Buscar

Afasias e Demências-1

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 21 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 21 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 21 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Distúrbios de linguagem nas afasias 
Quanto aos aspectos específicos da linguagem, 
podemos observar nos quadros afásicos alterações do 
tipo: 
• perda total da linguagem: logo após um AVE, é 
bastante comum observarmos que o paciente não 
apresenta sinais de linguagem verbal e, às vezes, 
baixo nível de comunicação com o ambiente; essa 
perda pode ser recuperada espontaneamente ou, 
então, evoluir para uma afasia; 
• redução da fala intencional com manutenção da 
fala automática: o paciente tem dificuldade em 
iniciar uma palavra, uma frase ou até mesmo um 
diálogo, mas no processo de sua comunicação ocor-
rem espontaneamente expressões consideradas 
automáticas como "tudo bem", "ai meu Deus", 
"minha Nossa Senhora", "até logo" e outras; 
• ecolalia; 
• dificuldade de iniciar a fonação com dificuldade 
(ou não) paralela de iniciar um diálogo (nessas 
condições é frequente o uso de ataque vocal brusco 
como estratégia compensatória); 
• jargonofasia: o paciente pode apresentar uma fala 
fluente, porém incompreensível para o ouvinte; 
• disprosódia: ocorre quando há alterações no 
padrão prosódico da língua; muitas vezes tais 
alterações comprometem o significado da 
mensagem; 
• presença de substituições fonêmicas e outros 
processos de alteração fonológica e articulatória; 
• anomia: dificuldade em recuperar um nome do 
léxico disponível; muitos pacientes explicam que 
sabem o que querem falar, mas não lembram da 
"palavra"; 
• parafasia: é um recurso de linguagem, uma 
estratégia usada pêlos falantes naturalmente, mas 
no caso dos pacientes afásicos, ela pode se 
constituir em um recurso de comunicação 
privilegiado e substituir a nomeação do objeto ou 
da ação. As parafasias podem ser do tipo: 
"=> sintagmática (processo de contiguidade): prato 
<=> para comer 
^> paradigmática (processo de similaridade): 
prato => copo, talher, toalha 
• uso de estereotipias, ou seja, uso de uma fala 
estereotipada sem conteúdo comunicativo 
adequado ao contexto; é importante observar com 
cuidado se essa fala não está associada a um tópico de 
um diálogo anterior; 
• linguagem perseverativa: essa forma de expressar a 
linguagem é caracterizada pela fala (ou escrita) na 
qual fica evidenciada a repetição de um segmento 
anterior por várias vezes; esse segmento pode ser um 
fonema ou um grafema, uma sílaba, palavra ou frase. 
Por exemplo, durante um teste de nomeação, na 
presença da figura de um bolo e de uma vela, 
observou-se a repetição dos segmentos llobol e do 
fonema /e/: 
=> bolo® [lobos], [lobo], [loboÉyu], [bolÉvu], 
[lobonu] "=> vela® [vÉIa], [lavaÉla] 
• redução sintática: o paciente utiliza formas reduzidas 
sintaticamente podendo ou não ocorrer violação de 
regra gramatical que comprometa a 
compreensibilidade; 
• dificuldade de compreender significado, interpretar 
e perceber reversibilidade e ambiguidades; nesses 
casos há melhor compreensão de palavras isoladas do 
que de frases; 
• distúrbios pragmáticos e discursivos mais 
evidenciados em situações dialógicas e em certas 
tarefas que envolvam narração. 
Convém relembrar que são fatores agravantes da 
produção e compreensão da linguagem: estado 
emocional, fadiga, dificuldades de memória, qualidade e 
quantidade da medicação, qualidade dos desvios de aten-
ção, presença ou não de estados de agitação e de 
depressão e estado de saúde geral. 
 
