Fatores que afetam a consolidação óssea

Prévia do material em texto

Fatores que afetam a consolidação óssea após tratamento com haste intramedular bloqueada e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia 139
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
Fatores que afetam a consolidação óssea após
tratamento com haste intramedular bloqueada
e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia
Factors affecting bone consolidation after treatment
with intramedullary blocked nail and bridge
plate in tibial diaphysis fractures
PEDRO JOSÉ LABRONICI1, JOSÉ SERGIO FRANCO2, FABRICIO BOLPATO LOURES3,
ROSANA ARAÚJO PINTO3, ROLIX HOFFMANN4
ARTIGO ORIGINAL
1. Doutor em Medicina; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Trauma-
tologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis (RJ),
Brasil.
2. Chefe do Departamento; Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro –
UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Trau-
matologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis
(RJ), Brasil.
4. Residente de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Trau-
matologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis
(RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto. 601 – 25685-
040 – Petrópolis (RJ) – Brasil. Tel.: (24) 2242-5571. E-mail: plabronici@glo-
bo.com
Recebido em 3/10/06. Aprovado para publicação em 20/4/07.
Copyright RBO2007
RESUMO
Objetivo: Identificar os fatores que influenciam o tempo
de consolidação óssea em dois métodos de tratamento para
as fraturas diafisárias da tíbia: haste intramedular blo-
queada não fresada e placa em ponte. Métodos: De um
total de 170 fraturas tratadas no período compreendido
entre 1997 e 2005, em 100 fraturas os autores utilizaram
haste intramedular bloqueada e, em 70, placa em ponte.
As fraturas foram classificadas segundo o método AO e
divididas pela localização anatômica (proximal, média,
distal e segmentada), exposição (fechadas e expostas, clas-
sificadas pelo método de Gustilo et al), mecanismo do trau-
ma (causas), tipo de placa utilizada (larga ou estreita) e o
tabagismo. Resultados: Pela análise estatística de Mann-
Whitney, ficou demonstrado que a técnica com haste in-
tramedular bloqueada apresentou tempo de consolidação
óssea maior quando comparada com a técnica de placa
em ponte nos pacientes do gênero masculino com idade
menor de 20 anos e para os tipos de fratura: exposta, pro-
ximal, segmentar, as do tipo C e fumantes. Ambas as técni-
cas utilizaram a estabilidade relativa como princípio de
osteossíntese. Conclusão: As fraturas proximais, segmen-
tares e as do tipo C apresentaram melhores resultados
quando tratadas com a técnica de placa em ponte, prova-
velmente por essa oferecer maior estabilidade. Quando
comparadas com as fraturas do tipo A e B e localização no
terço médio e distal, a haste intramedular bloqueada apre-
sentou tempo médio de consolidação semelhante ao da pla-
ca em ponte e mantém-se como o método de escolha por
oferecer bom contato haste-osso e, conseqüentemente,
maior estabilidade.
Descritores – Fixação interna de fraturas; Placas ósseas; Pinos orto-
pédicos; Fraturas da tíbia; Consolidação da fratura; Fi-
xação intramedular de fraturas /métodos
ABSTRACT
Objective: Identifying factor that influence the time to
consolidate the bone with two treatment methods for tibial
diaphysis fractures: nonreamed intramedullary blocked nail
and bridge plate. Methods: Out of 170 fractures treated from
1997 to 2005, the authors used intramedullary blocked nail in
100 fractures, and bridge plate in 70 fractures. Fractures
were classified according to the AO method and divided
Labronici PJ, Franco JS, Loures FB, Pinto RA, Hoffmann R140
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
according to their anatomical site (proximal, medial, distal,
and segmented) their exposure (closed and open, according
to the method of Gustilo et al), mechanism of trauma
(causes), type of plate used (wide or narrow), and smoking.
