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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
FINALIDADE 
São instrumentos de defesa do pessoal de enfermagem; 
 Proporcionar meios para avaliação da quantidade e qualidade da assistência; 
 Fornecer a equipe de enfermagem dados sobre a evolução do cliente/paciente; 
 É um documento legal; 
 Serve como meio de comunicação entre os membros da equipe de saúde; 
 Valoriza o serviço de enfermagem, pois ele registra seu trabalho. 
 
Como proceder a Anotação: 
Usar letra legível de preferência de imprensa; 
 Anotações claras e breves; 
 Utilizar caneta azul (diurno) e caneta vermelha (noturno); 
 Não rasurar; 
 Em caso de erro, colocá-lo entre parêntese e escrever a palavra após o erro ou digo entre 
vírgula e prosseguir a anotação; 
 Conter a assinatura da pessoa que fez a anotação. 
 
Dados que devem constar na Admissão: 
 Data e hora da admissão; 
 De onde veio o paciente (ambulatório consultório); 
 Como veio (deambulando, em maca, em cadeira de rodas); 
 Em companhia de quem? 
 Antecedentes pessoais patológicos (doenças como os diabetes, cardiopatias, hipertensão e 
hepatite); 
 Alergias (medicamentos, alimentar ou a soluções); 
 Medicação que faz uso; 
 Se for tabagista (se fuma); 
 Se for etilista (se ingere bebida alcoólica); 
 Exame Físico; 
 Sinais vitais, peso e altura. 
 
EXAME FÍSICO É o levantamento dos sinais: 
subjetivos (informações do paciente); 
 objetivos (tudo que é visto pelo profissional de saúde acerca do paciente) 
 
DEVEMOS PESQUISAR: 
 Nível e consciência: consciente, semiconsciente, inconsciente, coma torporoso, 
obnubilado (perturbado), sonolento, amnésia parcial ou total, respondendo as 
solicitações verbais com clareza ou não; 
 Expressão Facial: denotando calma, tranquilidade, ansiedade, nervosismo, agitação, 
inexpressiva, apatia, amedrontado, tenso, preocupado. 
 Aspecto higiênico: bom ou satisfatório, regular (porque?), precário ou péssimo 
(porque?); 
 Pele: turgor e elasticidade conservada ou diminuída, presença de solução de 
continuidade, erupções, petéquias, equimoses, hematomas, icterícia, cianose, 
palidez, acne, hiperemiada, normocrômicas; 
 Extremidades: oxigenadas e aquecidas ou não; 
 Mucosas Oculares: normocrômicas, hipocrômicas, hipercrômicas; 
 Acuidade Auditiva e Visual: Mantida ou diminuída (SIC); 
 Cabeça: macrocefalia ou microcefalia ou normocefálica; 
 Couro cabeludo: íntegro, erupções, seborreia, solução de continuidade, prurido, limpo 
ou sujo; 
 Cabelos: Oleosos, quebradiços, lisos, emaranhados, sujos ou limpos presença de 
lêndeas, pediculose, caspa, alopecia; íntegros; 
 Cavidades auriculares: (corpo estranho, prurido, secreção, integridade, solução de 
continuidade), 
 Oculares ( prurido, corpo estranho, secreção), nasais ( secreção, epistaxe, 
deformidade corpo estranho), e oral ( estado da dentição, condição da língua, 
halitose). 
 Pescoço: lesões, ausência de gânglios palpáveis, boa mobilidade. 
 Tórax anterior: mamas simétricas, flácidas, rígidas, e posterior: sem anormalidades, 
com presença de hiperemia, solução de continuidade. 
 Abdome: globoso, distendido, plano ou reto, abaulado, escavado. 
 MMSS: unhas grades, curtas, limas, sujas, boa mobilidade, presença de infusão 
venosa (em qualquer membro que estiver com venóclise deve-se anotar: no. de 
gotas, tipo de solução, se tem medicação, se estar em bom funcionamento); 
 MMII: sindactilia (união de dedos), genu valgum (pernas de tesoura). 
 Órgãos genitais, glúteos e ânus: íntegros, sem anormalidades, com presença de 
secreção, prurido, corrimento, sangramento, odor fétido ( SIC). 
 Informa: Alimentação: alimenta-se bem ou mal, preferências alimentares; 
 Eliminações: diurese (características, anúria, oligúria, disúria, retenção urinária, 
poliúria, hematúria); evacuação (quantidade, consistência, frequência, aspecto, 
presença de muco, corpo estranho, parasitas, melena, odor, secreções vaginais (dor, 
cor e quantidade), Sono e repouso; 
 Queixas do paciente; 
 Aferição de sinais vitais; 
 Cuidados prestados. 
 
ALTA HOSPITALAR 
Data e hora que saiu do hospital; 
 Em companhia de quem? 
 Condição da paciente, se saiu com receita médica / exames em mãos ou não 
 Orientações dadas no momento da alta hospitalar. 
 
 NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
1) Verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e as normas para seu 
preenchimento (onde anotar, cor da tinta e onde assinar); Ex.: tinta azul é usada nos 
horários de 7:00 às 19:00(18:59); a tinta vermelha é usada nos horários de 19:00 às 7:00 
(6:59). 
2) Verificar se o cabeçalho do impresso está preenchido devidamente, caso não esteja, 
preenchê-lo ou completá-lo; 
3) Preencher toda a anotação com a data e hora; 
4) Anotar somente após tomar conhecimento do que foi anotado pelos plantões 
anteriores; 
5) Anotar informações completas de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla 
interpretação: não usar termos que deem conotação de valor (bem, mal e bastante); 
6) Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informações ou 
observações de intercorrências; 
7) Nunca rasurar anotação; por ter valor legar, no caso de engano colocar digo entre 
vírgula e escrever a palavra certa; 
8) Evitar utilizar o termo “paciente” no início de cada frase, já que a folha de anotação é 
do próprio paciente; 
9) Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anotou ou se é 
informação transmitida pelo paciente, família ou outro membro da equipe; 
10) Assinar imediatamente após o final da última frase e escrever a sigla da escola. Não 
deixar espaço entre a anotação e a assinatura; 
11) Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado. 
 Abreviaturas permitidas: 
H: Min.: MMII.: MMSS : 
MSE.: MSD.: MIE.: MID: 
E.V. S. C. I.M. R: 
SF.: T.A. S.G.: P: