24h) )
Hemograma mostra, desde o início, leucopenia e neutropenia (ocorre plaquetopenia e gralmente linfocitose relativa);
;
VHS sempre normal; 
Alterações no coagulograma devem-se ao déficit na síntese hepática de fatores da coagulação; (alteração no tempo de protrombina, hipofibrinogenemia)
As bilirrubinas podem elevar-se discreta ou acentuadamente;
As transaminases elevam-se muito desde o início, ultrapassando em geral a marca de 1.000 unidades por mililitro; (elevada TGO e TGP)
A fosfatase alcalina está geralmente normal;
A uréia e ceatinina se elevam na segunda fase (fase toxêmica);
O sedimento urinário está alterado mas não tem valor diagnóstico;
Há albuminúria que pode alcançar indíce de até 30 g; (proteinúria no EAS pode ajudar no diagnóstico)
LCR (líquido cefalorraquidiano) não se altera;
( Tratamento: 
(Hospitalização imediata dos pacientes.)
	Não existe tratamento específico. É apenas sintomático (utilizar analgésicos e antitérmicos, evitando-se o uso de AINE) usar Paracetamol
	Sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com dieta adequada para IRA e hepatopatia, com reposição de líquidos e das perdas sangüíneas, quando indicado. (avaliação constante de distúrbios hidroeletrolíticos)
	Controle da glicemia (evitar hipoglicemia)
	Como o paciente pode apresentar uma IRA, a hemodiálise deve ser considerada . 	Nas formas graves, o paciente deve ser atendido numa unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.
(?) Usar Paracetamol. 
( Aspectos epidemiológicos:
	A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU).
	A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alternados por períodos com menor número de registros. Na população humana, o aparecimento de casos é precedido de epizootias. No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de febre amarela silvestre e até 1999 os focos endêmicos estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e área pré-amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de Minas Gerais.
	Nos surtos ocorridos no período de 2000/2003, observou-se uma expansão da circulação viral no sentido Leste e Sul do país, detectando-se sua presença em áreas silenciosas há várias décadas, o que impôs uma redefinição das áreas de risco. Além da ampliação da área de transição foi estabelecida uma nova área, denominada de indene de risco potencial, onde há maior risco para circulação do vírus, contígua à área de transição e com ecossistemas semelhantes, compreendendo municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região centro-norte do Espírito Santo.
	O número anual de notificações de FAS é muito variável. No período entre 1980 e 2003, foram diagnosticados 657 casos, dos quais 337 evoluíram para óbito (Figura 2), o que corresponde a uma letalidade média de 51,3%, com uma variação de 22,9% a 100%. Todas as unidades federadas da região Norte vêm registrando casos, sendo responsáveis por 39,9% das notificações do país, nas duas últimas décadas.
	Esta doença acomete com maior freqüência o sexo masculino e a faixa etária mais atingida situa-se acima dos 15 anos, em função da maior exposição profissional, relacionada à penetração em zonas silvestres da área endêmica de FAS. Um outro grupo de risco são as pessoas não vacinadas que residem próximas aos ambientes silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes que adentram estes ambientes. A maior freqüência da doença ocorre nos meses de janeiro a abril, período com maior índice pluviométrico, quando a densidade vetorial é elevada, coincidindo com a época de maior atividade agrícola. A febre amarela urbana não ocorre no país desde 1942. Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurança quanto à não possibilidade de reurbanização do vírus amarílico. Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do nosso território por este vetor, inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas endêmicas, epizoóticas e enzoóticas, coloca a população brasileira sob o risco de reestabelecer este ciclo do vírus. Recentemente, o diagnóstico de casos infectados em área de transmissão próxima ao Distrito Federal, demandou a execução de ampla campanha vacinal em função da presença de Aedes aegypti em centros urbanos do DF, inclusive da capital federal. Considera-se como potenciais fatores de risco para a reurbanização da febre amarelano Brasil:
• expansão territorial da infestação do Aedes aegypti já detectada em 3.794 municípios, distribuídos por todas as unidades federadas;
• áreas com Aedes aegypti superpostas a áreas de circulação do vírus amarílico;• presença do Aedes albopictus em estados das regiões endêmicas e de transição;
• áreas urbanas infestadas por Aedes aegypti próximas de áreas endêmicas para febre amarela silvestre;
• intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de importação do vírus amarílico dos ambientes silvestres para os urbanos.
Instrumentos disponíveis para controle
	Imunização
	A vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos, é da cepa 17DD, sendo constituída por vírus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus amarílico selvagem denominada Asibi. A conservação da vacina é de vital importância para a manutenção de sua qualidade imunogênica. Deverá obedecer rigorosamente as seguintes regras:
• na instância central ou regional deverá ser conservada a –20°C em freezer ou câmara
fria negativa;
• na sala de vacinação a conservação é feita em geladeira, com temperatura que varia
entre +2°C a +8°C;
• a vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de +2°C a +8°C, preferencialmente
a +2°C. Após a diluição, deverá ser utilizada em até quatro horas. O diluente
deverá estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira no
mínimo 6 horas ou um dia antes de ser utilizado;
• a faixa etária inicial é a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em situações de epidemias
recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via subcutânea, em dose
única de 0,5ml e reforço de 10 em 10 anos.