Results: Mann-Whitney statistical analysis showed that the
technique with the intramedullary blocked nail presented a
longer bone consolidation time than the bridge plate
technique in male patients of less than 20 years of age and for
the following types of fractures: open, proximal, segmented,
type C and smoking. Both techniques used relative stability as
the principle of osteosynthesis. Conclusion: Proximal,
segmented, and type C fractures had best results when treated
with the bridge plate method, probably because the technique
provides greater stability. When compared to type A and type
B fractures located in the medium third and in the distal third,
the intramedullary blocked nail had a mean consolidation
time similar to that of the bridge plate and is the method of
choice because it provides good nail-bone contact and,
consequently, greater stability.
Keywords – Fracture fixation, internal Bone plates; Bone nails; Tibial
fractures; Fracture healing; Fracture fixation,
intramedullary/methods
INTRODUÇÃO
As técnicas de redução indireta ou biológica têm demons-
trado melhorar o tempo de consolidação óssea, diminuindo
os índices de complicações(1). Dentre essas técnicas, a haste
intramedular bloqueada (HIB) é considerada o método de es-
colha para tratamento cirúrgico de fraturas diafisárias fecha-
das da tíbia e expostas do grau I, II e IIIA, segundo a classifi-
cação de Gustilo et al(2). A outra técnica utilizada é a da placa
em ponte (PP) minimamente invasiva, indicada principalmente
nas fraturas cominuídas ou nas que envolvem regiões metafi-
sárias da diáfise da tíbia(3-9). Entretanto, existem poucas evi-
dências sobre os fatores que influenciam o tempo de consolida-
ção nas fraturas diafisárias da tíbia quando se utilizam técnicas
de redução como a haste intramedular bloqueada e placa em
ponte(10-11). O objetivo deste estudo foi identificar os fatores
que influenciariam o tempo de consolidação entre as duas téc-
nicas em relação aos pacientes, o trauma e o método de trata-
mento.
MÉTODOS
No período entre 1997 e 2005, foram tratados prospectiva-
mente 203 pacientes com fraturas fechadas ou expostas dos
graus I, II e IIIA da diáfise da tíbia no Hospital Santa Teresa,
Petrópolis. Os pacientes foram avaliados por meio de um pro-
tocolo e as fraturas classificadas pelos autores PJL, FBL e RH.
Do total dos pacientes, 28 foram excluídos por não ter retor-
nado para controle ambulatorial e cinco, por óbito. Foram 170
fraturas em 170 pacientes; em 100 pacientes foi utilizada a
haste intramedular bloqueada não fresada (Baumer® e haste
universal AO®) e, em 70, a placa em ponte (placa de compres-
são dinâmica larga ou estreita) pela técnica minimamente in-
vasiva. Nos pacientes tratados com haste intramedular, a ida-
de variou entre 16 e 78 anos, com média de 35,2 anos e com
tempo médio de seguimento de 18 meses (seis a 62 meses).
Nos pacientes tratados com placa em ponte, a idade variou
entre 14 e 76 anos, com média de 34 anos e com tempo médio
de seguimento de 13 meses (quatro a 28 meses).
Nos pacientes tratados com haste intramedular, as fraturas
fechadas foram mantidas em tala gessada até o momento da
cirurgia, intervalo de tempo que variou entre três e 96 horas,
com média de 36,2 horas. Foi utilizada a cefalosporina profi-
laticamente por 72 horas, a partir do dia da cirurgia. Os pa-
cientes com fratura exposta foram tratados até seis horas após
o acidente, tempo que variou entre três e seis horas, com mé-
dia de 4,7 horas. Nos pacientes com placa em ponte, as fratu-
ras fechadas foram mantidas em tala gessada até o momento
da cirurgia, intervalo de tempo que variou entre duas horas e
17 dias, com média de quatro dias. Foi utilizada a cefalospori-
na, profilaticamente, por 72 horas, a partir do dia da cirurgia.
Os pacientes com fratura exposta,foram tratados até oito ho-
ras após o acidente, tempo que variou entre duas e oito horas,
com média de 5,7 horas. Em ambas as técnicas, após limpeza
exaustiva e desbridamento, instituiu-se antibioticoterapia, de
acordo com o tipo de fratura; na fratura do tipo I, o antibiótico
de eleição foi a cefalosporina; na fratura do tipo II, cefalospo-
rina e aminoglicosídeo; e no tipo IIIA, cefalosporina, amino-
glicosídeo e metronidazol, em todos os pacientes, por um pe-
ríodo de sete dias, conforme protocolo determinado pela
Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Santa Teresa.
