SEMIOLOGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA - AMF

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Aline Masiero Fernandes - 20072130524
SEMIOLOGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA	 									
As cardiopatias congênitas constituem as malformações mais freqüentes. 90% delas não está relacionado ao uso de teratógenos durante a gravidez e 30% tem manifestações extracardíacas. Quase 50% dos diagnósticos de cardiopatias congênitas são feitos na 1ª semana de vida. Os outros 50% aproximadamente são diagnosticados até o fim do 1º mês. As cardiopatias podem ser cianóticas ou acianóticas (cianogênicas ou acianogênicas).
Acianóticas: 
	- Comunicação interventricular (CIV) 32%;
	- Persistência do canal arterial 12%;
	- Estenose pulmonar 8%;
	- Comunicação interatrial (CIA) 6%;
	- Coarctação da aorta 6%;
	- Estenose aórtica 5%.
Cianóticas:
	- Tetralogia de Fallot 6%;
	- Transposição das grandes artérias 5%.
Quando suspeitar?
- Sopro cardíaco;
- Frêmitos;
- Cianose;
- Taquipnéia;
- Arritmias.
Devemos observar a criança desde o início da consulta e aproveitar as oportunidades para examiná-la, isto é, se a criança for pequena, não seguiremos a ordem natural que seria Anamnese- Inspeção- Palpação- Percussão- Ausculta. Se a criança for maior, podemos seguir a ordem natural da consulta.
Anamnese 
Devemos sempre ouvir o acompanhante da criança e, sempre que possível, a criança também.
Identificação: Estar atento à idade, à cor, ao sexo da criança e à sua procedência (naturalidade, onde mora). Algumas doenças são mais típicas de determinadas faixas etárias, etnias, de um dos sexos e de alguns estados. Doença de Chagas, por exemplo, é mais comum em MG que no RJ.
Queixa principal: Podem ser várias as queixas, como dor torácica, dispnéia, taquipnéia, palpitação (ocorre com freqüência em prolapso da válvula mitral), taquicardia, tosse, sibilância (chiados), cianose, cansaço ao mamar, cefaléia, síncope, sudorese, cansaço, intolerância aos exercícios físicos, etc.
*Cianose: A acrocianose (cianose de extremidades) é comum em recém-nascidos e escolares e está relacionada ao frio. Cianose é um sinal presente em patologias graves de obstrução da saída do VD (estenose pulmonar, estenose tricúspide, transposição de grandes vasos).
HDA: A criança pode ser incapaz de relatar o que sente exatamente, então devemos inserir o acompanhante neste momento e não podemos nos esquecer de perguntar tudo relativo à suspeita clínica.
*Crises de cianose: questionar sobre fatores desencadeantes (espontânea ou desencadeada por esforço), duração e freqüência.
*Queixas Respiratórias: Devem sempre ser avaliadas do ponto de vista cardiológico; Dispnéia (dificuldade respiratória), sibilância (chiado no peito) e tosse são sintomas de IC, embora sejam mais comuns em doenças respiratórias; Infecções respiratórias de repetição podem ser devidas a patologias como comunicações interventriculares (aumentam o fluxo sanguíneo pulmonar); Dor torácica é uma queixa que deve ser bem esclarecida (como é?, irradiação?, duração?).
Antecedentes pessoais: Infecções respiratórias de repetição podem ser devidas a patologias como comunicações interventriculares, que aumentam o fluxo sangüíneo pulmonar. A avaliação do ganho pôndero-estatural é importante, pois doenças cardiológicas, principalmente quando descompensadas, dificultam o desenvolvimento. Sopros podem aparecer no decorrer do desenvolvimento, como nas comunicações interventriculares e também em doenças adquiridas (valvulopatia reumática). A intolerância ao exercício físico pode sugerir grandes shunts esquerda-direita, defeitos valvulares e arritmias. Perguntas importantes: 
- Acompanha os colegas na brincadeira?
- Quantos lances de escada sobe?
- Há aumento da intolerância nos dias frios e úmidos (diagnóstico diferencial com asma)?
 - Como se comporta na educação física?
História da gestação, parto e nascimento: Perguntar sobre agentes teratogênicos durante a gestação como medicamentos (quimioterápicos, antiinflamatórios, etc.), uso de drogas lícitas e ilícitas (álcool, fumo e cocaína) e infecções virais (CMV, rubéola). Perguntar sobre doenças maternas como o Lúpus (pode causar bloqueio AV total) e Diabetes (pode causar alterações anatômicas e cardiopatias). Perguntar sobre o parto e período pós-natal também.