Avaliação 
Após a anamnese (anexo 1) e/ou uma entrevista detalhada, 
o fonoaudiólogo deve iniciar os procedimentos para a 
avaliação, objetivando o diagnóstico diferencial e o 
delineamento do planejamento terapêutico. 
A avaliação do paciente afásico deve procurar quais os 
aspectos preservados e os não preservados da linguagem 
e fala e, para tal, são usados testes e protocolos de 
avaliação como o teste de afasia de Schuell, teste de 
Boston para afasia, teste de afasia Rio de Janeiro, o 
protocolo de avaliação motora oral, o protocolo de 
comunicação funcional de M.T. Sarno e o protocolo de 
avaliação motora da fala (anexo 2) entre outros. A 
escolha do instrumento e das provas de avaliação pode 
variar segundo o caso e preferência do fonoaudiólogo, 
porém de forma mais geral toda bateria sempre utiliza 
teste de repetição, nomeação, leitura, relato de estória ou 
texto descritivo de figura e análise do corpus de 
conversa espontânea. Conforme as respostas às tarefas, 
outras provas mais específicas podem e devem ser apli-
cadas (p. ex., provas fonológicas, teste de 
processamento auditivo central, provas relacionadas à 
sintaxe como complementação de sentenças, parágrafo 
e texto, provas de memória verbal e outras). 
As observações profissionais e os dados sobre a 
comunicação coletados junto à família são importantes 
para que o terapeuta tenha uma visão global do paciente, 
adequando os procedimentos fonoaudiológicos ao caso 
clínico. Os temas de interesse da vida do paciente, sua 
rotina, seus hábitos, suas preferências de lazer, as 
informações sobre o tipo de trabalho e sobre a qualidade 
de comunicação (com amigos, familiares, vizinhos e 
outros) são fontes de conhecimento importantíssimas 
para o terapeuta e para a terapia. À medida que os 
interesses, áreas de motivação e estratégias (co-
municativas e linguísticas) ficam evidenciados de forma 
clara, o delineamento e as estratégias terapêuticas 
podem ser direcionados de modo a englobar esses 
aspectos do universo do paciente. 
Sempre que possível é recomendável que o 
fonoaudiólogo procure anexar uma avaliação de 
motricidade oral, avaliação de voz e avaliação 
audiológica. Diante de um caso que é acompanhado por 
outros profissionais da saúde, é necessário também 
analisar os relatórios desses profissionais para 
complementação de dados. 
O quadro 4 relaciona sugestões para estudo, 
solicitando que o complete com informações gerais 
sobre os principais tipos de afasia. 
Aspectos Especiais nas Afasias 
Afasia em pacientes bilíngues 
Merecem atenção especial os casos de afasia que ocorrem 
em pessoas que falam mais de uma língua. Segundo a 
regra de Ribot, as memórias mais antigas são menos 
afetadas do que as memórias adquiridas mais recente-
mente, por isso a língua-mãe apresenta recuperação mais 
rápida do que as outras línguas aprendidas depois. 
Entretanto, essa regra mostra-se inválida na observação 
clínica, na qual a recuperação nem sempre se faz com a 
primeira língua aprendida (Ramamurthi e Chari, 1993). 
A lei de Pitres considera que a recuperação mais rápida 
ocorrerá com a língua mais bem conhecida e mais 
praticada por ocasião da instalação da lesão. Mas, mais 
uma vez, em muitas circunstâncias, essa afirmação não 
representa a realidade do dia-a-dia no lidar com afásicos 
(Ramamurthi e Chari, 1993). 
Os pacientes que falam fluentemente mais de uma 
língua recuperam uma delas mais rápido e melhor, não 
sendo obrigatório ser a primeira língua aprendida ou a 
mais utilizada (Berthier et ai., 1990). 
Na realidade, o que se observa, é que a recuperação de 
uma língua (não importando se é a primeira ou a mais 
usada) é acompanhada da melhoria também das outras 
línguas conhecidas, no mesmo grau de velocidade e 
intensidade (Silverberg e Gordon, 1979). 
Outro conceito que parece representar a realidade é a de 
que o aprendizado de uma segunda língua utiliza recursos 
existentes no hemisfério não dominante, uma vez que 
lesões do hemisfério direito em destros determinam 
distúrbios de linguagem em cerca de l % e, entre os 
bilíngues ou poliglotas, essa taxa é dez vezes maior (cerca 
de 10%). Portanto, um paciente bilíngue não deve ser 
considerado como duas pessoas monolíngües (Grosjean, 
1989). 
Afasia em canhotos 
O conceito de dominância hemisférica foi introduzido 
para justificar casos de pacientes que se tornaram afásicos 
após lesão do hemisfériodireito (Benson e Geschwind, 
1988). Julgava-se que esses casos seriam constituídos, 
única e exclusivamente, de pacientes canhotos. 
Entretanto, l % dos pacientes destros desenvolve quadro 
de afasia após lesão do hemisfério direito, sendo tais 
pacientes denominados portadores de afasia cruzada 
(Alexander e Annett, 1996). Já entre os pacientes 
canhotos, a dominância hemisférica (e, portanto, com 
possibilidade de desenvolver afasia após lesão) é variável: 
parte deles tem a dominância no hemisfério esquerdo, ou-
tros no direito e outros, com o centro da linguagem 
ocorrendo em ambos os hemisférios! (Mecacci, 1987). 
Essa bilateralidade da função da linguagem entre os 
canhotos é perceptível pela maior frequência de afasia 
independente do hemisfério lesado e pela melhor taxa de 
recuperação. Assim, é correto se afirmar que existe grande 
participação do hemisfério cerebral direito no 
processamento da linguagem nos canhotos, assim como de 
outras funções cognitivas como o processamento 
visuoespacial (Tzourio et ai., 1984). 
Barod et ai. (1985) encontraram em 323 pacientes 
afásicos, 43 (13%) canhotos, porcentagem muito superior 
à observada na população geral que é de 2%. Isso 
comprova que o canhoto, ao ter lesão cerebral, indepen-
dentemente do lado, tem maior possibilidade de 
desenvolver afasia. Nessa mesma pesquisa, encontraram 
lesão do hemisfério cerebral direito em l % dos pacientes 
