MORDEDURA ANIMAL

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MORDEDURA ANIMAL E HUMANA (frequentes e pouco consideradas)
Epidemiologia:
80% das vítimas nunca adoecem, mas as complicações podem causar seqüelas permanentes. 
Faixa etária mais acometida: Crianças
Agressores: Cães (85-90%), Gatos (5-10), Roedores (2-3), Humanas (2-3)
Cães e gatos – extremidades superiores
Cães – sexo masculino / Gatos – sexo feminino
Cães – grande porte e raça mista 
Risco de gravidade da infecção:
Fatores relacionados ao ferimento: 
Local: Extremidades, cabeça, face e articulações (pp as grandes)
Extensão: puntiforme, perda de substância, fratura, equimoses ou hematomas
Agressão com esmagamento
Retardo no tto (>12h)
Fatores relacionados à vítima: 
�
>50 anos
Imunossuprimidos 
Asplenismo
Etilismo crônico
DM
Doença vascular
Edema pré-existente na região acometida
Articulação ou válvulas protéticas
�
Agressores:
Mordedura por cães: 2-19 anos
Animal conhecido (90%)
Extremidades (pp MMSS). Nas mãos são mais graves por facilitar disseminação da infecção (risco de celulite, abscesso, artrite séptica e tenossinovite) > Cabeça e pescoço > Tronco
Estatura da vítima: 2/3 das crianças (<4 anos) – cabeça e pescoço
Mordedura por gatos
Usam dentes e garras (muito finos) – feridas puntiformes e profundas (atingem facilmente ossos e articulações, dificultando a limpeza >> artrite séptica e osteomielite)
Extremidades superiores > Cabeça e pescoço > Extremidades inferiores > Tronco
Mordedura por roedores (ratos)
Crianças <5anos – face ou mãos – à noite – baixo padrão de habitação e sanitário
Sodoku (Spirillum minus): ratos promovem ferida insignificante que cura-se em poucos dias. PI 5-30 dias – doença febril com edema local, cor roxo azulada, linfangite regional, exantema máculo-papuloso. Febre recorrente (até 5 semanas)
Febre ou doença de Haverhill (Streptobacillus moniliformis): nem sempre por mordidas de ratos (eles podem contaminar leite ou água potável, difundindo pela via digestiva) – febre alta súbita, exantema maculo papuloso e petequial, poliartrite migratória não supurativa. 
Sem tto: ambas com letalidade de 10% (complicações como endocardite). Tto: penicilina, EV, 7-10 dias, seguida por penicilina, VO, + 7 dias. 
Mordedura por humanos
Pp por comportamento agressivo, mas podem ser acidentais
Homem (mãos, ombros e braços) / Mulheres (mamas, genitália, braços e pernas)
Crianças (face, extremidades superiores e tronco) – por outra criança (tx de infecção reduzida) ou adulto (>3cm) – forma área semicircular ou oval de pele avermelhada ou machucada, bem visível
ferimentos oclusivos – dentes são comprimidos dentro da pele
agressão do punho cerrado ou mordedura de briga – grave. Resulta de murro na boca com punho cerrado, com furo ou laceração (3-8mm) na pele na projeção da 3ª articulação metacarpofalangeana ou dorso da mão. Pode perfurar cápsula articular, lacerar tendão, nervos ou fraturar falange ou metacarpo. 6-8 após há dor, edema e secreção (pelo retardo do tto – aparente benignidade)
Análise da Ferida: 
extensão, perfuração, laceração, profundidade (músculo, fáscias). Em casos mais graves e de longo período pode precisar de Rx, USG, TC, RNM (analisar as articulações, abscessos, fraturas, etc)
local: mão, punho, cabeça, face, pescoço ou genitália) – medidas específicas
sinais locais de infecção: celulite, secreção purulenta, mau cheiro, dor local, linfangite regional, acinzentado, 
Microbiologia: 
Cães e gatos: polimicrobiana - Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium (aeróbios); Bacterióides fragilis, Prevotella, Porphyromonas (anaeróbios)
GATOS: 
Pastereulla multicida (70-90%): pequeno cocobacilo Gram negativo aeróbio (anaeróbio facultativo) – rápida e intensa inflamação, edema, dor, <24-48h >> abscessos, artrite séptica, osteomielite, meningite, sepse etc. 
