INFECÇÃO HOSPITALAR

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INFECÇÃO HOSPITALAR
	Atualmente é um problema de saúde pública pela emergência de microorganismos resistentes a diversos antimicrobianos, que antes focalizavam pacientes hospitalizados (principalmente na UTI) e hoje tendem a se disseminar para a comunidade. Além disso, a incapacidade de acompanhamento do desenvolvimento de antibióticos com o ritmo de aparecimento dessas resistências contribui para o agravamento do quadro. 
	O objetivo principal do programa de controle das IH é reduzir o risco, já que cerca de 5% dos pacientes admitidos em hospitais nos EUA irão desenvolver IH. 
	
Definição: Infecção adquirida após 72 horas da admissão do paciente e que não estava presente ou em período de incubação no momento da admissão. Infecções de RN também são IH, exceto as transmitidas pela via transplacentária (sífilis, dengue) ou aquelas associadas à bolsa rota superior 24 hs. Também são consideradas IH aquelas manifestadas antes de 72 horas de internação quando associadas a procedimentos diagnóstico e/ou terapêutico. 
	O diagnóstico será realizado por meio da evidência clínica, resultado de exames laboratoriais, métodos de imagem, biópsias, etc. 
RESISTÊNCIA MICROBIANA
Fatores da resistência microbiana – o principal fator é o uso inadequado de ATM (amplo espectro, em excesso, por tempo maior que o necessário, etc), seguido pela falta de adesão às medidas recomendadas para a prevenção da transmissão de microorganismos. 
Conseqüências – aumento da morbidade e da mortalidade, prolongamento do tempo de internação e elevação de custos. 
Pressão seletiva (>> Gram negativas MR)
O uso de antibióticos pode desreprimir certos genes que estavam reprimidos pelo microorganismo, podendo induzir novas produções enzimáticas (como beta-lactamases), tornando-o resistente.
Transmissão cruzada (>> MRSA, Gram negativas MR)
Uma alteração cromossomial de certo microorganismo pode ser transmitida para outro microorganismo por meio do plasmídeo, tornando-o resistente também. 
DINÂMICA DA TRANSMISSÃO DE MICROORGANISMOS MR
Microorganismos (fatores intrínsecos)
Mecanismos de resistência
Facilidade de transferência do gene de resistência
Capacidade de sobrevivência
Virulência e inóculo
Fatores relacionados ao paciente
Presença de corpos estranhos
Defesa/sistema imune
Vacinação
Flora normal/comensal
Colonização
Uso de antimicrobianos
Dose
Número de drogas
Duração do tto
Espectro de atividade
Concentrações teciduais
Fatores relacionados ao ambiente
Transmissão cruzada (adesão à higiene das mãos e precauções de contato)
Superlotação
Relação número de enfermeiros/número de pacientes (ideal um para cada)
Limpeza do ambiente, equipamentos (ideal que cada paciente tivesse seus “intrumentos”)
Detecção laboratorial precoce
>> Isolamento da bactéria multiresistente
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
Evitar o uso desnecessário
Tratar a infecção (não a colonização ou contaminação) – o problema é o risco de transmissão, por isso evita-se longos períodos de internação de pacientes colonizados. Se há grande possibilidade de desenvolver uma infecção, o médico deve ficar atento. Apenas descoloniza-se pacientes com determinadas indicações. 
Escolha empírica adequada
Suspender ATM quando a infecção for tratada ou descartada
Rever ATM após cultura
PRECAUÇÃO E ISOLAMENTO – Prevenção da transmissão dos microorganismos
Indicações: colonizados ou infectados por patógenos MR, ou pacientes submetidos a culturas de vigilância até o resultado negativo.
>> Cultura de vigilância: realização do swab nasal (raramente o retal) e mantém o paciente em isolamento até o resultado. É realizado em pacientes provenientes de outro ambiente hospitalar, em pacientes de homecare, em idosos de clínicas geriátricas, no caso de hemodiálise ou em uso de quimioterápicos. 
