Gastroenterologia pediátrica

Gastroenterologia pediátrica


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ferro determina, 
dentro de 20 minutos a 2 horas, sintomas causados por irrita-
ção local, como náusea e vômito, diarreia com ou sem sangue, 
dor abdominal, hematêmese e hipotensão. Morte pode ocorrer 
com ingestão acidental de apenas 650 mg de ferro elementar. 
Sintomas não dependentes do efeito tóxico local ocorrem, após 
melhora aparente durante 2 a 6 horas, por depósito nas mito-
côndrias e necrose hepática. 
Intoxicação por chumbo pode ocorrer por contaminação 
industrial de fontes de água, ingestão de baterias e de tintas, 
principalmente de brinquedos de procedência não controlada. 
Vômitos são manifestações iniciais da encefalopatia determina-
da pelo elemento, junto com dores abdominais intermitentes e 
constipação. 
Etiologias infecciosas 
Doenças infecciosas sistêmicas ou gastrointestinais podem le-
var ao aparecimento de náusea e vômito, mesmo antes do apa-
recimento de outros sintomas e sinais que sugiram diagnóstico 
etiológico. Infecções intestinais por vírus como Rotavírus, Ade-
novírus entérico, Astrovírus, Calicivírus (Norovírus, Sapovírus) 
e outros e bactérias como Shigella, Salmonella, Staphylococcus 
entre outras cursam com vômitos que podem abrir o quadro. 
Vômitos são resultados da própria infecção ou decorrem da de-
sidratação (vômitos tardios) (ver Capítulo 3). 
Algumas bactérias produzem toxinas, que agem diretamente 
na área postrema (estímulo central). Outras produzem entero-
toxinas, que estimulam receptores periféricos. 
Distúrbios do tubo digestório e peritônio 
\u2022 Obstrução mecânica: estenose hi ertró:fica do iloro, 
má-rotação com vólvulo intermitente, invaginação intestinal 
intermitente, duplicação intestinal, doença de Hirschsprung, 
membrana antral e duodenal, corpo estranho, hérnia encar-
cerada. 
\u2022 Distúrbios gastrointestinais funcionais: gastroparesia, 
acalásia, refluxo gastroesofágico, síndrome dos vômitos 
cíclicos, pseudo-obstrução intestinal crônica, dispepsia não 
ulcerosa, síndrome do cólon irritável. 
\u2022 Distúrbios gastrointestinais orgânicas: alergia ou intolerância 
alimentar, esofagite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica, 
úlcera péptica, doença inflamatória crônica intestinal, pancrea-
tite, hepatite, apendicite, colecistite, isquemia mesentérica, 
fibrose retroperitonial, metástase mucosa, adenocarcinoma 
pancreático, doenças inflamatórias intraperitoniais. 
Nas obstruções mecânicas, devem ser evitados o atraso na 
suspeita clínica e o rótulo de refluxo gastroesofágico que é dado, 
principalmente na estenose hipertrófi.ca do piloro, na membra-
na antral e de duodeno. 
O refluxo stroesof.í ·co (RGE) é ocasionado or diversos 
fatores e pode ou não ser evidenciado pela presença de vômitos e 
regurgitações, que ocorrem, com maior frequência, em menores 
idades. Os outros sintomas e as lesões teciduais compõem a do-
ença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (ver Capítulo 7). 
Suspeitamos de DRGE na presença, além de regurgitações 
e vômitos, de: 
1 . Irritabilidade. 
2. Sono agitado. 
3. Recusa alimentar. 
4. Atraso do crescimento. 
S. Perda de peso. 
6. Soluços excessivos. 
7. Anemia por deficiência de ferro. 
8. Manifestações respiratórias (engasgos, sufocações, estri-
dor, tosse, asma, infecções de repetição, apneia). 
9. Pirose. 
1 O. Queimação na faringe. 
11 . Dor retroesternal. 
12. Dor epigástrica. 
1 3. Disfagia. 
14. Sensação de corpo estranho. 
1 S. Ruminação. 
VÔMITOS 
Estenose hipertrófica 
de pilara deve ser 
sempre cogitada no 
paciente com sintomas 
de vômitos e regurgita-
ções, mesmo sugerindo 
doença do refluxo 
gastroesofágico. 
Refluxo gastroesofá· 
gico. É definido como 
volta do conteúdo 
gástrico para o esôfa-
go. Se o paciente não 
apresentar os sinais 
e sintomas caracte-
rísticos da doença, 
considerar regurgita-
ção infantil (refluxo 
gastroesofágico do 
amadurecimento). 