Papel epidemiológico: machos não castrados e de livre acesso a rua – fungos e S. schenckii (unhas e boca)
Doença da arranhadura do gato: Bartonella henselae: benigna, mácula avermelhada local não pruriginosa (3-5 dias após contato). Evolui para pápula > vesícula + linfadenopatia regional (até 3 meses). Pode evoluir sistemicamente: febre, hepatoesplenomegalia, lesões osteolíticas, abscesso esplênico, encefalopatia. Tto conservador (leve ou moderado) e com antimicrobianos (grave) – eritromicina, doxiciclina ou azitromicina. 
CÃES: 
Capnocytophaga carnimosus: bastonete gram negativo (flora normal de cães e gatos) >> sepse, petéquias, exantema maculo-papular, CID, hipotensão, IRenal, meningite, pneumonia. Mortalidade (25%). Tto: Penicilina G. 
Humanos: flora bacteriana bucal (anaeróbios gram negativos e positivos, cocos gram positivos – Strepto alfa e beta hemolíticos, S. aureus [mais grave por produzir beta-lactamase], S. epidermidis, Corynebacterium, Eikenella [25% das agressões de punho cerrado, bacilo gram negativo]). Os anaeróbios são os mesmos da mordedura animal, mas o Bacteróides é produtor de betalactamase. S. viridans > S. aureus (punho cerrado). 
Tempo transcorrido desde a mordedura:
<6-8h – abordagem profilática >> Antimicrobiano: 3-5 dias
>6-8h – abordagem terapêutica (clinicamente detectável ou não) >> Antimicrobiano: 7-14 dias
CONDUTA:
Irrigação abundante (solução salina ou povidine) em todas as mordeduras – alta pressão para reduzir inóculo. (Limpeza e lavagem exaustiva com solução salina, retirada de tecidos desvitalizados e de corpo estranho)
Desbridamento cuidadoso, se indicado
Antibioticoprofilaxia (<8h) – mordedura pequena não precisa, exceto em mãos e puntiformes, edema ou sinais de esmagamento. ATB: amoxicilina + clavulanato (3-5dias). Alérgicos: sulfametoxazol/trimetoprim, ciprofloxacina, clindamicina 
Antibioticoterapia (>8h) – dor local, celulite, sec. purulenta. Duração até 10 dias (complicações: estender)
TABELA NA APOSTILA
Imobilização (posição funcional) – fechamento não deve ser feito em feridas profundas, examinadas >24h, clinicamente infectadas ou mordedura de mãos. 
RAIVA (Antropozoonose)
	Mamíferos de sangue quente, silvestres ou domésticos que ocasionalmente é transmitida ao homem. Causada por Rhabdovirus (neurotropico) que migra para o SNC > encefalite aguda com lesões irreversíveis > morte.
	Há o ciclo urbano (casos humanos) e o silvestre (mantido pelos morcegos). Tanto os animais domésticos (cão > gato, porco e gado) quanto selvagens (macacos, morcegos, felídeos, canídeos) servem de fonte de infecção. 
	A transmissão ocorre por inoculação do vírus na saliva de animais doentes ao morder ou arranhar o tegumento, lamber mucosas e pele com solução de continuidade de pessoas não imunes (não há transmissão inter-humana, exceto no transplante de córnea). O período de transmissibilidade é de 3-5dias antes dos sintomas (animais domésticos) e persiste por toda a doença. Nos morcegos há eliminação do vírus por meses, mesmo sem manifestações da doença. 
Manifestações clínicas:
PI: ampla faixa (maioria 2 meses) - inóculo, gravidade da mordedura, proximidade do SNC e imunidade. 
Formas clínicas: 
Raiva furiosa (80%) – início inespecífico. Altera sensibilidade local, febre baixa, angústia, cefaléia, irritabilidade, mudança de comportamento e alteração sensorial > excitação (fotofobia, aerofobia, hiperacusia), midríase, salivação, hidrofobia (espasmos laringofaringeos) > dispnéia, convulsões e morte (2-6 dias) por parada respiratória irreversível. 
Raiva paralítica – rara (20%), mordidos por morcegos. Paralisia ascendente progressiva, poucos sintomas gerais. Parada respiratória e morte. Curso clínico por até 30 dias. 
Diagnóstico diferencial
Encefalites virais e vacinais, meningite (sinais de irritação meningea), tétano (contraturas musculares) e infecções relacionadas às mordidas animais. 