Tipo de isolamento: de CONTATO
>> Manter profissional exclusivo para o paciente, uso de capote e luvas (não estéreis) para qualquer atividade com o paciente ou com instrumentos de contato/no quarto, lavagem das mãos, uso de artigos individualizados (se não for possível realizar a desinfecção). Caso não haja quarto privativo, o ideal é no mínimo 1 metro de distância entre os pacientes. Além disso, deve-se limpar o estetoscópio 3 vezes com algodão diferente. 
PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA A SAÚDE
Pneumonia hospitalar (principal causa de IH no BR)
Causada principalmente por Gram negativo. Estudos revelam que o risco de pneumonia hospitalar é muito maior em pacientes com ventilação invasiva (entubados) do que pela ventilação não invasiva. Deve-se evitar a broncoaspiração e a cabeceira da cama deve estar >30º, evitando que líquidos cheguem aos pulmões. 
Infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter
Causada principalmente por S. epidermidis e S. aureus. A troca do cateter venoso deve ser feita de 72-96hs ou se estiver molhado ou sujo. Para a pressão venosa periférica (PVP) deve-se dar preferência aos MMSS, enquanto a pressão venosa central é pela subclávia, jugular ou femoral. Não há indicação de cultura de ponta do CVC na rotina. 
Infecção do trato urinário relacionada a cateter vesical
Principal IH relacionada a procedimentos invasivos. O uso do CVD é somente quando necessário e deve ser retirado o mais precocemente possível. Não devem ser trocados periodicamente, apenas quando está obstruído, quando o sistema fechado for rompido (sistema fechado de drenagem prolongou o tempo de não colonização de todos os pacientes para 30 dias, enquanto o sistema aberto leva 4 dias para atingir todos) ou quando há suspeita de infecção. Não é necessária urinocultura de rotina, apenas na suspeita de infecção. 
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
É o principal mecanismo para a redução do risco de transmissão de agentes infecciosos por contato ou via fecal-oral. (Cerca de 10 milhões de escamas de pele normal são disseminadas no ar por dia, sendo que 10% contém bactérias viáveis). 
A pele apresenta uma microbiota residente ou colonizadora (adquirida logo após o nascimento) e uma transitória ou contaminante (adquirida ao tocar em pessoas ou objetos). A primeira é de difícil remoção, de baixa virulência, viável por longo tempo e consegue ser inativada por anti-sépticos. Já a segunda é facilmente removida com água e sabão, viáveis por curto tempo, destruídas por anti-sépticos. São as causadoras da maioria das IH. 
A higienização abrange:
lavagem das mãos - remoção mecânica da sujidade com redução da microbiota transitória
anti-sepsia ou degermação das mãos – redução da microbiota com a ajuda de solução com propriedade germicida denominada anti-séptico. Tem como objetivo reduzir a microbiota residente e eliminar a transitória. 
Sabão: contém ação detergente (tensoativo), permitindo que a água remova a sujidade, detritos, impurezas da pele e microorganismos viáveis, não colonizadores. Agem por ação mecânica e não bactericida. 
Anti-sépticos: formulações germicidas que atuam na microbiota transitória e residente, destinadas à aplicação na pele e mucosas. Diferente do sabão, possuem ação residual
Álcool: substitui a lavagem das mãos quando não há sujidade visível. O mecanismo de ação é a denaturação de proteínas. Deve-se utilizar de 1 a 3ml. O álcool em gel deve ser usado no máximo de 3 a 4 aplicações seguidas, depois deve-se lavar a mão com água e sabão novamente. A concentração é 60-80%
Considerações importantes: 
- Unhas: aparadas, não descascadas, não postiças
- Adornos: o uso reduz em 30% a eficácia da lavagem das mãos
- Uso de loções emolientes: evitar uso coletivo. Se bem utilizadas melhoram a pele
Higienização das mãos – Quando fazer: ao entrar no setor, antes e após qualquer contato com os pacientes, antes e após qualquer contato com objetos ou equipamentos da “ilha de atendimento”, após tocas sítios mais contaminados para os menos contaminados de um mesmo paciente, antes e após o uso de luvas, antes do preparo de medicaçõesou hidratações.