Os pacientes desse grupo receberam profilaxia antitetânica
prévia à cirurgia. No pós-operatório, os pacientes foram orien-
tados a iniciar carga parcial e, gradualmente, alcançarem a
carga total, quando a formação de calo ósseo foi observada
nas radiografias. O seguimento clínico e radiográfico foi rea-
lizado mensalmente até os primeiros quatro meses e, após,
bimestralmente, até os oito meses ou até a formação do calo
de fratura.
Em ambas as técnicas, os dados obtidos incluíam aspectos
demográficos, tais como: idade, gênero e tabagismo. Foram,
Fatores que afetam a consolidação óssea após tratamento com haste intramedular bloqueada e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia 141
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
TABELA 4
Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas)
da fratura diafisária da tíbia segundo as técnicas: placa x haste
Variável Categoria Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p
Gênero Feminino Placa 14 13,4 7,8 12 6 36 0,57
 Haste 23 14,1 8,2 12 8 44
 Masculino Placa 56 11,1 4,5 12 6 33 0,004
 Haste 77 15,4 11,8 12 8 64
Faixa etária < 20 anos Placa 8 9,8 3,3 8 6 16 0,013
 Haste 9 20,0 16,9 16 8 64
20 a 39 anos Placa 38 11,5 5,6 12 7 36 0,13
 Haste 59 13,4 8,7 12 8 56
 40 a 59 anos Placa 19 12,2 5,5 12 7 33 0,29
 Haste 27 15,2 10,8 12 8 56
60+ anos Placa 5 12,4 7,0 12 6 24 0,14
 Haste 5 25,6 19,9 12 12 56
Causas Quedas e trauma Placa 27 11,1 5,7 10 6 33 0,22
 direto Haste 32 12,5 8,6 12 8 56
Atropelamento Placa 15 12,3 4,8 12 7 28 0,13
 Haste 28 18,9 14,3 12 8 56
 Moto e auto Placa 27 11,8 5,5 12 7 36 0,086
 Haste 40 14,5 9,7 12 8 64
DP: Desvio-padrão
TABELA 3
Número e percentagem das fraturas em
ambas as técnicas em relação à classificação
AO, localização da fratura e o tabagismo
Número de fraturas e (%)
HIM Placa
Classificação AO
A 39 (39%) 22 (32%)
B 43 (43%) 33 (47%)
C 18 (18%) 15 (21%)
Localização da fratura
Proximal 08 0(8%) 06 0(9%)
Média 50 (50%) 31 (44%)
Distal 36 (36%) 28 (40%)
Segmentada 06 0(6%) 05 0(7%)
TABELA 2
Número e percentagem das fraturas em ambas as técnicas
em relação às lesões associadas e o tipo de fratura
Número de fraturas e (%)
HIM Placa
Lesões associadas
Sem lesões 72 (72%) 50 (72%)
Fratura no membro inferior 07 0(7%) 07 (10%)
ipsilateral
Outras 21 (21%) 13 (18%)
Tipo de fratura
Fechada 55 (55%) 47 (67%)
Exposta 45 (45%) 23 (33%)
TABELA 1
Número e percentagem das fraturas em ambas
as técnicas em relação ao mecanismo da lesão
Mecanismo da lesão Número de fraturas e (%)
HIM Placa
Queda e trauma direto 32 (32%) 27 (39%)
Atropelamento 28 (28%) 15 (22%)
Acidente de auto ou moto 40 (40%) 28 (39%)
também, computados dados referentes a detalhes da lesão,
tais como: mecanismo do trauma determinante, lesões asso-
ciadas e tipo de fratura de acordo com a classificação AO(12).
Quando utilizada a placa em ponte, também foi pesquisado o
tipo de placa (placa de compressão dinâmica larga e estreita)
(tabelas 1 a 4).