Não infecciosas: histeria, epilepsia, AVC, intoxicação atropínica, esquizofrenia
Diagnóstico laboratorial
Hemograma: leucocitose, neutrofilia 
LCR: pleocitose linfocítica (5-30cel/mm3),glicorraquia normal, modesta proteinorraquia (<100mg/dl)
Exame de imagem normal (exceto hipóxia)
Após a morte: SNC impregnado com Ag rábico:
Detecção de Ag virais: imunofluorescência direta
Isolamento do vírus: após inoculação em camundongos RN (PI 5-20dias, média 7dias). Confirmação por imunofluorescência direta
Histopatologia: inclusões citoplasmáticas (corpúsculos de negri) ricas em Ag virais – coloração de Selers e hematoxilina-eosina
Paciente vivo: provas com baixo percentual de positividade:
Detecção de Ag virais: imunofluorescência indireta (impressão de córnea e biópsia de pele do pescoço – rendimento 50%)
Pesquisa de Ac específicos no soro: RREID
Tratamento: não há tto específico, por isso profilaxia pré ou pós exposição é adequadamente executada. Todo caso humano é de notificação individual, compulsória e imediata aos níveis municipal, estadual e federal. 
CONDUTA EM CASO DE POSSÍVEL EXPOSIÇÃO AO VÍRUS DA RAIVA
Limpeza do ferimento com água abundante e sabão (ou outro detergente) – rapidamente e repetida na unidade de saúde (independente do tempo transcorrido) – não agravar o ferimento, cuidadosa
Aplicação de antissépticos neutralizadores do vírus após limpeza (polvidine, álcool-iodado, gluconato de clorexine) – usadas uma vez apenas, na primeira consulta (depois lavado com solução fisiológica)
Em lesões de mucosa ocular: lavar com solução fisiológica ou água corrente
Classificação do acidente:
Característica do ferimento: 
Local – cabeça, face, pescoço (próximas SNC) ou mãos, polpas digitais e plantas (muito inervadas), lambedura de mucosas (mesmo intactas) são graves. Lambedura de pele íntegra não oferece risco. 
Profundidade – superficiais (sem sangramento), ou profundos (com sangramento e/ou puntiformes). Estes aumentam risco de exposição ao SN e dificultam assepsia.
Extensão e número – extensão, única ou múltiplas.
Acidentes leves: ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, tronco e membros (exceto mão, polpa digital e planta), por mordedura ou arranhadura; lambedura de pele com lesões superficiais
Acidentes graves: ferimentos na cabeça, face, mão, polpa digital e/ou planta; ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região; lambedura de mucosas; profundo por unha de gato; qualquer ferimento por morcegos. 
Sem risco: contato indireto, lambedura de pele íntegra >> lavar bem com água corrente ou soro fisiológico
Característica do animal envolvido na agressão:
Cão e gato
Estado de saúde do animal no momento da agressão: considerar índole e adestramento. Se a agressão ocorreu sem causa aparente, pode sugerir raiva. 
Possibilidade de manter o animal em observação por 10 dias: mesmo que sadio na agressão porque ele transmite 2-5 dias antes dos sintomas e durante a doença (5 dias até a morte). Se ao final de 10 dias estiver vivo e saudável o risco de raiva é afastado. 
Procedência do animal: área de raiva controlada (?)
Hábitos de vida do animal: domiciliados (vivem exclusivamente dentro do domicílio, sem contato com animais desconhecidos. Ao sair na rua não circulam em áreas de morcegos) ou não domiciliados (vivem longos periodos fora do domicílio – alto risco, mesmo que recebam vacinas e tenham responsáveis). 
Animais silvestres – animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados. Risco de transmissão pelo morcego é sempre elevado, independente da gravidade do ferimento ou da espécie. 
Animais domésticos de interesse econômico ou de produção – bovinos, caprinos, ovinos, suínos, etc. Conhecer grau de contato com os tratadores e a incidência da raiva na região. 
Animais de baixo risco – roedores e lagomorfos (área urbana ou de criação): hamster, coelho, rato de telhado, ratazana de esgoto, camundongo, cobaia ou porquinho da índia. 