destros (afasia cruzada) e em 24% dos canhotos, compro-
vando que parte dos canhotos tem o hemisfério cerebral 
direito como dominante. 
Apesar de existir o conceito de que, pela bilateralidade 
das funções de linguagem nos canhotos (Murdoch, 1997), 
a recuperação da afasia ocorre mais rapidamente, Basso et 
ai. (1990) não observaram, após cinco meses de terapia 
fonoaudiológica, diferença significativa na velocidade de 
recuperação entre destros e canhotos. 
Afasia em crianças 
A atribuição de localização da linguagem no hemisfério 
cerebral esquerdo ou no dominante fica ainda mais 
desconcertante nas crianças que, mesmo com lesões 
extensas sobre o hemisfério esquerdo, pouco ou nenhum 
prejuízo apresentam na linguagem. Isso é mais evidente 
quanto menor for a idade (Cypel, 1996). 
O estudo da linguagem nas crianças, não só no aspecto 
de dominância hemisférica, é diferente dos adultos. Os 
testes de verificação das funções nervosas superiores estão 
bem estabelecidos para um sistema nervoso plenamente 
desenvolvido e não para aquele que está em 
desenvolvimento. A par disso, é imprescindível o 
conhecimento prévio do desenvolvimento cerebral fetal 
(estruturação normal do sistema nervoso) e do desenvolvi-
mento de habilidades intelectuais (expansão da rede 
dendrítica de associação), antes de iniciar o diagnóstico de 
uma lesão sobre as áreas específicas da linguagem. 
Na verdade, o cérebro de crianças pequenas tem seus 
hemisférios eqüipotentes, ou seja, com competência 
similar para o desenvolvimento da linguagem, 
substituindo-se mutuamente quando sofrem alguma lesão. 
A essa capacidade chamamos de eqüipotencialidade 
hemisférica cerebral. Entretanto, estudos anatómicos 
mostram que, a partir do segundo trimestre de gravidez, 
pode-se demonstrar assimetrias entre os dois hemisférios, 
constatando-se, nos destros, o córtex temporal superior 
com maior volume do lado esquerdo. Também é possível 
notar-se mais neurônios e mais dendritos na região 
perissilviana esquerda nos recém-nascidos destros. Assim, 
apesar da aparente igualdade entre os dois hemisférios, 
desde a idade fetal é possível se observar diferenças 
histológicas (Alexander e Annett, 1996). A 
eqüipotencialidade hemisférica das crianças muito 
pequenas não deve ser vista como inquestionável, pois 
estudos com audição dicótica mostram que, aos 4 meses 
de idade, já há especificidade do hemisfério esquerdo 
para estímulos verbais e do hemisfério direito para não-
verbais. Outra verificação é que, após hemisferectomia 
esquerda realizada preco-cemente, observa-se 
recuperação da linguagem pelo hemisfério direito, mas 
com persistentes alterações semânticas e de sintaxe 
(Hecaen, 1976). 
Podemos, então, afirmar que existe uma grande 
plasticidade cerebral, com consequente recuperação 
funcional da linguagem, quando a lesão sobre o 
hemisfério esquerdo ocorre precocemente na criança. 
Assim, quanto mais precoce for a ocorrência de uma 
lesão, maior será a possibilidade de recuperação total da 
linguagem, em decorrência da plasticidade do cérebro, 
pois áreas cerebrais contralaterais passam a desempenhar 
a função (Woods eTeuber, 1978). 
Os limites de idade da criança para determinar o 
prognóstico de recuperação da linguagem dependem da 
precocidade da ocorrência da lesão, enquanto ainda não 
está estabelecida completamente a dominância cerebral: 
• Na afasia surgida até os 3 anos de idade, o 
prognóstico é ótimo, com melhora rápida e 
completa. 
• Dos 3 aos l O anos, a evolução para melhora é lenta 
e com algumas sequelas. 
• Se a lesão ocorre entre os 11 e 14 anos, a 
recuperação é pouco provável e semelhante ao 
observado em adultos (Lenneberg, 1967). 
A observação de que em crianças, quando existe lesão 
do hemisfério cerebral esquerdo, a recuperação da 
linguagem se faz numa velocidade maior do que se 
levaria para "reaprender" com o hemisfério cerebral di-
reito, sugere que, na realidade, a criança aprende com os 
dois hemisférios! Até a idade de l O anos, o lado esquerdo 
vai progressivamente inibindo os mecanismos de 
linguagem do lado direito. Assim, quando existe lesão do 
hemisfério cerebral esquerdo, existe liberação desses 
mecanismos e a recuperação é mais rápida do que levaria 
para "reaprender". Portanto, quando a recuperação da 
afasia em criança for lenta ou inexistente, muito prova-
velmente a lesão é bilateral (Hecaen, 1976) (Lees, 1997). 
Crianças muito pequenas podem desenvolver quadro de 
afasia após lesão do hemisfério cerebral direito, pois a 
dominância hemisférica só se estabelece mais tarde, com 
a maturação nervosa através de mielinização e aumento 
da rede dendrítica. 
Os distúrbios de linguagem nas crianças podem ser 
divididos em distúrbios de desenvolvimento e distúrbios 
adquiridos. Entre os primeiros se destaca o atraso na 
aquisição da fala, de origem desconhecida, perceptível 
desde o surgimento da linguagem e que pode acometer 
crianças normais nos demais aspectos ou portadoras de 
lesões cerebrais evidentes, como paralisia cerebral, 
autismo, entre outras. 
Os distúrbios de linguagem adquiridos resultam de 
dano cerebral após ter sido iniciada sua aquisição. 
Chamamos esse acometimento de afasia adquirida na 
infância (ou acquired childoodaphasia — AÇA). A 
etiologia inclui traumatismo craniano, tumor cerebral, 
doença encefalovascular, facomatose, meningoencefalite 
e epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner). 
As características clínicas dessa afasia diferem muito 
das observadas nos adultos, essencialmente em dois 
aspectos: perda da fluência e recuperação mais rápida. 
Entretanto, estudos mais recentes deixam claro que as 
características inicialmente citadas como típicas da afasia 
adquirida na infância são encontradas em boa parte das 