19 
20 
CAPÍTULO 2 
Os sintomas de número 9, 10, 11, 12, 13 e 14 fazem parte do 
quadro semelhante ao do adulto, em crianças maiores e adoles-
centes, que podem não apresentar o vômito como manifestação 
mais importante. 
Os recursos para investigação de refluxo gastroesofágico são 
na maioria dos casos desnecessários, pois o diagnóstico é ba-
sicamente clínico e estão listados mais adiante. Cada exame é 
~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 
O diagnóstico de re-
fluxo gastroesofágico, 
fisiológico ou doença 
é basicamente clínico. 
Evitar investigações 
desnecessárias. 
No momento, não há 
indicação para a utiliza-
ção da ultrassonografia 
abdominal como um 
exame de rotina na 
investigação de DRGE 
em crianças (ESPGHAN, 
NASPGHAN e SBP). 
Síndrome dos vômitos 
cíclicos. Consiste em 
episódios recorrentes, 
estereotipados de náu-
sea intensa e vômitos, 
na ausência de causas 
aparentes, que persis-
tem por horas ou dias, 
separados por períodos 
de inteira normalidade. 
realizado com finalidades específicas, nem sempre para eviden-
ciar a ocorrência de refluxo, e sim de anormalidades associadas 
à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). 
Nenhuma investigação isolada pode fornecer todas as infor-
mações necessárias. Um único método não é capaz de identi-
ficar as diversas apresentações da DRGE. A indicação deve ser 
criteriosa, considerando-se as manifestações clínicas a serem 
investigadas, tendo-se em mente a limitação de cada método. 
\u2022 Seriogra:fia digestiva alta: para avaliar deglutição e anorma-
lidades anatômicas. 
\u2022 Cintilogra:fia esofágica com Te 99: para avaliar esvazia-
mento gástrico, aspiração pulmonar e refluxo não ácido. 
\u2022 Endoscopia digestiva alta com biópsia: para confirmar 
esofagite por refluxo e esofagite eosinofi1ica (>de 15 eosinó-
filos por campo de grande aumento no exame histológico). 
\u2022 pHmetria: para detectar presença de refluxo gastroesofágico 
ácido. É utilizado nas situações de difícil diagnóstico, pois a 
maioria dos refluxos tem constatação clínica. 
\u2022 Manometria: pouco usada em paciente pediátrico. 
\u2022 Impedanciometria: pouco usada em paciente pediátrico. 
Recentemente, a utilização da ultrassono fia abdominal 
para "diagnóstico de RGE" tem sido amplamente divulgada em 
diversas regiões do país. Esse método foi proposto inicialmente 
tendo como argumento a vantagem de não ser invasivo. Consi-
derando-se que esse exame avalia apenas o refluxo pós-prandial 
e que a observação de refluxo não implica que o mesmo seja 
patológico, sua utilidade para diagnóstico da DRGE não foi 
confirmada. O método pode ser útil na identificação de esteno-
se hipertrófica do piloro ou de má rotação intestinal e não no 
diagnóstico de DRGE. 
Embora ouco fre uente a síndrome dos vômitos cíclicos 
deve ser lembrada, pois é problema diagnóstico, principalmente 
. . . 
na pr1me1ra crise. 
Essa síndrome ocorre em crianças de 2 a 7 anos de idade, 
podendo acontecer até a meia-idade. Acompanhando os vô-
mitos pode haver: palidez, fotofobia, intolerância a odores e 
barulho, fraqueza, salivação abundante, dor abdominal, cefaleia, 
taquicardia, hipertensão, febre, diarreia, manchas na pele e 
leucocitose (Quadro 2.1). 
VÔMITOS 
Quadro 2.1 Critérios de Roma li e Ili para diagnóstico da síndrome dos vômitos 
cíclicos 
Os critérios para dia1?11óstico devem incluir todas as características abaixo: 
\u2022 Dois ou mais períodos de intensa náusea, vômitos incoercíveis e ânsia de vômitos (retching), 
com duração de horas ou dias. 
\u2022 Retorno ao estado de saúde usual que dura semanas ou meses. 
Tem sido sugerido que síndrome dos vômitos cíclicos, enxa-
queca e enxaqueca abdominal sejam manifestações do quadro 
único de enxaqueca. 
É possível que a enxaqueca apresente diferentes padrões du-
rante as várias fases de amadurecimento do organismo: síndro-
me dos vômitos cíclicos, em pré-escolares e escolares jovens, 
enxaqueca abdominal, em escolares e pré-adolescentes, e ce-
faleia por enxaqueca,