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21/02/2017 1 Enfermidades das glândulas anexas: Vesiculopatias e Pancreopatias Prof. Me. Chris Barroso Prof. Me. Mariana Carrapeiro Fisiopatologia e Dietoterapia II Fisiologia e Fisiopatologia – Vesícula Biliar Funções: concentrar, armazenar e excretar a bile produzida pelo fígado Composição da Bile - Bilirrubina - Sais biliares - Colesterol - Imunoglobulinas Bilirrubina:(principal pigmento da bile) é derivada da liberação de hemoglobina da destruição de eritrócito (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) 21/02/2017 2 Fisiologia e Fisiopatologia – Vesícula Biliar Funções: concentrar, armazenar e excretar a bile produzida pelo fígado Composição da Bile - Bilirrubina - Sais biliares - Colesterol - Imunoglobulinas Digestão e absorção (gorduras, vit lipo e minerais) (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) 21/02/2017 3 Colecistoquinina: Estímulo à secreção biliar Contração da vesícula Estímulo à secreção pancreática Relaxamento do esfíncter de Oddi Colelitíase Coledocolitíase Colecistite Colangite Aguda Colangite Esclerosante Colestase (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Doenças da Vesícula Biliar 21/02/2017 4 XColelitíase Coledocolitíase XColelitíase Coledocolitíase 21/02/2017 5 XColelitíase Coledocolitíase Colesterol Bilirrubina Sais de cálcio Formação de cálculos biliares na ausência de infecção na vesícula. Causas: Esvaziamento incompleto da vesícula (alimentação restritiva, jejum prolongado, perda de peso rápida); ↓ acidificação da bile cálcio menos solúvel precipitação. ↑ Concentração de colesterol do que de ác. Biliares e fosfolipídeos precipitação. Assintomático – maioria. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Colelitíase 21/02/2017 6 Deslocamento dos cálculos para os ductos biliares. Sintomas: dor e cólicas (devido à obstrução). Evolução para colecistite caso a passagem da bile para o duodeno seja interrompida. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Coledocolitíase Consequências: Na ausência da bile, a absorção de gorduras é prejudicada. Fezes claras (‘acólicas’) Icterícia e dano hepático (cirrose biliar secundária) Pode evoluir para pancreatite caso o ducto pancreático seja obstruído. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Coledocolitíase 21/02/2017 7 Idade avançada (>65 anos); Sexo feminino; Obesidade (↑ IMC) e distribuição central de gordura; Doença óssea inflamatória; Medicamentos (anticoncepcionais, estrógenos, clofibrato, colestiramina); Desequilibrios hormonais (Gestação, Menopausa, Diabetes Mellitus); Perda rápida de peso (bypass jejunoileal e gástrico, dietas restritivas, jejum prolongado); Dieta: Ocidental, ↑ em calorias, gorduras, carboidratos simples e ↓ em fibras. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Fatores de risco para formação de cálculos de colesterol Idade avançada (>65 anos); Sexo feminino; Obesidade (↑ IMC) e distribuição central de gordura; Doença óssea inflamatória; Medicamentos (anticoncepcionais, estrógenos, clofibrato, colestiramina); Desequilibrios hormonais (Gestação, Menopausa, Diabetes Mellitus); Perda rápida de peso (bypass jejunoileal e gástrico, dietas restritivas, jejum prolongado); Dieta: Ocidental, ↑ em calorias, gorduras, carboidratos simples e ↓ em fibras. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Fatores de risco para formação de cálculos de colesterol ↑ colesterolemia ↑ da biossíntese de colesterol Saturação da bile Formação dos cálculos 21/02/2017 8 Controle da perda de peso (gradativa); Dieta com baixo teor de energia; Redução da duração do jejum noturno; Manutenção de pequena quantidade de gordura na dieta. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Prevenção de cálculos biliares Inflamação da vesícula biliar, em geral ocasionada pelos cálculos (colecistite calculosa) Colecistite crônica: formação de cicatrizes levando à rigidez da vesícula Diagnóstico demorado e tratamento insatisfatório → risco de câncer (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Colecistite 21/02/2017 9 Sintomas: Dores abdominais (irradiando para as costas); Vômitos / Náuseas / Flatulência Febre Icterícia (pigmentação amarelada da pele, mucosa e olhos) (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Colecistite Tratamento Analgesia; Antibioticoterapia (pra casos que tenham evoluído para infecção); Medicamentos ou litotripsia para dissolução dos cálculos; Colecistectomia (remoção cirúrgica da vesícula); Dietoterapia fundamental para evitar crises. 21/02/2017 10 Perda de peso, se necessário, desde que não seja rápida; Limitar alimentos que causam dor ou flatulência; Prevenir a obstrução biliar, câncer e pancreatite; Fornecer vitaminas lipossolúveis, se necessário (casos de esteatorréia); Providenciar dieta adequada e controle das calorias. