RESUMÃO DIP P3

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MALÁRIA
Doença infecciosa de notificação compulsória.
Transmissão: picada da fêmea do Anopheles (darlingi, aquasalis, +3) ou induzida (congênita, transfusões, transplantes) – Aleitamento não transmite!
Regiões tropicais: África subsaariana, Ásia, Am. Latina. No BR – Amazônia legal
Criadores: água limpa de baixa correnteza, sombradas. Aquasalis – água salobras/lagoas
Internação: P. falciparum>P.vivax>P.malariae, mas qtd: vivax>falciparum>malariae (não tem Ovale no BR)
Aumento no 2º semetre, pós chuvas. 
Áreas estáveis: hiper (50-75%) e holoendêmicas (>75%) – pode ter parasitemia assintomática (<10.000). Instáveis: hipo (<10) e mesoendêmicas (11-50%)
Ciclo: 
Humano: Esporozoítos móveis ( hepatócitos ( reprodução assexuada (merogonia) intra-hepática ou pré-eritrocitária ( liberação de merozoítos (10 a 30mil)- 8 dias ( eritrócitos ( trofozoítos ( consumo de hemoglobina e crescimento ( esquizonte ( reprodução assexuada (esquizogonia) intra-eritrocitária ( merozoítos ( sangue (fase sintomática)
Vetor: ingestão de gametócitos (pós ciclos assexuados no falciparum e pós liberação do fígado) ( zigoto ( oocineto ( parede ( oocisto ( multiplicação ( esporozoítos ( hemolinfa ( gld salivar. (dura 8-30 dias)
Hipnozoítos: formas latentes que demoram 3meses-1ano para reproduzir no hepatócito (P. vivax e P.ovale)
Recidiva:
Recaída: retorno da doença pós tratamento da forma sanguínea – P. vivax e P. ovale – em até 6m/5anos
Recruscedência: falha terapêutica ou resistência a medicamentos – P. falciparum e P. malariae
Patogenia: ERITRÓCITOS (anemia falciforme dificulta malária)
Consumo de ptns, pp hemoglobina
Alteração do formato – irregular, dificultando mobilidade e passagem nos vasos – pode obstruir
P. falciparum: forma botões superficiais na membrana – aderência a eritrócitos normais (roséolas) e infectados (aglutinação) + seqüestro das formas maduras por órgãos (continuam a se desenvolver longe da defesa do baço) = aparecem apenas formas jovens no sangue periférico. Parasitemia >5%
Outras 3: não seqüestro, aparecendo todos os estágios no sangue periférico. Parasitemia <2%
	Característica
	P. falciparum
	P. vivax
	P. ovale
	P. malariae
	Período para aparecer no sangue (parasitos)
	8-25d
	8-27d
	9-17d
	15-30d
	Reprodução assexuada no eritrócito
	48h
	48h
	48h
	72h
	Eritrócitos parasitados
	Todos
	Jovens 
	Jovens
	Maduros
	Recaída por persistência no fígado (latentes)
	Não
	 Sim (hipnozoítos)
	Sim (hipnozoítos)
	Não, mas pode persistir por 30 anos no eritrócito
	Resistência fármacos
	Sim (4)
	Sim – cloroquina
	Não
	Não
	Febre
	Terça maligna
	Terça benigna
	Terça benigna
	Quartã
	Recidivas
	Recruscedência
	Recaída
	Recaída
	Recruscedência
Reação: 
Mecanismos de defesa inespecíficos
Filtração esplênica – remoção de eritrócitos parasitados
Macrófagos e citocinas (pelo rompimento eritrocitário) ( FEBRE: >40º lesiona formas maduras
Paroxismo: ruptura dos eritrócitos + TNF (mau prognóstico)
Fisiopatogenia:
FEBRE: cafafrios ( súbita T:40º C ( sudorese profusa (desfervescência) // não imunes: febre contínua
HIPOXEMIA: anemia e alterações microvasculares
EVENTOS IMUNOLÓGICOS: Imunocomplexos: Sd. nefrótica, Linfoma e Esplenomegalia
Quadro clínico: 
Inespecíficos: febre (não imunes >40º), mialgia (menor que a da dengue), fadiga, desconforto abdominal, cefaléia, náuseas, vômitos (densidade nos hepatócitos). NÃO ( Rigidez de nuca, fotofobia, adenomegalia
Álgica: abre com diarréia tipo cólera + febre
Sinais: febre, calafrio, alteração do nível de consciência, icterícia (leve em adultos), anemia, esplenomegalia (inf. repetidas), hepatomegalia leve (crianças). 
P. vivax – raros casos graves + Insuf. Renal e Problemas respiratórios
P. malariae – quadro crônico, febril, com imunocomplexos. 
P. falciparum não complicada – 1-3 semanas
Malária grave (P. falciparum)
COMA (precedido por convulsões ou gradual) – ou alterações de consciência: altamente letal; hemorragia retiniana, 15% das crianças com déficits residuais. 
