Fármacos usados nas hiperlipidemias

Prévia do material em texto

(Fármaco II, resumo 4) 
 ( Fármacos utilizados nas hiperlipidemias 
	As duas principais complicações das hiperlipidemias são a aterosclerose (e todas as suas complicações) e a pancreatite aguda. O tratamento das hiperlipidemias pode ajudar a prevenir essas complicações e ate ajudar em uma regressão física lenta das placas. 
	O HDL exerce vários efeitos antiaterogênicos ; participa da remoção de colesterol da parede arterial e inibe a oxidação de lipoproteínas aterogênicas. Níveis baixos de HDL (hipoalfalipoproteinemia) é um fator de risco para coronariopatias, e os baixos níveis de HDL devem ser tratados ate que se atinja níveis adequados “o ideal é o HDL alto” (tabagismo esta relacionado a redução dos níveis de HDL). 
	Os distúrbios das lipoproteínas são detectados através da determinação dos lipídeos no soro depois de um jejum de 10 horas. (lipidograma)
Obs: os níveis de HDL mantêm relação inversa com os níveis de TG (ou seja, quanto maior estiver os TG, menor será o HDL).
( Tratamento não farmacológico das hiperlipidemias: 
	Incluem basicamente mudanças no estilo de vida quanto a alimentação e atividade física. A dieta deve ser restrita em calorias totais, colesterol, gorduras (gorduras saturadas, gorduras trans), isso ajudará muito na redução dos níveis de LDL e TG. Também deve haver um restrição calórica adequada e se o paciente for obeso a dieta deve buscar a redução do peso corporal ate valores ideais e assim permanecer. 
	Os pacientes com hipertrigliceridemia devem evitar o consumo de álcool. 
Obs: os ácidos graxos Ômega-3, encontrados em óleos de peixe, podem levar a uma redução dos níveis de triglicerídeos. (pode ser usado com adjuvante no tratamento das hiperlipidemias) 
	Deve-se administrar uma suplementação com vitaminas lipossolúveis. 
	Alem das mudanças alimentares é recomendado que o paciente pratique atividade física regular (adequada para a idade, etc).
( Tratamento Farmacológico das hiperlipidemias:
	O tratamento farmacológico vai levar em conta o nível da hiperlipidemia e o risco do paciente desenvolver complicações (aterosclerose e pancreatite). Pacientes considerados de baixo ou moderado risco, inicialmente devem ser tratados de modo não farmacológico, apenas com mudanças no estilo de vida (alimentação, atividade física). 	Pacientes de alto risco, com doenças familiares ou em condições especiais (ex: CTI), alem de mudanças no estilo de vida devem ser tratados com drogas.
	Esses fármacos não devem ser usados em mulheres grávidas, que vão engravidar ou durante a fase de amamentação. Os fármacos estão raramente indicados antes dos 18 anos, a melhor alternativa é mudança no estilo de vida, salvo em condições especiais de crianças de alto risco.
Inibidores da enzima HMG-CoA Redutase (“estatinas” ou “inibidores da redutase”)
 Ex: Sinvastatina (Zocor®)
	 Lovastatina (Mevacor®)
	 Atorvastatina (Citalor®)
	 Fluvastatina (Lescol®)
	 Provastatina (Pravacol®)
	 Rosuvastatina (Crestor®)
	Todas essas drogas são análogos estruturais da HMG-CoA. São os mais eficazes na diminuição dos níveis de LDL. Outros efeitos são diminuição do estresse oxidativo e da inflamação vascular com aumento da estabilidade das lesões ateroscleróticas. Tornou-se padrão iniciar o tratamento com esses fármacos imediatamente após a ocorrência de IAM, independente dos níveis de lipídeos. 
Farmacocinética: 
	Todos os inibidores da redutase sofrem elevada extração de primeira passagem no fígado, sendo a maior parte excretada na bile e 5-20% na urina. A meia vida plasmática desses fármacos costuma ser de 1-3 horas. (Atorvastatina é 14h e rosusvastatina é 19h).
Mecanismo de ação: 
(?)	Essas drogas vão atuar no fígado e vão causar inibição específica e competitiva da enzima HMG-CoA redutase, (essa enzima é essencial para a síntese de colesterol endógeno) e assim esses inibidores vão comprometer a síntese de colesterol endógeno no fígado. Como um mecanismo compensatório, o fígado vai expressar mais receptores de LDL de alta afinidade, que por sua vez vão capturar mais LDL no plasma (reduzindo o LDL plasmático). Como o fígado continua a não produzir o colesterol endógeno, ele vai “gastar” mais o colesterol obtido a partir do LDL capturado (para sais biliares, etc) 
Podem ocorrer também reduções moderadas nos níveis plasmáticos de TG e aumento do HDL. 
(resumindo: esses fármacos inibem a enzima HMG-CoA redutase e assim inibem a síntese de colesterol endógeno no fígado, como reflexo disso o fígado vai expressar mais receptores de LDL de alta afinidade e capturar mais LDL do plasma, gastando esse colesterol para as funções hepáticas. Também provoca aumento do HDL e redução de TG) 
Indicações terapêuticas
	São os mais úteis na redução dos níveis de LDL! E podem ser usados sozinhos ou em combinação com resinas, niacina ou ezetimiba. 
	Não devem ser dados a mulheres grávidas e amamentando, e crianças só em casos especiais de hipercolesterolemia familiar homozigota ou heterozigota
	A biossíntese de colesterol ocorre predominatemente à noite, por isso é indicado usar esses inibidores à noite (quando for dose única). A absorção melhora se for administrado junto com alimento 
	(rosuvastatina parece ser a mais potente para tratar hipercolesterolemia grave, e depois vem a sinvastatina)
Efeitos adversos:
	- Aumento das transaminases séricas (ate três vezes o normal), de modo intermitente e sem estar associado a outras evidencias de hepatotoxicidade. (esses fármacos devem ser usados com cautela e doses reduzidas em pacientes com doença hepática parenquimatosa) medir inicialmente todo mês e depois a cada 6 meses se estável
	- Aumento, geralmente discreto, da CK (creatina cinase) no plasma. (mas é preciso medir e acompanhar esse aumento para evitar compicações)
	- Miosite/miopatias.
	-Obs: a retirada abrupta desses inibidores pode vir a gerar um efeito rebote. 
Ezetimibe (inibidor da absorção intestinal de colesterol)
	Ex: Ezetimibe (Ezetrol®, Zetia®);
	É o primeiro fármaco de um novo grupo de fármacos que reduzem a absorção 	intestinal de colesterol; seu efeito primário é reduzir os níveis de LDL
Farmacocinética:
	Rapidamente absorvida e conjugada no intestino a um glucoronídeo ativo, atinge níveis plasmáticos máximos em 12-14 horas e meia vida plasmática de 22horas.
	80% excretado nas fezes. 
	As concentrações plasmáticas aumentam significativamente quando administrado associado à fibratos (mas diminui quando administrado junto com colestiramina). 
Mecanismo de ação
	Essa droga inibe a absorção intestinal de colesterol; sendo que inibe a absorção do colesterol da dieta e do colesterol presente/excretado junto com a bile. Pode reduzir LDL por volta de 20%.
(sinergismo com inibidores da redutase, melhorando o tratamento da hipercolesterolemia)
Indicações terapêuticas: 
	É indicado para pacientes com hipercolesterolemia, sendo que o fármaco isoladamente pode produzir redução de ate 20% do LDL e elevações mínimas do HDL. Se usado combinado aos inibidores da HMG-CoA redutase (sinergismo) pode-se obter reduções maiores do LDL.
Reações adversas
	Estudos preliminares revelam uma baixa incidência de comprometimento reversível da função hepática, mas mesmo assim deve-se avaliar a função hepática antes, em seguida e 2-4 meses após iniciar o fármaco. 
	Outros sintomas são: cefaléia, diarréia, dor abdominal, constipação, náuseas, aumento transaminases. (mas todos esses sintomas são muito pouco presentes). 
	