Labronici PJ, Franco JS, Loures FB, Pinto RA, Hoffmann R142
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
Metodologia estatística
A análise estatística foi realiza-
da pelo teste de Mann-Whitney
para verificar se existia diferença
no tempo de consolidação entre as
técnicas: placa x haste, para dife-
rentes categorias das característi-
cas clínicas. Foi utilizado teste não
paramétrico, pois o tempo de con-
solidação (em semanas) não apre-
sentou distribuição normal (distri-
buição gaussiana) devido à
dispersão dos dados e à falta de
simetria da distribuição. O crité-
rio de determinação de significân-
cia adotado foi o nível de 5%.
RESULTADOS
Nos 100 pacientes tratados com
haste intramedular, 90% das fra-
turas consolidaram até a 26a sema-
na sem cirurgia adicional. A con-
solidação clínica e radiológica
ocorreu em 92,7% dos pacientes
com fratura fechada e em 86,7%
com fratura exposta. A média do
tempo de consolidação na fratura
fechada foi de 13 semanas e, na
fratura exposta, 17 semanas. Nos
70 pacientes tratados com placa
em ponte, 95,7% das fraturas con-
solidaram até a 26a semana sem
cirurgia adicional. A consolidação
clínica e radiológica ocorreu em
100% dos pacientes com fratura
fechada e em 87% com fratura
exposta. A média do tempo de
consolidação na fratura fechada
foi de 10 semanas e, na fratura
exposta, 14 semanas.
Nos pacientes tratados com has-
te intramedular houve um pacien-
te (1%) com infecção profunda,
que foi tratado com antibiótico e
substituição da haste intramedu-
lar pelo fixador externo, e dois
TABELA 5
Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas)
das características da fratura segundo as técnicas: placa x haste
Tipo Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p
Distal Haste 36 13,4 10,8 12 8 56 0,74
 Placa 28 11,9 5,4 12 6 33
Exposta Haste 45 17,6 12,3 12 8 64 0,05
 Placa 23 13,9 7,9 12 6 36
Fechada Haste 55 13,0 9,6 12 8 56 0,40
 Placa 47 10,7 3,3 11 6 24
Fumantes Haste 46 16,7 11,5 12 8 56 0,012
 Placa 31 12,4 7,1 12 6 36
Não fumantes Haste 54 13,8 10,6 12 8 64 0,16
 Placa 39 11,1 3,5 12 6 24
Terço médio Haste 50 14,4 9,9 12 8 64 0,14
 Placa 31 12,0 6,1 12 6 36
Proximal Haste 8 23,0 16,2 16 12 56 0,005
 Placa 6 9,3 2,1 8 8 12
Segmentar Haste 6 21,2 9,4 18 12 36 0,021
 Placa 5 11,0 2,6 12 7 14
Tipo B Haste 43 14,2 7,6 12 8 56 0,075
 Placa 33 12,5 5,8 12 7 33
Tipo C Haste 18 25,8 16,5 18 8 64 0,0002
 Placa 15 11,9 6,3 12 7 33
Tipo A Haste 37 12,1 9,1 8 8 56 0,72
 Placa 22 9,8 2,5 10 6 16
DCP larga Placa 49 11,3 5,4 12 7 36 0,37
DCP estreita Placa 21 12,0 5,5 12 6 33
DP: Desvio-padrão
TABELA 6
Análise estatística do tempo de consolidação (em semanas) dos
fatores externos que atuam na fratura segundo as técnicas: placa x haste
Tipo Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p
Fumantes Haste 46 16,7 11,5 12 8 56 0,012
 Placa 31 12,4 7,1 12 6 36
Não fumantes Haste 54 13,8 10,6 12 8 64 0,16
 Placa 39 11,1 3,5 12 6 24
DCP larga Placa 49 11,3 5,4 12 7 36 0,37
DCP estreita Placa 21 12,0 5,5 12 6 33
DP: Desvio-padrão
Fatores que afetam a consolidação óssea após tratamento com haste intramedular bloqueada e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia 143
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
(2%) de infecção superficial, que foram tratados com antibio-
ticoterapia. Nos pacientes tratados com placa em ponte houve
um paciente (1,4%) com infecção profunda, que foi tratado
com antibiótico e substituição da placa pelo fixador externo, e
nove (12%) com infecção superficial, que foram tratados com
antibioticoterapia.