História Alimentar: Pesquisar cansaço ao mamar (paradas freqüentes, engasgos, dificuldade para respirar, cianose) porque isso pode indicar uma Insuficiência Cardíaca. Acompanhar o ganho pondero-estatural.
História Imunológica: Independente de qualquer suspeita diagnóstica, sempre perguntar sobre o calendário vacinal da criança.
História Familiar: Atentar para cardiopatias congênitas (Síndrome de Marfan, Hipertensão, coronariopatias), Lúpus e Diabetes maternos e outras doenças de origem familiar que possam cursar com acometimentos cardíacos.
História do desenvolvimento neuropsicomotor: Avaliar as principais etapas evolutivas e o desempenho escolar.
Exame Físico
Como eu já disse, você deve aproveitar as oportunidades com a criança, e não seguir rigorosamente a ordem do exame. É sempre bom ter algum objeto que acalme a criança ou desvie a atenção dela para facilitar. Mostre serenidade e tente conquistar a confiança da criança. Havendo dor, o local deve ficar por último. Quando possível, o exame é feito geralmente da seguinte maneira: Colo -> Em pé -> Sentada -> Deitada. Isso traz maior conforto à criança e menos medo do médico e do exame.
Ectoscopia: Hipotonia e déficit de crescimento podem indicar ICC; Edema pode indicar congestão venosa sistêmica; Palidez cutaneomucosa pode sugerir endocardite, mas Palidez cutânea sem correspondente em mucosas sugere insuficiência cardíaca. Palidez e sudorese em repouso podem ser devido a um baixo débito cardíaco. É importante lembrar que a cianose pode estar mascarada pela anemia.
- Fácies: Síndrome de Down → Defeitos no coxim endocárdico e/ou no septo ventricular.
	Síndrome de Marfan → Insuficiência aórtica, aneurisma aórtico e prolapso da válvula mitral.
	Síndrome de Turner → Coarctação da aorta.
	Trissomia do 18 → Defeito do septo ventricular, ducto arterioso patente e estenose pulmonar.
 
Síndrome de Marfan					Coarctação de Aorta
- Cianose: Mais comum em extremidades e lábios. Podem ser espontâneas ou desencadeadas por esforços (mamar, brincar, correr). Presente em patologias graves de obstrução (estenose pulmonar, estenose tricúspide, transposição de grandes vasos).
Sinais Vitais: 
- A PA deve ser aferida com um manguito de tamanho adequado. Existem 3 diferentes tamanhos de manguitos pediátricos. O manguito deve envolver toda a circunferência do braço e cobrir 2/3 do comprimento do braço. O estetoscópio deve estar cerca de 2cm acima do local de palpação do pulso braquial, na face medial da fossa cubital e abaixo do manguito. RN e lactentes devem ficar em decúbito dorsal, com o braço direito aberto (ângulo < 90º), na altura do coração e apoiado em cima da cama. Pré-escolares e escolares podem ficar em decúbito dorsal ou sentados, desde que se mantenha a posição correta do braço em relação ao coração, assim como mantê-lo apoiado. A criança deve estar calma ou dormindo. Não pode estar chorando, agitada, mamando, mastigando ou chupando dedo. Deve-se realizar duas medidas da PA em cada consulta, dando um intervalo de 3 a 5 minutos entre cada uma das aferições. Devemos ter também manguito para aferir a PA na coxa, se necessário. Localizar os valores das pressões numa curva pressão X idade que varia para os 2 sexos (percentil). PA normal: valores sistólicos e diastólicos em um percentil < 90 para a idade e o sexo. Hipertensão na criança pode indicar coarctação da aorta, arterites ou persistência do canal arterial.
	
	Pressão Sistólica
	Pressão Diastólica
	Até 3 anos
	80 ± 15 
	50 ± 10 
	4 – 5 anos
	85 ± 15 
	55 ± 10 
	6 – 8 anos
	90 ± 15 
	60 ± 10 
	9 – 11 anos
	100 ± 15 
	60 ± 10 
	12 – 14 anos
	110 ± 15 
	65 ± 10 
 FR: Movimentos respiratórios por 1 minuto. A criança deve estarcalma, afebril e não chorando ou se alimentando. Fazer antes de mexer na criança. Não há necessidade de despi-la. Mais fidedigna quando a criança está dormindo. Taxas respiratórias > 60 rpm são anormais em qualquer idade. Taquipnéia associada com taquicardia, dispnéia e retração da musculatura intercostal: disfunção respiratória, podendo ser vista em crianças que apresentam falência do coração esquerdo. 