Resinas de Ligação de Ácidos Biliares 
	Ex: Colestipol (não tem no brasil)
		Colestiramina (questran light®)
		Colesevelam ()
	São apenas úteis nos casos de elevações isoladas de LDL, sendo assim não são medicamentos de primeira linha para tratar hipercolesterolemia. (em pacientes que também tem hipertrigliceridemia os níveis de VLDL podem aumentar ainda mais).
Farmacocinética: 
	São grandes resinas trocadoras de cátions, quesão insolúveis em água. Ligam-se aos ácidos biliares na luz intestinal e impedem a sua reabsorção, conseqüentemente impede a reabsorção do colesterol presente na bile. (A resina em si não é absorvida)
Mecanismo de Ação:
	Os ácidos biliares são em grande parte reabsorvidos no intestino, mas quando se administra as resinas de ligação de ácidos biliares a eliminação dos ácidos biliares nas fezes pode aumentar em ate 10 vezes. Sendo assim, o fígado precisa produzir quantidades maiores de ácidos biliares e vai consumir mais colesterol, LDL do plasma, para essa produção. Reduzindo a hipercolesterolemia. (se a pessoa não tiver receptores de LDL funcionais essa medicação não será efetiva)
Indicações terapêuticas: 
	Indicados para pacientes com elevação do LDL isolada, produzindo uma redução de ate 20% do colesterol das LDL. As resinas podem ser usadas combinadas a outros fármacos para se obter maior efeito hipocolesterolêmico. (ver adiante)
Efeitos adversos: 
	As queixas mais comuns são a constipação e a distensão abdominal, (desconforto abdominal) e normalmente isso é aliviado aumentando a quantidade e fibras na dieta. Raramente foi observado má absorção de vitamina K, de ácido fólico e ressecamento/descamação da pele. 
	A resina pode comprometer a absorçã ode diversas drogas (ex: digitálicos, tiazídicos, tetraciclina, etc), por isso outras medicações só devem ser tomadas 1 hora antes ou pelo menos 4 horas depois de tomar a resina 
	