Foram observados dois pacientes com dedos em garra, am-
bos ocorridos em associação com: um na haste intramedular e
um na placa em ponte.
A tabela 4 demonstra os resultados da análise estatística
com a média e mediana do tempo de consolidação das fratu-
ras, de acordo com as características dos pacientes (gênero e
idade) e mecanismo do trauma (causa), em ambas as técnicas.
Observou-se a existência de diferença significativa no tem-
po de consolidação das fraturas entre placa e haste intramedu-
lar no gênero masculino (p = 0,004) e faixa etária < 20 anos (p
= 0,013), no nível de 5%. Isso significa que a técnica com
haste intramedular apresentou tempo de consolidação maior
do que a técnica com placaem ponte na amostra estudada.
Podemos também observar tendência de a técnica com haste
intramedular apresentar tempo de consolidação maior na ca-
tegoria acidente de moto e auto quando comparada com a da
placa em ponte (p = 0,08). Não existe diferença significativa,
no nível de 5%, entre as duas técnicas para as demais catego-
rias das variáveis clínicas estudadas.
Os resultados da análise do tempo de consolidação, de acor-
do com as características da fratura (tipo da fratura, classifica-
ção AO e localização da fratura), são mostrados na tabela 5.
Houve diferença significativa no tempo médio de consoli-
dação entre haste intramedular e placa na fratura exposta (p =
0,05), na localização proximal (p = 0,005) e segmentar (p =
0,021) e segundo a classificação AO do tipo C (p = 0,0002) no
nível de 5%. Isso significa que a técnica com haste intrame-
dular apresentou tempo de consolidação maior que o da téc-
nica com placa em ponte nesse tipo de fratura. Não existe
diferença significativa, no nível de 5%, entre as duas técnicas
para as demais características da fratura da tíbia. Devido ao
número pequeno de pacientes na localização proximal e seg-
mentar, as conclusões devem ser interpretadas com cautela.
Os resultados da análise do tempo de consolidação de acor-
do com os fatores externos que atuam sobre a fratura (tipo de
placa e tabagismo) são mostrados na tabela 6.
Observou-se que existiu diferença significativa no tempo
médio de consolidação entre haste intramedular e placa no
subgrupo fumante (p = 0,012), no nível de 5%.
DISCUSSÃO
As dificuldades em avaliar a consolidação óssea nas fratu-
ras diafisárias da tíbia por meio da radiografia simples têm
sido muito discutidas(13). Autores definem a consolidação ra-
diológica baseados em simples parâmetros, tais como a pre-
sença de calo ósseo em pelo menos duas incidências(14-16).
Entretanto, comparações são difíceis devido às variações nos
critérios de resultados utilizados, principalmente quando em-
pregadas duas técnicas(17).
Em nossa série, verificamos que, nos pacientes tratados com
haste intramedular bloqueada, obtivemos taxa de consolida-
ção de 89,7% e, quando tratados com placa em ponte, 93,5%,
similar à literatura(17-19).
Segundo a literatura(10,20-24), o número de fraturas que afe-
tam o gênero masculino é duas vezes maior que no feminino,
como também nas diferentes faixas etárias, em que fraturas
ocorrem principalmente em pacientes jovens (abaixo de 40
anos de idade) e não há aumento em pacientes idosos. A ener-
gia do trauma e a estabilidade da fratura também são fatores
determinantes para a consolidação. Houve diferença no tem-
po médio de consolidação das fraturas em relação às caracte-
rísticas dos pacientes. Os resultados mostraram que, em rela-
ção ao gênero masculino e entre as diferentes faixas etárias, o
tempo de consolidação foi menor no grupo tratado com placa
em ponte que o no grupo tratado com haste intramedular. Pa-
cientes idosos não apresentaram aumento dos índices de fra-
turas, mesmo os afetados pela osteoporose(24).
Fraturas diafisárias da tíbia estão relacionadas a atividade e
acidentes específicos(24). Apesar de não haver diferença signi-
ficativa, o mecanismo do trauma (causa) também demonstrou
que houve tendência a tempo maior de consolidação da haste
intramedular que na placa em ponte(11,25-26). Isso pode ser re-
forçado pelo fato de as médias de idade entre os grupos trata-
dos com haste intramedular (35,2 anos) e com placa em ponte
(34 anos) serem homogêneas.