CONDUTA EM POSSÍVEL CASO DE REEXPOSIÇÃO AO VÍRUS DA RAIVA
Tto anterior completo: não precisa administrar soro anti-rábico (homólogo ou heterólogo)
Soro indicado se houver dúvidas ou análise do caso (imunodeprimidos: soro e vacina)
Ao final do tto: sorologia após 14 dias da aplicação da última dose
Avaliação individual de pacientes que receberam mais de uma vez o esquema completo de pós-exposição e vários esquemas de reexposição – risco de reação adversa (proporcional ao número de doses) >> recomendável pesquisa de Ac neutralizantes circulantes (AcN):
Se for >0,5UI/ml: não precisa tto ou suspende o iniciado
Se for <0,5UI/ml: mesma conduta que a seguida com esquema incompleto
Tto anterior completo + animal agressor passível de observação: mantém somente ele em observação
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
Para: pessoas que por atividade profissional (veterinário, biólogo, laboratório, zoológicos, captura de mamíferos) ou de lazer são permanentemente expostas ao vírus. 
Esquema: 3 doses de vacina de cultivo celular (0,7,28) – 1,0ml, IM profunda ou 0,1ml ITD – deltóide ou vasto lateral da coxa (não glúteo). 
Controle pós-vacinal: nível de AcN após 14º dia pós última dose.
Satisfatório: >0,5UI/ml
Insatisfatório: <0,5UI/ml >> dose de reforço e nova avaliação pós 14 dias. 
Controle sorológico anual para profissionais de risco: analisa se está satisfatório ou não. 
Vacina Anti-rábica (imunização ativa)
	HDCV – vacina anti-rábica de células diplóides humanas: segurança, inocuidade e alto poder imunogênico. Cepas do vírus cultivadas em células humanas e inativadas com beta-propiolactona. Apresentada como pó, com diluente. Conservada em geladeira (2-8ºC) até a aplicação. Dose idade-independente. Via de aplicação recomedada: IM (deltóide ou vasto lateral da coxa). Sem contra-indicação, recomendando-se interrupção de tto com corticoides e imunossupressores. Manifestações adversas como reação local, febre, mal estar, nausea e cefaléia podem ocorrer.
Soro anti-rábico (imunização passiva)
Origem eqüina (heterólogo)
Ig´s específicas purificadas, de plasma de eqüídeos hiperimunizados com vírus rábico. Injeção conservada em geladeira (2-8ºC) até a aplicação. 40UI/Kg do paciente (200UI/ml), com dose máxima de 3000UI. Infiltrar a maior quantidade possível da dose do soro na lesão. Se forem muitas, diluir em soro fisiológico para aplicar em todas. Se não aplicar toda a dose, o restante (menor possível) é aplicado IM (glútea). 
	Aplicar a dose disponível inicialmente e iniciar vacina, aplicando o restante antes da 3ª dose de vacina. O uso do soro não é necessário com o tto completo anterior, exceto imunodeprimidos. Eventos adversos (benignos):
reação local: mais comum, benigna (dor, edema e hiperemia) – tto local, não notifica
manifestação imediata: choque anafilático (rara) em até 2h – formigamento dos lábios, palidez, dispnéis, edema, exantema, hipotensão e perda de consciência – cuidado intensivo (substituir soro por Ig anti-rábica) e notificação
manifestação tardia: até 2ª semana (doença do soro e reação de Arthus) – notificar a encaminhar para serviço especializado para acompanhamento clínico
Antes da administração avaliar:
ocorrência e gravidade de possíveis quadros anteriores de hipersensibilidade
uso anterior de imunoglobulinas de origem eqüidea
existência de contatos freqüentes com animais (profissional ou lazer), pp eqüideos. 
Se alguma resposta positiva >> Paciente de risco >> considerar troca do heterólogo por soro homólogo. Se não tiver disponível >> medica o paciente antes da aplicação para prevenir choque anafilático:
Garantir acesso venoso com soro fisiológico a 0,9%
Laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados ao peso do paciente
Solução fisiológica e/ou solução de Ringer lactato
Solução aquosa de adrenalina e aminofilina
Origem humana (homólogo) – imunoglobulina humana anti-rábica
Solução concentrada e purificada de Ac a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com Ag rábico. Mais seguro, mas de produção limitada (baixa disponibilidade e alto custo). Injeção protegida da luz, em geladeira (2-8ºC) até aplicação. Dose de 20UI/kg (150UI/ml),infiltrando a maior quantidade possível nas lesões. Se for extensa ou múltiplas, diluir em soro fisiológico. Se a região anatômica não permitir aplicação total, injetar IM (glútea). 
Eventos adversos: poucos
reação local: benigno – dor, edema, eritema e raramente abscesso – tto local, sem notificação
reação sistêmica: leve estado febril. Em gama-globulinemia ou hipogamaglobulinemia pode haver reação anafilática. Raramente hipersensibilidade - notificar
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