crianças lesadas agudamente e em região anterior do 
cérebro. Mas, caso consiga vencer a resistência natural das 
crianças diante de estranhos, principalmente naquelas em 
que o acometimento é progressivo e a localização lesionai 
é posterior, podemos encontrar afasias fluentes, com 
presença de parafasias, logorréia, jargão, neologismos, 
comprometimento da habilidade de repetir e perda da ca-
pacidade de leitura e escrita (Paquier e Van Dongen, 
1996). 
As principais características clínicas da afasia 
adquirida na infância são: 
• Distúrbio de leitura e escrita 
• Perda da fluência (mutismo inicial) 
• Redução da iniciativa da fala 
• Sintaxe simplificada (telegráfica)• Compreensão prejudicada 
• Prejuízo na nomeação 
• Disartria 
O mutismo é a característica predominante no início 
do quadro da maioria das crianças com afasia, 
principalmente entre as menores de 10 anos de idade, 
podendo perdurar de poucos dias a meses. E comum a 
ocorrência da redução da capacidade de expressão oral ser 
também acompanhada da redução da escrita e da 
linguagem gestual (Hecaen, 1983). 
O mutismo inicial é encontrado em 85% das crianças 
afásicas, após processo agudo como trauma craniano e, em 
apenas 20% quando a etiologia dependeu de processo 
progressivo como tumor. Além disso, nas lesões 
posteriores, a incidência de mutismo inicial foi muito 
menor (observada em apenas 10%) do que quando a lesão 
foi mais anterior (constatada em 63%). Assim, o mutismo 
inicial depende do tipo de lesão e localização (Hecaen, 
1983). 
Na fase seguinte, o que mais se observa nas crianças 
afásicas é a falta de disposição para falar. É necessário 
muito incentivo para que a criança produza algumas 
palavras. Acredita-se que isso ocorra como característica 
emocional encontrada em qualquer criança normal pouco 
tempo após ser injuriada. 
As crianças com lesão unilateral do hemisfério esquerdo 
têm pior produção de sintaxes se comparadas com 
crianças com lesões hemisféricas à direita. Enquanto os 
erros de sintaxe no lesionado à esquerda são graves e 
incluem comprometimento tanto de estrutura de sentenças 
simples como complexas, as crianças com lesão direita têm 
erros menos severos e somente na produção de sintaxes 
simples (Aram et ai., 1986). 
O comprometimento da compreensão nas crianças 
afásicas é raro e ocorre, exclusivamente, nos estágios 
iniciais do quadro, desaparecendo de forma rápida. 
O prejuízo na nomeação, caracterizado por diminuição 
verbal ou empobrecimento léxico, ocorre em estágios 
mais tardios da afasia e tende a persistir como sequela 
permanente. 
A disartria pode ser encontrada em cerca de 50% dos 
casos (Hecaen, 1976), mas depende em muito da 
localização da lesão em região anterior do hemisfério 
cerebral esquerdo. 
Linguagem nas Demências 
Ana Paula Machado Goyano Mac-Kay 
Demência 
O conhecimento sobre os tipos de processamento em 
linguagem, fala e comunicação por ambos os hemisférios 
traz ao fonoaudiólogo a possibilidade de flexibilizar 
melhor o seu trabalho junto à pessoa com lesão no 
hemisfério direito ou com lesões difusas, porque abrange 
vários níveis da comunicação humana. No caso das 
demências, tal conhecimento é fundamental como 
veremos a seguir. 
De uma forma prática, a demência refere-se às perdas 
das habilidades intelectuais de tal modo que interfiram 
nas áreas funcionais da vida como: social, ocupacional, 
trabalho, comunicação, outras. Por definição, demência 
é uma síndrome, ou seja, uma constelação de sinais e sin-
tomas que se referem à condição de deterioração 
crónica e, em geral progressiva do funcionamento do 
intelecto, da personalidade e da comunicação. O critério 
de diagnóstico de demência amplamente adota-
doéoDSM-III(Anexo3). 
Etiologia e classificação genéricas 
A etiologia da demência é bastante variada e dentre as 
causas mais frequentes destacamos: anoxia, infecção, 
traumatismo craniano, sífilis, doença de Alzheimer, 
Parkinson e doenças vasculares. Dentre essas causas, a 
maior incidência recai sobre a doença de Alzheimer, 
responsável por aproximadamente 50% dos casos, seguida 
pelas doenças vasculares. 
Não podemos confundir demência com 
envelhecimento natural, pois a primeira se refere a uma 
condição de degeneração, embora haja alta incidência de 
demência na fase da senescência. 
Classificação genérica 
A demência pode ser classificada em: 
• demência progressiva: relacionada à doença de 
Alzheimer, à doença de Creutzfeldt-Jakob, à 
doença de Parkinson e à doença de Huntington, 
entre outras; 
• demência com tratamento: relacionada à privação 
sensorial, ao hematoma subdural, aos tumores 
cerebrais, à hidrocefalia de pressão normal, à 
encefalite (p. ex., por sífilis), às doenças da tireóide, 
a alguns problemas orgânicos, à deficiência de 
vitamina B12, ou outras deficiências vitamínicas, a 
determinado tipo de medicação, à depressão do tipo 
pseudodemência e outras; 
• demência secundária: relacionada a quadros de 
pós-menin-goencefalite, abuso crónico de álcool, 
traumas e pós-anoxia; 
• outras demências: relacionadas às doenças 
vasculares, aos processos escleróticos, à AIDS e 
outras. 
Alguns dos quadros demenciais mais frequentes e a 
relação de suas características são: 
— Doença de Alzheimer (DA) Alois Alzheimer, 
neurologista alemão, foi o primeiro a descrever a 
relação entre os processos de neuro-fibrilação e 
demência, em 1906. A DA tem início relativa-
mente lento se compararmos com o início da 
doença de Pick. Os sintomas clínicos mais 
evidentes são: gradual perda de memória, 
desorganização do discurso, desorientação 
espacial e mudanças de personalidade. No 
quadro 5 da DA, estão descritas as 
características clínicas. 
Quadro 5. Características clínicas observadas em 
pacientes com doença de Alzheimer (Cummings e 
Benson, 1983). 
 