Quando analisamos as características das fraturas, ficou
evidente a importância da energia do trauma sobre elas. Ni-
coll(27) observou que o grau de cominuição foi um importante
fator de prognóstico nas fraturas diafisárias da tíbia. Porém,
existem estudos na literatura que demonstram não existir di-
ferença significativa no tempo de consolidação entre fraturas
simples e cominuídas ou mesmo entre fraturas com diferentes
graus de cominuição quando tratadas com haste intramedu-
lar(17,25). Na análise da classificação AO, houve tendência a tem-
po de consolidação maior em relação à intensidade do trauma
nos diferentes subgrupos em ambas as técnicas. Quando utili-
Labronici PJ, Franco JS, Loures FB, Pinto RA, Hoffmann R144
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
zamos a placa em ponte, por oferecer maior estabilidade, as
fraturas do tipo C (complexas ou cominuídas) apresentaram
tempo de consolidação menor quando comparado com o da
haste intramedular.
Os autores confirmaram a tendência já conhecida de que
existe tempo maior de consolidação nas fraturas expostas quan-
do comparadas com as fechadas, em ambas as técnicas. Ape-
sar de, em nosso estudo, os pacientes tratados com placa em
ponte apresentarem tempo de consolidação menor que o nas
hastes intramedulares, deve-se salientar que, em se tratando
de fraturas expostas, avaliação da viabilidade dos tecidos, des-
bridamento adequado e reconstrução precoce dos tecidos po-
dem ser necessários para evitar lesão tecidual adicional e in-
fecção(28-29). Isso limita o uso da placa, pois tanto o dano
adicional dos tecidos moles como sua localização podem di-
ficultar a utilização dessa técnica(30). Nesses casos, a melhor
opção é a haste intramedular não fresada(31-35).
A localização da fratura na diáfise da tíbia pode afetar o
tempo de consolidação. Drosos et al(10) foram incapazes de
confirmar essa afirmativa em seu estudo. Observamos dife-
rença significativa com tempo menor de consolidação para a
placa em ponte nas fraturas proximais e segmentares. Devido
ao pequeno número de casos, as conclusões devem ser inter-
pretadas com muito cuidado (resultado preliminar). Acredita-
mos que a placa oferece maior estabilidade às fraturas, facili-
tando a consolidação, principalmente nas fraturas proximais,
onde a haste intramedular não apresenta bom contato haste-
osso e que, pela ação do ligamento patelar, desenvolve um
desvio anterior dos fragmentos ósseos, provocando instabili-
dade, sendo, às vezes, necessário o uso dos parafusos de an-
coragem (Poller). Nas fraturas distais, a haste intramedular
também não oferece bom contato haste-osso, porém, por não
sofrer ação ligamentar direta, não apresenta instabilidade, não
comprometendo a consolidação óssea.
Apesar de alguns estudos não demonstrarem associação
entre tabagismo e massa óssea(36-37), os pacientes tabagistas
são os de alto risco para as fraturas de baixa energia diafisá-
rias da tíbia e apresentam aumento da incidência de retarde de
consolidação(36,38-40). O tabagismo inibe a proliferação celular
durante a cicatrização da ferida e promove a vasoconstrição(36).
Também foi descrito o efeito adverso do cigarro sobre a ten-
são periférica de oxigênio e a capacidade da viscosidade do
fluxo sanguíneo periférico, diminuindo a cicatrização das fe-
ridas(36,40-44). A nicotina com seus efeitos de vasoconstrição é
considerada a mais potente causadora dos efeitos colaterais
na consolidação das fraturas nos fumantes(36,40). A consolida-
ção óssea nas fraturas diafisárias da tíbia em pacientes trata-
dos com haste intramedular bloqueada apresentou retarde sig-
nificante nos que fumavam mais de cinco cigarros por dia
quando comparados com os pacientes fumantes tratados com
placa em ponte. Segundo Schmitz et al(36), caso o mecanismo
exato de inibição da cura das fraturas pudesse ser encontrado,
os potenciais efeitos do fumo poderiam ser quantificados e a
cura das fraturas poderia ser acelerada.
