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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _____VARA CÍVEL DA COMARCA DE VOLTA REDONDA/RJ
 SÉRGIO, nacionalidade..., estado civil ...,profissão..., portador da carteira de identidade nº..., expedida pelo..., inscrito sob o CPF nº......, com endereço eletrônico..., residente e domiciliado em Volta Redonda/RJ, vem por sua advogada, com endereço profissional..., endereço eletrônico..., vem a este juízo, propor: 
a, pelo procedimento comum, em face da empresa de telefonia ALFA, com sede em São Paulo/SP, pelos fatos e fundamentos jurídicos que passa a expor. 
I –DA JUSTIÇA GRATUITA
 O Requerente não possui condições financeiras para arcar com despesas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo do próprio sustento e de seus familiares, em razão de ser pessoa pobre, na acepção jurídica do termo. Assim, requer a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, nos termos do artigo 5º, inciso LXXIV da Constituição Federal c/o Art. 98 e SS. da Lei nº. 13.105/2015 (NCPC).
II - DOS FATOS 
 Sergio, domiciliado em Volta Redonda/RJ, foi comunicado pela empresa de telefonia ALFA, com sede em São Paulo/SP, que sua fatura, vencida no mês de julho de 2011, constava em aberto e, caso não pagasse o valor correspondente, no total de R$749,00, no prazo de 15 dias após o recebimento da comunicação, seu nome seria lançado nos cadastros dos órgãos de proteção ao crédito. Consultando a documentação pertinente ao serviço utilizado, encontrou o comprovante de pagamento da fatura supostamente em aberto, enviando-o via fax para a empresa ALFA a fim de dirimir o problema. Sucede, entretanto, que, ao tentar concretizar a compra de um veículo mediante financiamento alguns dias depois, viu frustrado o negócio, ante a informação de que o crédito lhe fora negado, uma vez que seu nome estava inscrito nos cadastros de maus pagadores pela empresa ALFA, em virtude de débito vencido em julho de 2011, no valor de R$749,00. Constrangido, Sérgio deixou a concessionária e dirigiu-se a um escritório de advocacia a fim de que fosse proposta a ação cabível.
 
 III - DOS FUNDAMENTOS
A narrativa dos fatos acima explicita a existência de relação jurídica material entre as partes, referente aos serviços de telefonia, caracterizando-se como relação de consumo (art. 2º), nos termos da Lei 8078/90 (CDC).
De acordo com a legislação consumerista, os atos praticados pela Ré demonstram a ocorrência de uma falha na segurança do serviço por ela prestado, evidenciando o fato do serviço (art. 14, CDC), visto que fora cobrada do Autor dívida já paga conforme comprovante anexado à presente; e, pior, indevidamente lançado seu nome nos cadastros de inadimplentes do serviço de proteção ao crédito.
As consequências das falhas foram danosas ao Autor, que não conseguiu concretizar a compra de automóvel em decorrência da anotação indevida do nome do consumidor nos cadastros de inadimplentes.
Sua honra, reputação e bom nome foram atingidos, causando-lhe constrangimento que caracteriza o dano moral (Código Civil, art.186) por ato ilícito, o qual deve ser indenizado, conforme assegura a todos a Constituição Federal (art. 5º, incisos V, X e XXXIII), bem como o art. 6º, VI, da Lei 8.078/90 e o art. 927, do Código Civil:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Diante do exposto e havendo possibilidade de audiência de mediação e conciliação. Para tanto, vem a presença de Vossa Excelência requerer: 
1- O benefício de assistência judiciaria gratuita,
2-Designação prévia da audiência de conciliação
3-Citação do requerida
4- a confirmação da exclusão do nome do Autor dos cadastros de inadimplente;
5- a condenação do réu a ressarcir os danos morais causados ao Autor;
6- a declaração de inexistência de débito;
7-Condenação do requerido ao pagamento das custas e honorários advocaticios
V - DAS PROVAS 
VI - DO VALOR DA CAUSA 
 Dá-se à causa o valor de R$ ... 
Nestes Termos,
Pede deferimento.
Local, Data
Nome do advogado