 
Primeira fase 
 
Segunda fase 
 
Terceira fase 
 
Memória 
 
 
Déficits na 
memória 
recente e 
remota 
Sensível déficit 
de memória e 
aprendizagem 
Funções 
intelectuais 
globalmente 
deterioradas 
Personalidade 
 
Irritabilidade, 
hostilidade, 
apatia, frustra-
ção quadro de 
suspeita 
Indiferença, 
hostilidade, 
julgamento 
social pobre, 
baixa 
afetividade 
Desorganizada 
 
 
Comunicação 
Desordens no 
conteúdo da 
linguagem, 
disfonia, 
déficit 
no raciocínio 
linguístico 
Conteúdo 
desordenado, 
disnomia e 
alguns déficits 
estruturais que 
prejudicam a 
coesão 
Globalmente 
deteriorada, 
ecolalia, 
perseveração e 
mutismo 
 
 
Habilidades 
Visuoespaciais 
Construção 
incorretas, 
desorientação 
topográficas 
Desorientação 
espacial, cons-
trução pobres, 
dificuldades 
perceptivas 
 
Deterioração 
generalizada 
 
Solução de 
Problemas 
 
— 
Necessita de 
auxílio na 
resolução dos 
mais simples 
problemas 
 
 
Total 
dependência 
 
 
Sistema Motor 
 
Geralmente 
normal com 
alguns sinais 
extrapiramidai
s 
 
Agitação 
 
Rigidez na 
região dos 
quadris e 
postura em 
flexão 
— Doença de Huntington (DH). É uma doença genética 
(autossômica dominante) que se caracteriza por 
demência e movimentos coréicos. Os primeiros 
sinais podem ser motores, cognitivos ou da 
personalidade, mas somente nas fases mais 
adiantadas é que os sinais abrangem essas três 
áreas. Os problemas motores iniciam-se nas 
extremidades superiores, logo atingindo o 
pescoço e os braços. Há sensível dificuldade para 
a articulação da fala, disartria progressiva e 
disfagia (esta última nas fases moderada e 
adiantada). Há alterações na fonação pelas 
dificuldades de coordenação dos movimentos 
respiratórios e destes com os órgãos fono-
articulatórios. Os principais aspectos clínicos 
estão representados no quadro 6, subdivididos 
entre manifestações iniciais, neurológicas, 
mentais e gerais. 
Quadro 6. Características clínicas da doença de 
Huntington, subdivididas entre as diferentes 
manifestações iniciais, neurológicas, mentais e gerais. 
 
Descoordenação e movimentos súbitos 
involuntários. Incapacidade de realizar 
movimentos faciais complexos como assoprar 
ou assobiar (apraxia bucofacial). São irritados, 
impulsivos, instáveis ou agressivos. 
 