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Objetivos nutricionais nas doenças biliares Dietoterapia na colecistite aguda Ataque agudo: alimentação oral é descontinuada, pode ser utilizada a via parenteral Via oral: dieta de baixo teor de gordura; ou 35 – 40g de gordura por dia Progredir com menos condimentos e vegetais formadores de gases (distensão, aumento de peristaltismo e irritação) (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) 21/02/2017 11 Dietoterapia na colecistite crônica Usar dieta com controle de gordura (25 a 30%) e calorias para promover drenagem da vesícula; Consumir quantidades adequadas de CHO, especialmente em forma de fibras; Para colelitíase; dieta rica em fibra e qdo necessário, pobre em calorias; Se necessário: repor vit. lipossolúveis; (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) Dietoterapia na Colecistectomia CUIDADOS: Após colecistectomia, a ingestão de gordura deve ficar limitada por vários meses para possibilitar adaptação do fígado Inserir gorduras gradativamente Evitar quantidade excessivas de gorduras ou alimentos volumosos em uma só refeição Controle do peso para evitar formação de novos cálculos Evitar perda rápida e jejum prolongado Controle do colesterol (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ) 21/02/2017 12 Classificação dos alimentos segundo sua tolerância nos distúrbios vesiculares (Krause, 2010 ) Tolerância boa (Grupo I) Carne magra de vaca cozida, frango assado sem pele, leite desnatado Tolerância média (Grupo II) Massas com ovos, frutas cruas inteiras, café Tolerância má (Grupo III) Carnes gordas, frituras, vegetais folhosos, queijos cremosos Intolerância absoluta (Grupo IV) Ovos fritos, creme de leite, chocolate, condimentos picantes Inflamação do ducto biliar Pacientes com colangite aguda necessitam de reposição de líquidos e antibióticos Se o tratamento clínico não for suficiente, pode ser necessário colocação de stent biliar ou a colecistectomia (Krause, 2010 ) Colangite aguda 21/02/2017 13 (Krause, 2010 ) Colangite esclerosante Associada à hepatopatia Inflamação fibrosante dos segmentos de ductos biliares extra-hepáticos Pode resultar em sepse ou insuficiência hepática Pacientes tem deficiências de vitaminas lipossolúveis Nenhum tratamento retarda a progressão da doença ou melhora sobrevivência Quando pouca ou nenhuma bile é secretada ou o fluxo é obstruído Pode ocorrer em pacientes sem nutrição oral ou enteral por um período prolongado, predispondo à colecistite acalculosa Prevenção: estimulação da mobilidade intestinal e biliar e secreçõespor alimentação enteral mínima (Krause, 2010 ) → Dificuldades de escoamento da bile por obstrução das vias biliares extra-hepáticas Colestase 21/02/2017 14 Cuidado nutricional nas pancreatites O pâncreas exócrino secreta enzimas proteolíticas, amilolíticas e lipolíticas para a digestão dos nutrientes A pancreatite permite que ocorra autodigestão e liberação prematura de enzimas Um desequilíbrio entre proteases ativadas e inibidores enzimáticos resulta em necrose celular (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010) Pancreatite 21/02/2017 15 A pancreatite envolve inflamação acompanhada de edema, necrose e exsudato celular (Escott- Stump, 2007) Pancreatite 70 – 75% apresentam a forma leve 1% - mortalidade Pancreatite 25% Forma GRAVE DESNUTRIÇÃO INFLAMAÇÃO DITEN, 2011 21/02/2017 16 TNFα IL1 IL6 Pancreatite x Inflamação IL10 IL4 PRÓ-INFLAMATÓRIA ANTI-INFLAMATÓRIA CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS DITEN, 2011 21/02/2017 17 AUMENTO DO GASTO ENERGÉTICO RESISTÊNCIA INSULINÊMICA ENERGIA – ÁCIDOS GRAXOS Pancreatite x Inflamação X Desnutrição DITEN, 2011 A pancreatite aguda determina aumento da resposta metabólica, inflamatória e catabolismo (DITEN, 2011) DETERIORAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E GRANDE CONSUMO DE MASSA MAGRA Pancreatite Aguda: Terapia Nutricional Gasto metabólico – SEPSE 49% TERAPIA NUTRICIONAL MODULAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA 21/02/2017 18 Inibir atividade e secreção das enzimas pancreáticas, promovendo repouso e alívio da dor; Evitar irritantes pancreáticos, como álcool e cafeína; Corrigir desequilíbrios hidroeletrolíticos e desnutrição; Evitar superalimentação ; Minimizar o catabolismo, evitando assim a instalação da desnutrição proteica energética ou o seu agravo; Imunomodulação equilíbrio entre estado anti- inflamatório e inflamatório. (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010 ; DITEN, 2011) Objetivos nutricionais na Pancreatite Aguda Recomendações dietéticas Iniciar com jejum total e alimentação intravenosa por 48h Progredir para líquida restrita, verificando tolerância à glicose TCM pode ser tolerado Pancreatite leve: dieta por via oral, rica em carboidratos e