CONCLUSÃO
Concluímos que as fraturas de alta energia (tipo C, seg-
mentares e proximais da tíbia) tratados com placa em ponte
apresentam tempo médio de consolidação menor quando com-
paradas com o da haste intramedular. Entretanto, nas fraturas
diafisárias dos tipos A e B e localização no terço médio e
distal, os pacientes tratados com haste intramedular bloquea-
da apresentam tempo médio de consolidação semelhante ao
dos tratadoscom placa em ponte. Isso ocorre devido ao bom
contato haste-osso e, conseqüentemente, maior estabilidade.
REFERÊNCIAS
1. Ruedi TP, Sommer C, Leutenegger A. New techniques in indirect
reduction of long bone fractures. Clin Orthop Relat Res. 1998;(347):27-
34.
2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one
thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and
prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-8.
3. Falavinha RS, Costa CA. Placa e parafuso no tratamento das fraturas da
diáfise dos ossos da perna. Rev Bras Ortop. 1997;32(6):431-6.
4. Radziejowski MJ, Wisniewski TF. Minimally invasive plating of
proximal tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 1998;80 Suppl 2:164.
5. Oh C, Ihn J, Park B. Minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis
in unstable tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 2001;83 Suppl 4:400.
6. Wisniewski TF, Radziejowski MJ. Percutaneous plating of proximal
metaphyseal tibial fractures. J Bone Joint Surg Br. 2002;84 Suppl 1:85.
7. McErlain M, Redfern D, Davies SJ, Syed S. Treatment of distal tibial
fractures with percutaneous plating. J Bone Joint Surg Br. 2003;85 Suppl
2:131.
8. McCathy TA, Mitra A, Chhabra JPS. Subcutaneous plating of distal tibial
fractures: a clinical review. J Bone Joint Surg Br. 2003;85 Suppl 2:137.
9. Khoury A, Liebergall M, Segal D, Bem-David D, Mosheiff R.
Percutaneous plate fixation of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br. 2001;
83 Suppl 3:301.
10. Drosos GI, Bishay M, Karnezis IA, Alegakis AK. Factors affecting
fracture healing after intramedullary nailing of the tibial diaphysis for
closed and grade I open fractures. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(2):227-
31.
11. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary
tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg
Br. 1990;72(4):605-11.
12. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de osteos-
síntese: técnicas recomendadas pelos Grupos AO-ASIF. 3a ed. São Paulo:
Manole; 1993.
Fatores que afetam a consolidação óssea após tratamento com haste intramedular bloqueada e placa em ponte nas fraturas diafisárias da tíbia 145
Rev Bras Ortop. 2007;42(5):139-45
13. Whelan DB, Bhandari M, McKee MD, Guyatt GH, Kreder HJ, Stephen
D, Schemitsch EH. Interobserver and intraobserver variation in the
assessment of the healing of tibial fractures after intramedullary fixation.
J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):15-8.
14. Moed BR, Watson JT, Goldschmidt P, van Holsbeeck M. Ultrasound for
the early diagnosis of fracture healing after interlocking nailing of the
tibia without reaming. Clin Orthop Relat Res. 1995;(310):137-44.
15. Keating JF, O’Brien PJ, Blachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM. Locking
intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the
tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am.
1997;79(3):334-41.
16. Duwelius PJ, Schmidt AH, Rubinstein RA, Green JM. Nonreamed
interlocked intramedullary tibial nailing. One community’s experience.
Clin Orthop Relat Res. 1995;(315):104-13.
17. Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Folleras G, Thoresen BO. Locked
intramedullary nailing for displaced tibial shaft fractures. J Bone Joint
Surg Br. 1990;72(5):805–9. Erratum in: J Bone Joint Surg Br. 1991;73(1):
181.
18. Bone LB, Johnson KD. Treatment of tibial fractures by reaming and
intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(6):877-87.
19. Ekeland A, Thoresen BO, Alho A, Stromsoe K, Folleras G, Haukebo A.
Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. A
report of 45 cases. Clin Orthop Relat Res. 1988;(231):205–15.