Inicialmente movimentos coréicos; em 
seguida atetose, distonias e tremor de 
intenção. Presença de disartria com 
diminuição na velocidade da fala ou hesitação. 
Pode existir completa desorganizaçãoda fala 
e mutismo. Disfagia em estados avançados, 
levando à aspiração e morte. 
Podem surgir antes, durante ou depois das 
manifestações motoras: alterações cognitivas 
(demência) e alterações psiquiátricas (psicose, 
distúrbios de personalidade, depressão, 
labilidade emocional e personalidade anti-
social. 
 
Manifes
tações 
Iniciais 
Manifes
tações 
Neuroló
gicas 
Manifes
tações 
Mentais 
Perda importante de peso, caquexia, baixa 
voltagem no eletroencefalograma, 
neuroimagem com diminuição volumétrica 
das estruturas dos gânglios da base, 
hereditariedade autossômica dominante. Não 
há tratamento. 
• Doença de Parkinson (DP). Consiste em um 
agrupamento de sinais de etiologia e 
sintomatologia bastante variadas. Alguns casos 
apresentam sinais motores, enquanto outros 
apresentam severos déficits cognitivos, 
incluindo a linguagem. Rigidez crescente no 
tônus muscular em repouso, bradicinesia e 
dificuldades de interromper movimentos 
iniciados são fa-tores presentes na DP. Tais 
fatores, por sua vez, prejudicam as relações 
comunicativas. A voz apresenta-se mais 
monótona e de baixo volume; encontramos 
também a presença de disartria e disfagia (nas 
fases moderadas para severas). As 
manifestações clínicas mais comuns estão 
relacionadas no quadro 7. 
• Demência vascular (DV). Consequente de 
infartos repetidos, tem sido reconhecida como 
tendo alto índice no quadro geral das 
demências (17% a 18%). Os seus principais 
sinais são: início abrupto, presença de 
labilidade emocional, flutuação de sintomas, 
afasia e apraxia acompanhadas de outros sinais 
de demência. As demais características 
específicas relacionam-se com as áreas cerebrais 
mais afetadas. 
 
Quadro 7 Aspectos clínicos da doença de Parkinson 
subdivididos em manis-fetações iniciais, neurológicas, 
mentais e gerais. 
 
Manifest
ações 
Gerais 
Inicia-se insidiosamente com tremor de 
repouso nos membros superiores e de forma 
assimétrica. Ausência de expressão facial, 
redução do volume da fala e lentidão. 
Tremor de repouso, acinesia (deficiente 
atividade motora nas mudanças de padrões 
motores, fadiga), rigidez (sinal da roda 
denteada), anomalias posturais (cabeça e 
tronco inclinados para a frente), paradas 
motoras (congelamento). 
 
Sintomas cognitivos precoces, demência, 
memória comprometida, bradifemia 
(velocidade reduzida dos processos 
cognitivos), depressão, disfunção autonômica. 
 
Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas, 
edema de membros inferiores, sialorréia, 
seborréia, constipação, incontinência ou 
urgência urinária e sudorese. 
 
 
 