proteínas e baixa em gorduras (menos de 30% da ingestão energética). Dieta fracionada em 6 refeições (utilizando enzimas pancreáticas) Suplementação adequada de cálcio, vitaminas lipossolúveis e vit. B12 Micronutrientes adequados segundo DRIs (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010; DITEN, 2011) 21/02/2017 19 Pancreatite aguda leve Pancreatite aguda grave Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda (DITEN, 2011) Via Oral após 5 – 7 dias do diagnóstico ou sintomas TN – se não houver possibilidade por via oral NPT mais efetiva que a hidratação ESTABILIDADE HEMODINÂMICA Pacreatite aguda grave Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda (DITEN, 2011) NPT x TNE • TNE posição jejunal (Preferência): Reduz infecção, translocação bacteriana • Na impossibilidade da enteral: NPT (maior custo) Oligomérica via de escolha. Polimérica pode ser tolerada. 21/02/2017 20 Imunomoduladores Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda (DITEN, 2011) Não há evidência suficiente para a recomendação do uso de TNE contendo imunonutrientes (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) para pacientes com pancreatite aguda grave. O uso de probióticos é controverso e não está recomendado ainda para uso em pancreatite Aguda. Imunomoduladores Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda (DITEN, 2011) A adição de glutamina na solução de TNP deve ser considerada em pancreatite aguda grave. Diminuição de morbidade infecciosas e complicações em geral Aumento das IL-10, linfócitos, albumina, além de balanço nitrogenado positivo, embora o tempo de internação e a mortalidade tenha sido semelhantes comparado ao não uso. TNP está indicada, a suplementação de glutamina deve ser feita na dosagem superior a 0,3 g/kg de peso 21/02/2017 21 Planejamento Nutricional ◦ Aguda Leve ◦ Aguda Grave Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda (DITEN, 2011) Hiperprotéica, Hiperglicídica e Hipolipídica (<30%) TCM NPT:0,8-1,5 g de lipídios/kg/dia e este deve ser descontinuado se hipetrigliceridemia superior a 1000 mg/dl TNE: Ômega 3 deve ser administrado e TCM Doença inflamatória não bacteriana; Ativação, liberação intersticial e autodigestão do pâncreas pelas suas próprias enzimas (Escott- Stump, 2007) Pancreatite crônica 21/02/2017 22 Causas de Pancreatite crônica Abuso crônico de bebidas alcoólicas (60 a 70% dos casos) Coledocolitíase Ca de pâncreas Fibrose cística Pancreatite tropical idiopática (Escott- Stump, 2007; Krause, 2010; DITEN, 2011) Sintomas de Pancreatite crônica Dor pós-prandial Esteatorreia (perda > 7 g de gordura/dia) As dores abdominais podem ser constantes e incapacitantes e pacientes se viciam em analgésicos A pancreatectomia distal proporciona alívio das dores e boa qualidade de vida em grande parte dos pacientes (Escott- Stump, 2007) 21/02/2017 23 Estado nutricional de pacientes com pancreatite crônica Cerca de 50% dos pacientes com PC são desnutridos. Processo inflamatório crônico hipermetabolismo + hipercatabolismo Dor abdominal: impede a ingestão oral de nutrientes (presente em 80% dos casos) Redução da secreção de enzimas digestivas má digestão e absorção Esteatorreia (perda > 7 g de gordura/dia), Azotorreia Persistência da ingestão alcoolica Comprometimento do pâncreas endócrino diabetes mellitus (DITEN, 2011) Objetivos dietoterápicos na pancreatite crônica Fornecer apoio nutricional adequado Diminuir estimulação pancreática para minimizar dores Evitar álcool e cafeína Corrigir balanço hidroeletrolítico e desnutrição Aliviar esteatorréia Evitar complicações (Escott- Stump, 2007) O principal objetivo dietoterápico é controlar a má absorção e melhorar a condição nutricional do paciente, evitando a evolução da desnutrição proteico- energética. 21/02/2017 24 Terapia nutricional na Pancreatite Crônica Enzimas Pancreáticas (DITEN, 2011) Via Oral Maior fracionamento (pequenas porções) 35kcal/kg de peso/dia; Hiperprotéica (1,0 a 1,5 g/kg/dia); Rica em carboidratos Pobre em gordura (0,7 a 1,0 g/kg/dia) Preferência para gorduras vegetais, que são melhor toleradas Suplementação via oral com proteína hidrolisada, rica em vitaminas lipossolúveis, com ou sem TCM, quando necessária. Terapia nutricional na Pancreatite Crônica Enteral Necessária em 5% dos pacientes. Pode ser complementar. Indicada para os pacientes que estão em uma fase mais grave e tardia da lesão pancreática, cuja TN oral não está sendo satisfatória. (DITEN, 2011) 21/02/2017 25 Recomendações nutricionais na pancreatite crônica Dieta elementar por jejunostomia, podendo ter NPT Dieta moderada a baixa em gordura, se estatorréia, usar mais TCM Dieta pobre em fibra Micronutrientes adequados segundo DRIs, podendo suplementar cálcio e vitaminas lipossolúveis (Escott- Stump, 2007)
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