< 2 meses: até 60 (30-50)
2-12 meses: < 50 (20-35)
1-5 anos: < 40
>6 anos: em torno de 20
Diminuição da freqüência= Bradipnéia
Aumento da freqüência= Taquipnéia
- FC: Polpas dos dedos indicador e médio, variando a força de compressão até obter o impulso máximo. Deve-se avaliar Frequência, Ritmo, Intensidade, Simetria e Amplitude. Deve-se comparar os pulsos dos braços direito e esquerdo, das pernas e de um braço e uma perna. Fazer análise das pulsações carotídeas, radial, femoral e pediosa. Em caso de dúvida, recorrer ao pulsos braquial e tibial. Em RN o pulso femural pode estar diminuído ou ausente. Bom pulso pedioso: descartar coarctação de aorta, especialmente se a PA for normal. Pulso braquial direito mais forte que o esquerdo: coarctação de aorta proximal, originada perto da artéria subclávia esquerda, ou estenose aórtica supravalvular. Pulsos fracos: choque circulatório ou falência da bomba cardíaca e, também, lesões arteriais resultantes de procedimentos (cateterização cardíaca). 
	Recém-nascido
	130 ± 60
	Primeiro ano
	120 ± 40 
	Segundo ano
	110 ± 30 
	3 – 5 anos
	100 ± 20 
	6 – 11 anos
	90 ± 20 
Causas de taquicardia sinusal : Exercício físico, Situações emocionais tensas, Infecções, Anemia profunda, Miocardite, Hipertireodismo.
Causas de bradicardia sinusal: Desnutrição grave, Convalescença, Hipertensão intracraniana, Icterícia, Hipotireodismo, Febre tifóide, Bloqueio completo do coração.
Amplitude de pulso: Pulso de grande amplitude e saltitante pode sugerir Insuficiência aórtica, persistência do canal arterial; Pulso de pequena amplitude, filiforme, pode sugerir ICC, Estenose aórtica pronunciada.
Ritmo: Arritmia sinusal, Pulso paradoxal, Extra-sístoles supraventriculares, Arritmia completa (fibrilação atrial), etc.
- Temperatura: Febre persistente pode ser um sinal de endocardite infecciosa, abscesso cerebral (complicação da Tetralogia de Fallot) ou embolia pulmonar.
Inspeção: 
- Pressão Venosa Jugular ou Turgência Jugular: Deve-se colocar o paciente em posição confortável, com a cabeça relaxada e voltada para o lado esquerdo. O uso de iluminação tangencial ao pescoço pode sensibilizar a percepção do pulso venoso. A cama do paciente deve ser colocada numa inclinação que permita perceber a pulsação venosa. Em pessoas sem alterações patológicas, geralmente, isso implica em um ângulo de 45o , pois ângulos menores elevam o pulso para o interior do crânio e ângulos maiores trazem o pulso para o interior do tórax, tornando-o não perceptível em ambas as situações.
- Abaulamento precordial: A principal causa de abaulamento do precórdio é a hipertrofia do ventrículo direito, que é a câmara que ocupa a maior parte da face anterior do coração, mas pode também ser sugestivo de aneurisma de aorta, derrame pericárdico, pectus carinatum, cardiopatias congênitas ou lesões valvares reumáticas.
- Depressão precordial: Pericardite exsudativa crônica. Sinal de Broadbent → retração das costelas inferiores esquerdas. Pericárdio aderido ao diafragma, que se eleva durante a sístole, impelindo para dentro as costelas inferiores do lado esquerdo.
- Ictus cordis: Localização e altura do coração.
 Período neonatal: 3º ou 4º EIE, para fora da linha hemiclavicular.
 Entre 1 e 2 anos: 4º EIE, ainda um pouco para fora da linha hemiclavicular.
 Fim da segunda infância (após 10 anos): 5º EIE, para dentro da linha hemiclavicular.
- Pulsações múltiplas: 
 Cardiopatias reumáticas ou congênitas
 Fossa supra-esternal: coarctação da aorta, insuficiência aórtica ou persistência do canal arterial.