Manifes
tações 
Iniciais 
 
 
Manifes
tações 
Neuroló
gicas 
Manifes
tações 
Mentais 
Manifes
tações 
Gerais 
As demências têm em comum, no tangente aos aspectos 
comunicativos, o distúrbio na comunicação intencional, seja 
ela linguística ou não-lingüística. A comunicação de ideias é 
a base da comunicação intencional e é justamente no âmbito 
das ideias que ocorre o processo degenerativo. Os pacientes 
têm problemas nos sistemas mnêmicos, conceituais e 
inferenciais, nos quais as ideias e eventos são recebidos, 
formados e estocados. Logo, há dificuldade na memória 
semântica (não lexical) e na memória episódica. E na 
memória semântica que convergem e se inter-relacionam 
informações de várias modalidades, formando o 
conhecimento conceituai. Como exemplo, podemos citar a 
possibilidade da formação do conceito de: "tempestade". 
As informações contêm uma gama de conhecimentos 
adquiridos que podem se resumir na palavra "tempestade". 
No entrelaçamento dessas informações e conhecimentos é 
que reside a formação de conceitos, que ficam locados na 
memória semântica. Logo, se houver problemas relacionados 
a essa memória, mesmo que preservada a palavra, o conceito 
se dispersa, comprometendo a comunicação. Isso é o que 
ocorre nas demências. 
A dificuldade em definir, nomear objetos e itens de uma 
categoria, em associar palavras e em produzir e 
compreender pantomima são evidências de deterioração da 
memória semântica. O fato de o paciente muitas vezes ter 
uma performance adequada na leitura em voz alta e na fala 
deve levar o clínico a verificar com maior cuidado a 
manutenção, ou não, do conteúdo semântico. 
Nas demências ocorre uma dissociação das análises 
fonológica e sintá-tica da análise semântica. Nesse sentido, o 
paciente pode repetir, falar espontaneamente e corrigir erros 
sintáticos e fonológicos sem processar o significado do que 
fala. Outra dificuldade de comunicação está em referência 
com a decrescente sensibilidade ao contexto comunicativo e 
com a perda de habilidade em lidar com particularidades do 
discurso, como: formar expectativas, fazer inferências e 
distinguir informação preexistente de informação nova. São 
também comuns as dificuldades na tradução de ideias em 
símbolos linguísticos (sinais afásicos). Não dependendo da 
causa, os pacientes com demência têm problemas com 
pensamento abstrato, raciocínio e compreensão de relações 
lógicas (inclusive as relacionadas ao texto, o que interfere na 
sua coerência e coesão). 
Embora não tenhamos à disposição muitos estudos 
interetiológicos, o perfil comunicativo desses pacientes tem 
algumas características comuns como: déficits no raciocínio 
verbal; dificuldades em lidar com ambiguidade linguística; 
dificuldades em descrições verbais; dificuldades na repro-
dução de estórias; dificuldade gradual na nomeação com 
significado; conteúdo da linguagem afetado antes da forma; 
conhecimentos semântico e pragmático afetados antes do 
fonológico e do sintático; processos de linguagem 
envolvidos na definição afetados antes dos processos da 
nomeação; repetição de frases de baixa probabilidade 
afetada antes das de alta probabilidade; problemas com os 
aspectos pragmáticos da linguagem, incluindo dificuldades 
na manutenção do tópico; manutenção da linguagem 
automática; discurso com tendência ao tipo repetitivo; 
tendência a narrar fatos de experiência pessoal em tarefas 
de conto ou reconto; problemas de interaçao (p. ex., troca de 
turno) em situação dialógica; decréscimo gradual do 
vocabulário e outros. 
4. Avaliação 
A avaliação do estado mental compreende provas de 
atenção, orientação, linguagem e funções relacionadas a ela 
(incluindo aspectos pragmáticos e discursivos), fala, 
habilidades visuoespaciais, memória, habilidades de 
abstração e funções executivas. O miniexame mental é uma 
avaliação confiável, breve, que pode ser usada como uma 
triagem inicial. 
A avaliação de linguagem em pacientes com demência 
segue os parâmetros das avaliações em pacientes com doenças 
neurogênicas (p. ex., avaliação de linguagem nas afasias e nos 
distúrbios motores da fala). A análise das provas e os 
resultados de outras avaliações do estado mental é que vai 
indicar as diferenças entre os quadros. O fonoaudiólogo 
deve estar apto a selecionar e organizar as provas, testes e 
protocolos de modo a construir um sentido em termos de 
diagnóstico. Dentre os testes padronizados, temos: o 
miniexame mental, o teste de afasia Rio de Janeiro, o exame 
de afasia de Boston e a avaliação motora da fala de Dr. M. 
Crary, entre outros. 
Convém ter em mente que alguns aspectos precisam ser 
observados pelo terapeuta no sentido de tornar sua análise 
mais objetiva, e dentre eles sugerimos: memória verbal e 
não-verbal, construção visuoespacial, orientação espaço-
temporal, raciocínio linguístico, repetição, leitura/escrita, 
nomeação, compreensão auditiva, praxias orais, fluência e 
qualidade da linguagem espontânea. 
Os problemas mais específicos de linguagem geralmente 
encontrados nesses casos são: anomia, parafasia semântica, 
perseveração, referências indefinidas, adequação sintática e 
fonológica, dificuldade em lidar com textosambíguos, 
inadequação semântica, dificuldades em inferir informações 
do contexto discursivo, dificuldade na expressão de ideias 
lógicas e tendência à introdução de descrições e relatos de 
experiência pessoal em situações de narrativa. 
Nitrini e Almeida (1998) propõem as seguintes provas 
para a avaliação de linguagem: teste de associação verbal 
controlada (falar tantas palavras quantas forem possíveis em 
um minuto, começando com a letra F ou S, falar tantas 
palavras quantas forem possíveis em um período de um 
minuto que pertençam a uma determinada categoria 
semântica, teste de nomeação do Boston Aphasia Test, teste 
de descrição (por escrito preferencialmente) da figura do 
Roubo dos Biscoitos (Boston Aphasia Test}, teste do 
repórter (descrever as ações do examinador, manipulando 
blocos de madeira) e o teste do bloquinho (manipulação 
sob comando de blocos de madeira de diferentes formas, 
cores e tamanhos). 
Em relação à atenção oferecida a um paciente com 
demência, é fundamental salientar que a família e/ou os 
cuidadores devem ser orientados sistematicamente. O ideal 
seria que essa orientação fosse realizada em conjunto, pela 
equipe multidisciplinar formada por enfermeiros 
especializados, geriatras, neurologistas, fisioterapeutas, 
terapeutas ocupa-cionais, psicólogos, nutricionistas, 
assistentes sociais e fonoaudiólogos. O trabalho contínuo 
tem demonstrado ser altamente produtivo nesses casos, 
porque auxilia na manutenção da qualidade da 
comunicação do paciente com o seu ambiente. 
Baykes e Kasniak (1987) propõem algumas ideias para 
os cuidados e relações no dia-a-dia com esses pacientes 
que podem ser resumidas como apresentamos a seguir: 
• evitar questões abertas do tipo "Onde vamos?", 
dando preferência a questões do tipo "Vamos ao 
supermercado?"; 
• evitar falas longas e pronominalizadas (no caso, o 
pronome faz referência a alguém ou algo 
anteriormente citado no discurso); 
• não se preocupar e falar "a mesma coisa" de várias 
maneiras ou mesmo várias vezes, procurando 
assegurar a compreensão do significado da 
mensagem; 
• evitar o uso de construções indiretas como " O 
problema por ele levantado não foi bem 
compreendido por você"; 
• procurar usar sentenças mais simples e curtas; 
• procurar conversar sobre temas usando argumentos 
claros; 
• ser direto; 
• ser literal; 
• reconstruir a frase sempre que suspeitar que não 
ocorreu a interpretação adequada ao momento; 
• apoiar-se no contexto e complementar a fala com 
gestos e expressões. 
A terapia fonoaudiológica deve ser flexível, voltada para 
a comunicação rotineira e sempre atenta ao contexto de 
produção (considerando-se as características 
socioculturais e educativas, a idade do paciente, o perfil 
dos familiares e as necessidades primárias das atividades 
da vida diária). Os objetivos terapêuticos apóiam-se na 
manutenção da qualidade da comunicação do paciente ou, 
em casos mais avançados, do mínimo necessário para uma 
comunicação rotineira. 
Hedge (2001) sugere um quadro para o diagnóstico 
fonoaudiológico diferencial entre demência e afasia que 
será descrito a seguir (Quadro 8). 
Assim, afasia e demência podem ocorrer juntas: um 
paciente afásico pode desenvolver uma doença neurológica 
que resulte em demência (p. ex., doença de Alzheimer); um 
paciente com demência pode sofrer um AVE que resulte 
em uma afasia e, ainda, há casos em que pacientes com 
afasia fluente podem ser confundidos com pacientes com 
demência e pacientes com demência que apresentam 
sintomas afásicos. 
Devemos considerar que dentre os exames clínicos mais 
frequentes no diagnóstico as demências encontramos: o 
exame físico e clínico geral, o exame neurológico geral, a 
avaliação do estado mental, o miniexame mental, a 
tomografia computadorizada, a tomografia por emissão de 
Pósitrons (PETScanning) e a avaliação da linguagem oral e 
escrita acrescidas das provas de comunicação (nos centros 
onde o fonoaudiólogo faz parte da equipe). Novos aportes 
para esse tema são oferecidos constantemente na literatura 
científica e o fonoaudiólogo deve estar sempre atento em 
sua atualização. Por outro lado, as contribuições na área da 
comunicação têm ilimitadas possibilidades para a pesquisa! 
Quadro 8. Sinais e sintomas que facilitam o diagnóstico 
diferencial entre demência e afasia (Hedge, 2001). 
Demência 
 