HIPOGLICEMIA (<40mg/dl) – mais grave em grávidas e crianças; ocorre por ↓gliconeogênese, ↑consumo, ↑insulina (quinina e quinidina). Reduz sinais físicos (sudorese, taquicardia, pele anserina)
ACIDOSE LÁTICA (pH<7.25 ou bicarbonato <15mmol/L) – mau prognóstico
EDEMA PULMONAR / SARA – não cardiogênico, alta mortalidade – NÃO CRIANÇAS
RENAL (diurese <400ml adultos e 12ml/kg crianças) – NTA, IRA, cilindros hemáticos (hipovolemia, hipotensão e desidratação agravam) – NÃO CRIANÇAS
ANEMIA MULTIFATORIAL (HT <15% e Hb < 5g/dl) – hemólise, remoção esplênica, hemólise por IMC, redução da eritropoietina, reduzindo eritropoiese
Anormalidades na coagulação, trombocitopenia – Hemorragias, CID
Hemoglobinúria
ICTERÍCIA (>3mg/dl) – mau prognóstico quando acompanha outra disfunção – NÃO CRIANÇAS
Hiperparasitemia (se não for imune: interna), Convulsão, Hipotensão, Choque
Gravidez (congênita <5%): Estável – baixo peso ao nascer, mães assintomáticas, aumento da mortalidade
Instáveis – grave (anemia, hipoglicemia, EPA), prematuros, natimorto ou baixo peso. 
Crianças: rápida resposta ao tto. Comum: convulsão, coma, anemia, hipoglicemia, acidose. Não: EPA, IRA, Icterícia
Transfusional: curto PI. Não precisa de primaquina no P. vivax e P. malariae (transmissão só para eritrócitos)
Complicações crônicas: Linfoma de Burkitt, EBV, Esplenomegalia malárica hiper-reativa, Nefropatia malárica quartã. 
Diagnóstico: 
Direto – esfregaços de sangue periférico (distensão ou gota espessa) – Giemsa ou Wrigth – 2/3 esfregaços
P. falciparum – citoplasma tênue, anel de sinete, 1 ou 2 cromatinas, na periferia, pigmentos negros, pode ter esquizonte (mau prognóstico) ou gametócitos (forma de banana)
P. vivax – citoplasma amplo, anel largo, deformada, pigmentos marrons ou amarelados, granulações de Schüffner, trofozoíta. 
P. ovale
P. malariae – trofozoíto em faixa. 
( Fita de cartão para Ag específicos – permanece positiva pós infecção aguda (semanas)
Sorologia / moleculares
Anticorpos – IFI, ELISA (só em não imunes)
ParaSight F
ICT Malaria Test
Optimal Test
PCR
Laboratoriais
Anemia normocítica normocrômica
Leucócitos normais (grave: aumentados)
VHS, PCR, viscosidade – aumentados
Trombocitopenia, redução de antitrombina III, TTPa prolongado
GRAVE: elevação de lactato, uréia, creatinina, enzimas musculares e hepáticas, urato, bilirrubinas
Tratamento: não afeta formas maduras. 
P. vivax, P.ovale, P. malariae – sensíveis a cloroquina:
CLOROQUINA: 4 (1º), 3 (2º), 3 (3ºdia) ou 4 (0h), 2 (6h), 2 (2º), 2 (3º)
PRIMAQUINA (depois): 14 dias (1comp) ou 7 dias (2comp) ( CI: grávidas e crianças <6 meses
P. falciparum por Mefloquina: 5 comp: 3 (0h), 2 (6h)
P. falciparum não grave / ambulatorial (1ª escolha): Artemether 20mg + Alofantrine 120mg = 8/dia 
Malária grave: 
UTI
Soro glicosado (10%) – para hipoglicemia
Não pode hidratar muito (PVC<8) – risco de SARA
1ª escolha
ARTESUNATO (EV) – 3 dias: 4 (0h), 1 (6h), 1 (2º), 1 (3º)
ARTEMETHER (IM) – 5 dias: dose única (1º) + uma dose a cada 24h
Completar com: 
CLINDAMICINA – 2 doses 12/12h
DOXICICLINA – 5d
MEFLOQUINA – dose única
2ª escolha
QUININA (EV) – 20-30mg diluída em 500ml SG5-10% - 4h a cada 8/8h
(condição de ingestão oral e parasitemia em declínio ( ingestão oral a cada 8h – 7dias (negativação da gota espessa) + 48h)
Gestantes: (3ª escolha): 
QUININA (EV) - 20-30mg diluída em 500ml SG5-10% - 4h a cada 8/8h – 3 DIAS
+ CLIDAMICINA – 2 doses 12/12h – 7 DIAS
Prevenção: não há vacinas
Inseticidas: combate ao vetor
Diagnóstico precoce e tto adequado
Quimioprofilaxia – apenas para viagens para fora do BR, em áreas endêmicas (não evita 100%). No BR, indica-se ter a mão o antimalárico:
sensíveis a cloroquina: CLOROQUINA – 1x/semana
resistentes a cloroquina: MEFLOQUINA – 1x/semana
resistentes a cloroquinae mefloquina: DOXICICLINA ou ATOVAQUONA + PROGANIL
Profilaxia pessoal:
repelentes com DEET
roupas adequadas
evitar contato (entardecer – alimentação/ e à noite)
mosquiteiros impregnados com inseticida (permetrina ou deltametrim)
BABESIOSE:
	Babesia microti ou divergens – transmitidas por Ixodídeos (Ixodes scapularis e ricinus) ou por transfusão ( pelas glds salivares: reproduzem nos eritrócitos. 
PI: 1-4 semanas
Febre gradual e irregular (remitente ou intermitente – chegando a 40ºC), calafrios, mialgia, sudorese, fadiga, hepatomegalia, anemia hemolítica, dor abdominal, colúria, náusea, vômitos
Não há: exantema, adenomegalia, tosse, fotofobia, hiperemia conjuntival, faringite
Complicações (asplenia, idoso ou disfunção esplênica) ( anemia hemolítica, SARA, hepatoesplenomegalia, choque, petéquias, equimose, splinter
Diagnóstico: esfregaços de sangue fino ou espesso corados ( pequeno anel, mas SEM pigmentos, gametócitos ou esquizontes (formam 4 parasitos-filhos)
TTO: CLINDAMICINA (IV) + QUININA (VO)