Niacina (ou ácido nicotínico)
	Ex: Niacina (vitamina B3) (Acinic®, Metri®)
	A niacina reduz os níveis de VLDL, LDL e Lp(a) na maioria dos pacientes e aumenta significativamente os níveis de HDL. (é a droga que mais aumenta o HDL)
Farmacocinética: 
	A vitamina b3 é convertida no organismo em amida e vai ser incorporada o NAD. A excreção é basicamente na urina.
Mecanismo de Ação:
	A niacina inibe a secreção de VLDL, o que por sua vez diminui a produção de LDL. A depuração aumentada de VLDL contribui para a redução dos TG. Com a redução de TG também teremos aumento significativo do HDL (trata-se claramente do agente mais eficaz para aumentar HDL). 
 ( a ação da niacina leva a ↓ VLDL, LDL e TG e ↑ HDL)
Indicações terapêuticas: 
(?)	Pacientes com elevação de LDL e TG, e/ou com HDL baixo.
Efeitos adversos:
	Vasodilatação e sensação de calor quando se inicia a dose ou quando aumenta. O rubor que aparece é um achado muito frequente e deve ser alertado ao paciente esa possibilidade; 
	Pode ocorrer prurido, erupções cutâneas e ressecamento da pele;
	Náuseas e desconforto abdominal;
	Pode ocorrer elevações reversíveis de ate 2x o nível das transaminases, em geral não indica hepatotoxicidade, mas é bom avaliar regularmente a função hepática. (doses altas podem ser hepatotóxicas) 
	A tolerância a carboidratos pode ser afetada, mas é reversível; (porem é melhor não usar a droga em pacientes com diabetes latente);
	Pode ocorrer hiperuricemia e favorecer o desenvolvimento de gota.
	Turvação da visão à distância;
	Pode estar relacionada com arritmias (geralmente atriais);
	Pode potencializar a ação de fármacos antihipertensivos;
	Pode ressecar mucosas.
Derivados do Ácido Fíbrico (Fibratos)
	Ex: Genfibrozila (Lopid®, lozil®)
		Fenofibrato (Lipidil® lipanon®)
		
	Droga que mais reduz TG (uso terapêutico na hipertrigliceridemia grave, >500)! E com isso também vai promover o aumento do HDL.(uns 10% de aumento) 
Farmacocinética: 
	A genfibrozila é absorvida quantitativamente pelo intestino, liga-se fortemente as proteínas plasmáticas; tem meia vida plasmática de 1-5 horas; e 70% da eliminação é pela urina, a maioria na forma inalterada. O fenofibrato tem meia vida plasmática de 20 horas, 60% eliminado na urina e 25% nas fezes.
(os fibratos tem metabolismo hepático e excreção renal, por isso seu uso deve ser controlado na insuficiência hepática e renal)
Mecanismo de Ação:
	
Indicações Terapêuticas: 
	Nas hipertrigliceridemias em que predominam as VLDL, e pode ser benéfico nas hipertrigliceridemias que surgem devido ao tratamento com inibidores de proteases virais. 
	Usado nas hipertrigliceridemias graves >500; para evitar pancreatite aguda, etc.
Efeitos adversos: 
	Efeitos adversos raros consistem em erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais (náuseas, diarréia), miopatia, arritmias, hipocalemia e níveis plasmáticos elevados de transaminases e fosfatase alcalina. 
	Potencializam a ação da varfarina;
	Risco de miopia aumentada quando os fibratos são administrados juntos som as estatinas, 
	Devem serevitados em pacientes com disfunção hepática ou renal (grande parte da excreção é renal)
	Risco aumentado para o desenvolvimento de cálculos biliares de colesterol (usar com cautela em pacientes com doenças do trato biliar)
6. Omega-3
“os ácidos graxos Ômega-3, encontrados em óleos de peixe, podem levar a uma redução dos níveis de triglicerídeos. (pode ser usado com adjuvante no tratamento das hiperlipidemias)”
	Derivados de óleo de peixe.
	Reduzem síntese hepática de TG.
	Reduzem TG e elevam HDL. (Podem elevar LDL.)
	Doses usuais 4-10g/dia.
Uso terapêutico: Estão indicados nas hipertrigliceridemias, auxiliando na redução dos níveis de triglicerídeos e geram um efeito de elevar o HDL, em geral eles atuam como adjuvantes no tratamento, estando combinados a outras drogas, como os fibratos, também são úteis em pacientes intolerantes a outras medicações. 
	(Adjuvantes a fibratos./Pacientes intolerantes a outras medicações.)
Falta MA fibratos as combinações possíveis.