Afasia 
 Início gradual do problema 
(geralmente) 
 
Início rápido do 
problema 
 Lesão cerebral bilateral 
 
Lesão no hemisfério 
esquerdo 
 Pode apresentar variações de humor, retraimento, agitação 
 
Apresenta humor 
apropriado, embora 
ocorram fases de 
depressão e 
demonstração de frus-
tração 
 
Cognição moderada ou 
severamente comprometida, 
mas as habilidades de lingua-
gem mantêm-se até estágios 
mais tardios 
 
Habilidades de linguagem 
comprometidas, mas a 
cognição preservada 
 
Problemas de memória em 
graus variados 
 
Memória preservada 
 
Comportamento 
desorganizado e socialmente 
inapropriado 
 
Comportamento 
organizado e 
socialmente apropriado 
 Confusão mental e 
desorientação de tempo e 
espaço 
 
Aspectos mentais e 
orientação espaço-tempo-
ral preservados 
 
Desorientação do "eu" nos 
estágios mais tardios 
 
Não há desorientação do 
"eu" 
 Deterioração progressiva da performance semântica para a 
sintática e fonológica 
 
Performances sintático-
semântica e fonológica 
comprometidas ao 
mesmo tempo 
 
Fluência até o início do 
estágio severo 
 
Fluência e não-fluência 
 
Respostas pouco correias para 
tarefas de reconhecimento 
espacial e verbal 
 
Respostas relativamente 
corretas para tarefas de 
reconhecimento espacial 
e verbal 
 
Problemas nas habilidades de 
reconto de estória 
 
Melhor habilidade de 
reconto de estória 
 Problemas na descrição de 
objetos comuns 
 
Melhor habilidade na 
descrição de objetos co-
muns 
 
 
Compreensão do texto em 
situação de leitura silenciosa 
prejudicada 
 
 
Melhor compreensão do 
texto em situação de 
leitura silenciosa 
 
Expressão por pantomima 
prejudicada 
 
Melhor expressão por 
pantomima 
 
Pior habilidade nas tarefas de 
desenho 
 
Melhor habilidade nas 
tarefas de desenho

Outros materiais