20. Grecco MAS, Prado Júnior I, Rocha MA, Barros JW. Estudo epidemioló-
gico das fraturas diafisárias de tíbia. Acta Ortop Bras. 2002;10(1):10-7.
21. Court-Brown CM, McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures. J
Bone Joint Surg Br. 1995;77(3):417-21.
22. Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J. Epidemiology of
fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint
Surg Br. 1998;80(2):243-8.
23. Rommens P, Schmit-Neuerburg KP. Ten years of experience with the
operative management of tibial shaft fractures. J Trauma. 1987;27(8):
917-27.
24. Grütter R, Cordey J, Bühler M, Johner R, Regazzoni P. The epidemiology
of diaphyseal fractures of the tíbia. Injury. 2000;31 Suppl 3:C64-7.
25. Gaston P, Will E, Elton RA, McQueen MM, Court-Brown CM. Fractures
of the tibia. Can their outcome be predicted? J Bone Joint Surg Br. 1999;
81(1):71-6.
26. Hoaglund FT, States JD. Factors influencing the rate of healing in tibial
shaft fractures. Surg Gynecol Obstet. 1967;124(1):71-6.
27. Nicoll EA. Fractures of the tibial shaft. A survey of 705 cases. J Bone
Joint Surg Br. 1964;46:373-87.
28. Cole JD, Ansel LJ, Schwartzberg R. A sequential protocol for
management of severe open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1995;
(315):84-103.
29. Hertel R, Lambert SM, Müller S, Ballmer FT, Ganz R. On the timing of
soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg. Arch Orthop
Trauma Surg. 1999;119(1-2):7-12.
30. Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, Ballmer FT, Mast JW, Ganz R. The
evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures.
Clin Orthop Relat Res. 2000;(375):7-14.
31. Greitbauer M, Heinz T, Gaebler C, Stoik W, Vecsei V. Unreamed nailing
of tibial fractures with the solid tibial nail. Clin Orthop Relat Res. 1998;
(350):105-14.
32. Krettek C, Stephan C, Schandelmaier P, Richter M, Pape HC, Miclau T.
The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures
treated with small diameter intramedullary nails. J Bone Joint Surg Br.
1999;81(6):963-8.
33. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Instructional Course
Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint
Surg Am. 1996;78:1428-37.
34. Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P 3rd. Treatment of closed tibial
fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:352-68.
35. Whittle AP, Wester W, Russell TA. Fatigue failure in small diameter tibial
nails. Clin Orthop Relat Res. 1995;(315):119-28.
36. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, Champine J. Effect of smoking
on tibial shaft fracture healing. Clin Orthop Relat Res. 1999;(365):184-
200.
37. Lindquist O, Bengtsson C, Hansson T, Roos B. Bone mineral content in
relation to age and menopause in middle-aged women. A study of bone
density in lumbar vertebral by dual photon absorptiometry in a population
sample of women. Scand J Clin Lab Invest. 1981;41(3):215-23.
38. Rundgren A, Mellstrom D. The effect of tobacco smoking on the bone
mineral content of the ageing skeleton. Mech Ageing Dev. 1984;28(2-
3):273-7.
39. Pocock NA, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN, Yeates MG. Effects of
tobacco use on axial and appendicular bone mineral density. Bone. 1989;
10(5):329-31.
40. Fang MA, Frost PJ, Iida-Klein A, Hahn TJ. Effects of nicotine on cellular
function in UMR 106-01 osteoblast-like cells. Bone. 1991;12(4):283-6.
41. Heppenstall RB, Goodwin CW, Brighton CT. Fracture healing in the
presence of chronic hypoxia. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(8):1153-6.
42. Hunt TK, Pai MP. The effect of varying ambient oxygen tensions on
wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet. 1972;
135(4):561-7.
43. Lind J, Kramhoft M, Bodtker S. The influence of smoking on
complications after primary amputations of the lower extremity. Clin
Orthop Relat Res. 1991;(267):211-7.
44. Pai MP, Hunt TK. Effect of varying oxygen tensions on healing of open
wounds. Surg Gynecol Obstet. 1972;135(5):756-8.