	Eventos adversos – os eventos adversos mais comuns são mal-estar, cefaléia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5° ao 10º dia. Estas reações duram de 1 a 2 dias. Foram descritos raros casos de encefalite pós-vacinal, geralmente em menores de 6 meses. Reações de hipersensibilidade imediata como erupção, urticária, angiodema e choque anafilático podem ocorrer de 30 minutos até 2 horas após a administração do imunobiológico, porém são incomuns (incidência <1/1 milhão) e mais freqüentes em pessoas com histórico de alergia a proteínas do ovo. Na literatura, foram descritos casos de eventos adversos graves após a vacinação contra a febre amarela. Nos EUA, há o registro de 4 casos e 3 óbitos ocorridos em 1996 e 1998. No Brasil, foram notificados 4 casos com 4 óbitos no período de 1999 a 2003. O pequeno número de casos avaliados e a ampla utilização desta vacina no mundo, associados aos dados de estudos destes casos, apontam para uma predisposição individual ainda não conhecida, muito difícil de ser identificada previamente ao uso da vacina.
	Imunidade – os anticorpos protetores aparecem entre o sétimo e décimo dia após a aplicação, razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em área de transmissão. Uma só dose confere imunidade no período mínimo de dez anos.
	Contra-indicação – para criança menores de 6 meses de idade; pessoas com história de reação anafilática após ingestão de ovo e seus derivados; indivíduos com doença infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5°); portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomáticos infectados pelo vírus HIV; pacientes em terapêutica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticóide em doses elevadas, estados de imunodepressão ou adiamento de dois anos após transplante de medula óssea.
	Gestação – não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em situações de emergência epidemiólogica, vigência de surtos ou epidemias ou viagem para área de risco.
	Observações: a administração da vacina poderá ser feita simultânea com outras vacinas vivas ou com intervalo mínimo de duas semanas para aplicação. Não são contra-indicadas vacinação recente contra poliomielite, exposição recente ao sarampo ou rubéola e alergia que não tenha sido de natureza anafilática.
	Recomendações para a vacinação – a vacina contra a febre amarela objetiva conferir proteção individual e coletiva, bloqueando a propagação geográfica da doença, na prevenção de epidemias. Deverá estar disponível de forma permanente nos serviços de saúde da rede pública. A partir de 2004, foi instituída no calendário de vacinação da criança, do adolescente e do idoso, de acordo com a Portaria MS nº 597, de 8/4/04.
	É recomendada para toda a população a partir dos 9 meses de idade, tanto as residentes nas áreas de risco de transmissão quanto as que eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores, turistas, caminhoneiros, pescadores, caçadores, garimpeiros).
	Na área indene, a vacinação também se inicia a partir dos 9 meses de idade e deve ser direcionada à população que se dirige esporadicamente e/ou freqüentemente às áreas de risco. A vacina deve ser aplicada, no mínimo, 10 dias antes do deslocamento.
Estratégias recomendadas pelo PNI/MS para o alcance da cobertura de 100% de forma
homogênea: vacinação de rotina nas unidades de saúde; vacinação por equipes móveis nas zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinação e, diante de risco de febre amarela urbana, desencadear campanha de vacinação em massa e ações emergenciais de combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinação casa a casa e monitoramento rápido de cobertura.
	A vacinação de bloqueio é realizada diante de um caso humano suspeito, de epizootias ou de confirmação da circulação viral em vetores silvestres, numa área de abrangência de 30 km ao redor do caso.
	
	Controle vetorial
	 Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente mediante telagem do seu local de permanência, pois pode se constituir em fonte de infecção. Adotar ações emergenciais de eliminação do Aedes aegypti, principalmente no ambiente onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de combate vetorial nos municípios situados próximos às áreas de transmissão, visando reduzir os índices de infestação para zero.
	TRATAMENTO E PROFILAXIA (aula do paulo)
De suporte (Tratamento sintomático). Não há drogas anti-virais. De preferência, usar o paracetamol.  (mas cuidado que ele é hepatotóxico) 
	(a profilaxia baseia-se principalmente em vigilância epidemiológica, vcinação e combate ao vetor, existem as maneiras de proteção individuais, telas inseticidas, etc.)
Vigilância epidemiológica e controle ao vetor (eliminação de criadouros, inseticidas organofosforados). 
A vacina é de vírus atenuado. A atenuação é feita pela sucessiva passagem em ovos embrionados, o que pode resultar em reações alérgicas. Dose única. Aparece imunidade após 10 dias e validade por 10 anos. Pode ter efeitos adversos como mal estar e cefaléia. 
Não se sabe muito sobre a vacina na gestante. Por isso, evitar na gestante, nas crianças de 6 meses de vida (mais risco de complicações neurológicas) e em quadros de imunodepressão (corticóides ou HIV).
	
	Vacina para febre amarela (aula do paulo)
			Vacina 17 D : 
 Virus vivo atenuado;
 97,1% das pessoas o efeito protetor ocorre uma semana após aplicação;
 Confere imunidade por, pelo menos, 10 anos;
 Pode ser utilizada a partir dos 9 meses de idade;
Indicações de Vacinar:
 Na área endêmica: Toda população residente;
 Na área indene: População de risco que se dirigem esporádica e ou freqüentemente à area endêmica.
Contra Indicações: 
Pessoas com imunodeficiências associadas às doenças ou terapêuticas: infecção pelo HIV, neoplasias em geral (incluindo leucemias e linfomas), AIDS, corticoterapia, quimioterapia ou radioterapia; Idade < 6 meses (risco encefatite viral) e gestantes;
 Alergia a ovos, Alergia eritromicina;
	( Profilaxia e controle:
- combate ao vetor, basicamente o Aedes aegypti para impedir que reapareça a febre amarela urbana
- Principal é a vacinação das pessoas em áreas de risco ou que vão deslocar para áreas de risco (10 dias antes);
- Vigilância epidemiológica, notificação de casos, medidas de controlee educação em saude, notificação aos serviços de saude;
- medidas de proteção individual (inseticidas, cortinados) em pessoas que vão às matas (garimpeiros, etc) ou fazer eco-turismo (turismo, camping)