 Primeiros EIEs (???), junto à borda do esterno: atividade anormal do VD e da artéria pulmonar; sugerem patologias como comunicação interatrial, persistência do canal arterial e dilatação da artéria pulmonar.
 Sob o esterno: aumento de VD. 
Palpação: Devemos palpar todo o precórdio e não somente pontos específicos.
- Ictus cordis: Se o Ictus não for visualizado na inspeção, procurá-lo com as superfícies palmares dos dedos. Se a criança for um escolar, pedir que ele expire profundamente e pare de respirar por alguns segundos (facilita o choque de ponta). Com 1 polpa digital, verificar a localização, a extensão (aproximadamente 1cm em crianças maiores), a amplitude, a força, a duração e a mobilidade. 
Precórdio hiperativo: ↑ volume sangüíneo → grandes shunts esquerda-direita (ducto arterioso patente, defeitos de septo ventricular), ou doenças cardíacas valvulares com grave regurgitação (aórtica e mitral).
Imobilidade → Coração aderido a outras estruturas (aderências pericárdicas) ou aumentado de tamanho (cardiomegalia, hipertrofia cardíaca). Deslocamento lateral indica aumento de VE. Deslocamento para a direita: Dextrocardia, pneumotórax hipertensivo ou lesões expansivas torácicas à esquerda. Hipertrofia do VE: Impulso cardíaco máximo - ponta. Hipertrofia do VD : Impulso cardíaco máximo – Ao nível do apêndice Xifóide . Hipertrofia Total : Pulsos fortes, visíveis e palpáveis – em ambos os níveis .
- Frêmito: Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração e nos vasos. Melhor sentido com a palma da mão e as pontas dos dedos. Acima da borda esternal esquerda: válvula pulmonar ou artéria pulmonar → estenose pulmonar, estenose da artéria pulmonar ou ducto arterioso patente (raro). Acima da borda esternal direita: artéria aorta → estenose aórtica. Na borda esternal esquerda, mais abaixo: defeitos de septo ventricular. Na fúrcula esternal: estenose aórtica, estenose pulmonar, ducto arterioso patente ou coarctação da aorta.
- Batimento da artéria pulmonar: 2º ou 3º EIE. Indica dilatação do tronco da artéria pulmonar, comumente observado na comunicação interatrial. 
- Choques valvulares
- Pulsos arteriais periféricos (já falei em sinais vitais)
Ausculta: É o principal método para o exame físico cardiológico. A ausculta deve ser feita em todo o precórdio e regiões circunvizinhas, com o diafragma do estetoscópio comprimindo o tórax. O diafragma é usado para sons agudos (1ª e 2ª bulhas); a campânula é para sons graves (3ª e 4ª bulhas).
Focos de ausculta:
- Foco Mitral: 
Recém-nascidos, lactentes e pré-escolares: 4° EIE na linha hemiclavicular, correspondendo ao ictus cordis. 
 Escolares e adolescentes: 5° EIE na linha hemiclavicular. Pedir que o paciente expire profundamente e pare de respirar por alguns segundos (facilita o choque de ponta).
- 	Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda; 4° ou 5° EIE junto à borda esternal. 
 Foco aórtico acessório: 3° e 4° EIE, junto à borda esternal. 
 Foco pulmonar: 2° EIE, junto ao esterno. 
 Foco aórtico: 2° EID, junto à borda esternal. 
Outras áreas que devem ser auscultadas: 
Borda esternal esquerda.
 Borda esternal direita.
 Mesocárdio ou endoápex (área entre os focos tricúspide, mitral e aórtico acessório). 
 Regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda. 
 Regiões laterais do pescoço. 
 Regiões interescapulovertebrais. 
Bulhas Cardíacas:
- B1 à Fechamento das válvulas átrio-ventriculares (AV) “TUM”
- B2 àFechamento das válvulas semilunares “TÁ”
- B3 à Enchimento rápido do ventrículo “TRUM” (Redução da complacência ventricular)- Mais audível em crianças e adultos jovens; Período de enchimento ventricular rápido; Acentua-se no fim da inspiração, sob o influxo de exercício e na posição deitada. 
- B4à Choque do sangue atrial com sangue ventricular residual - Muito rara em crianças normais; Pré-sistólica.
Intensidade das bulhas:
Hiperfonese- atividade física anormal, excitação psíquica, hipertireoidismo, febre, hipertrofia do miocárdio, anemia profunda, magreza intensa e algumas deformações torácicas.
Hipofonese – obesidade, enfisema pulmonar, derrame volumoso do pericárdio, estados de choque, miocardite e insuficiência cardíaca.
Nos primeiros anos, a 2ª bulha é mais forte no foco pulmonar que no aórtico.
 Desdobramento fisiológico de B2:
 Falta de sincronismo entre o fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar)
 A válvula aórtica fecha-se primeiro.
 Audível no foco pulmonar.
 Ouve-se melhor na inspiração ou é restrito a ela. 
Desdobramento patológico de B2: “TLA”
	Patologia 
	Efeito no desdobramento de B2 
	Comunicação interatrial 
	 desdobramento fixo
	Hipertensão pulmonar 
	com desdobramento, porém com B2 forte 
	Comunicação interventricular 
	Sem desdobramento, porém com B2 forte 
	Estenose pulmonar intensa 
	com desdobramento, porém com B2 fraca 
	Estenose aórtica grave 
	Desdobramento paradoxal 
	Persistência do canal arterial 
	Desdobramento paradoxal 
Ritmo Cardíaco: 
Como é o ritmo cardíaco?
 Regular? Irregular?
 Em quantos tempos? 2 tempos? 3 tempos? Ritmo de Galope (B3 e B4)?
 Arritmias:
 Arritmia sinusal → fisiológica na criança e no adolescente.
 Causas extracardíacas → febre e hérnia hiatal. 
OBS.: Atrito Pericárdico: Deriva da fricção entre os dois folhetos do pericárdio na ausência de lubrificação entre os mesmos. Ruído áspero semelhante ao ranger de couro novo. Pode ser observado independente das bulhas, nas fases de sístole e diástole.
Sopros:
Primeiramente devemos avaliar:
Intensidade
	Nível 1
	Muito fraco
	Nível 2
	Leve
	Nível 3
	Relativamente intenso sem frêmito
	Nível 4
	Intenso com frêmito
	Nível 5
	Muito intenso
	Nível 6
	Audível sem contato
Tempo de duração no ciclo – sistólicos, diastólicos ou contínuos
- 	Sistólicos: Ocorre entre B1 e B2. 
 Tipo ejetivo, mesossistólico → causado pelo fluxo sangüíneo que passa através de uma válvula semilunar estenótica ou deformada; ou pelo aumento do fluxo sangüíneo por uma válvula semilunar normal.
	Tipo regurgitante, holossistólico → causado pela passagem de sangue de uma câmara de alta pressão durante a sístole para outra câmara, em casos de válvulas A-V insuficientes.
Diastólicos: Ocorre entre B2 e B1. 
Protodiastólico → devido à insuficiência aórtica e pulmonar. 
 Mesodiastólico → devido à turbulência nas válvulas tricúspide e/ou mitral secundária a estenoses anatômicas ou relativas destas válvulas.
 Telediastólicos (pré-sistólicos) → encontrados nas estenoses das válvulas tricúspide e mitral. 
Qualidade ou Timbre– ásperos, suaves, em maquinaria, musicais
Localização- área em que se mostram mais intensos
Irradiação
Sopros Inocentes: 
Ausência de anormalidades anatômicas e funcionais;
50 a 70% das crianças em idade escolar possuem;
Sistólicos ou contínuos; curta duração e baixa intensidade (+/4+);
Localizam-se em uma área pequena e bem definida;
Não se associam a frêmito, a ruídos acessórios ou a alterações nas bulhas. 
São sopros Inocentes:
- Sopro de Still (Sopro vibratório clássico): é o sopro inocente mais comum, mais encontrado entre os 3 e 6 anos, a tonalidade é musical e vibratória (mais ainda quando o paciente encontra-se deitado), é mais auscultado na borda esquerda do esterno, é sistólico, curto, de pequena intensidade. Esse sopro aumenta em estados febris, anêmicos, pós-exercícios físicos ou excitação. Pode desaparecer quando o paciente executa a manobra de Valsalva.Diagnóstico diferencial com Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e com Comunicação interventricular.
- Sopro de fluxo pulmonar: Em especial nos RN de baixo peso. Desaparecem aos 3 ou 6 meses de idade. Persistindo, deve-se suspeitar de uma estenose de artéria pulmonar. Eletrocardiograma e raio-X normais. 
Sopros Patológicos: Associação com sintomatologia sugestiva de cardiopatia; Maior intensidade, timbre rude, irradiação bem nítida; Associação com sons cardíacos anormais (clicks e estalidos) e/ou com frêmitos.