4a AULA Autonomia consentimento

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Disciplina de “Introdução à Bioética”	
Autonomia, Consentimento e Responsabilidade Individual e Pública
Valeria Baldassin – Doutoranda em Bioética / 2013
Introdução
	O Artigo 5º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH)ntrata de um princípio fundamental para a Bioética: o respeito pela autonomia: “Deve ser respeitada a autonomia dos indivíduos para tomar decisões, quando possam ser responsáveis por essas decisões e respeitem a autonomia dos demais. Devem ser tomadas medidas especiais para proteger direitos e interesses dos indivíduos não capazes de exercer autonomia.”
	A palavra autonomia deriva do grego autos (próprio) e nomos (regras, governo), originalmente referido como auto-governança das cidades independentes. Desde então a autonomia foi estendida para os indivíduos. O indivíduo autônomo age livremente de acordo com as suas próprias convicções e o sujeito com autonomia diminuída, por sua vez, age sob o controle de outros e se encontra incapaz de tomar uma decisão baseada em seus próprios desejos e planos.
	O princípio do consentimento está intimamente relacionado com o princípio da autonomia (art. 5 º da Declaração) e da afirmação dos direitos humanos e o respeito pela dignidade humana (artigo 3 º da Declaração). A própria estrutura do texto da Declaração reflete claramente essa ligação estreita. Consentimento de uma pessoa constitui um dos princípios fundamentais que as práticas devem cumprir no campo da aplicação da Declaração. 
	O consentimento voluntário do sujeito humano é absolutamente essencial. Isto significa que a pessoa envolvida deve ter capacidade jurídica para dar o seu consentimento; deve estar situada de forma a ser capaz de exercer livre poder de escolha, sem a intervenção externa e deve ter conhecimento suficiente e compreensão dos elementos do assunto envolvido de modo a permitir-lhe para fazer uma compreensão e decisão esclarecida (UNESCO, 2008). A associação entre autonomia e responsabilidade supõe que o consentimento deve ser dado de forma livre pelo indivíduo, o qual recebe a informação da maneira mais clara possível, estando sua capacidade de compreensão intacta, conseguindo medir as consequências da patologia e sua evolução e que entenda as vantagens e desvantagens de um possível tratamento alternativo.
	Os indivíduos autônomos devem ser responsáveis e devem respeitar a autonomia dos outros indivíduos. A responsabilidade individual pode ser entendida como a consciência da própria obrigação de tomar decisões e de agir de acordo com compromissos livremente contraídos; quer sejam compromissos obtidos de modo espontâneo, como as responsabilidades dos pais sobre os filhos; quer sejam compromissos adquiridos conscientemente com agentes de autoridade legal ou administrativos, como juízes ou diretores de empresas - respectivamente. 
	No que se refere à ética da responsabilidade pública, um aspecto que não deve ser deixado de lado na reflexão sanitária é aquele que diz respeito à definição das prioridades nos investimentos do Estado, incluindo o estudo da destinação, alocação, distribuição e controle dos recursos financeiros dirigidos ao setor. As questões éticas, em praticamente todos os campos de atividade humana, adquiriram conotação pública, deixando de constituir uma questão de consciência individual a ser resolvida na esfera privada e de foro exclusivamente íntimo, muitas vezes incompatível com a implantação de políticas públicas moralmente justas e politicamente equilibradas que visem ao bem comum. (GARRAFA, 1995).
	Ao término do texto o leitor deverá ser capaz de conceituar os termos autonomia, consentimento, responsabilidade individual e pública, além de compreender a relações entre esses termos e sua importância frente às relações entre profissionais de saúde e seus pacientes, tanto no contexto clínico quanto na área das pesquisas que envolvem seres humanos.
Fundamentação teórica
	A discussão sobre o princípio de respeito pela autonomia será embasada nas três éticas ocidentais: o aristotelismo (ética das virtudes - Aristóteles, 384-322 a.C.), a deontologia (ética do dever - Immanuel Kant, 1724-1804) e o utilitarismo (ética da utilidade - John Stuart Mill, 1806-1873 d.C.). Apesar da distância histórica que os separa e da evolução cronológica de suas ideias, seus conceitos fundamentais apresentam um fio condutor que permanece à altura do atual contexto civilizatório, marcado por questões que desafiam a reflexão ética moderna.
	O conceito de autonomia, segundo o documento a UNESCO, é a capacidade individual de autodeterminação e de decidir suas ações de modo independente (UNESCO, 2005). Distintos níveis e noções de autonomia podem ser identificados; desde aquela relacionada à tomada de decisão sem interferências paternalistas até aquela relacionada à capacidade de agir a partir de princípios e normas racionais aceitos como adequados ou ainda relacionada à capacidade de refletir criticamente sobre esses princípios e essas normas. Razão, reflexão moral e identidade são elementos centrais para concepção de autonomia apresentada na DUBDH. Mas é importante recordar que estas noções são vinculadas a uma faceta da história da humanidade, a um movimento cultural de uma elite intelectual europeia do século XVIII, o Iluminismo. 
	A noção contemporânea de autonomia está particularmente vinculada ao pensamento de Immanuel Kant. Sistematizando as ideias apresentadas até aqui, pode-se construir a noção de que indivíduos dotados de razão, de senso moral e de identidade são responsáveis por suas ações e pelas consequências delas. Isso quer dizer que a autonomia para Kant é um dever do indivíduo, a pessoa é fim em si mesma e deve ser respeitada em sua totalidade, de modo que a vontade moral individual, como princípio supremo da moralidade, nada almeja além de si mesma, tendo liberdade para ditar as próprias leis (SCHNEEWIND, 2001). Mas essa não é a única concepção vigente de autonomia. Na verdade, Kant parece ter assentado as bases para que outros autores adaptassem o princípio a outros contextos.
	Para Drummond (2011) o conceito de autonomia tem suas bases filosóficas em Kant, do ponto de vista deontológico, e em Stuart Mill, sob o aspecto utilitarista. Em ambos, autonomia identifica-se com as ideias de dignidade, liberdade e responsabilidades individuais. O princípio da autonomia exerce-se pela consideração, tratando a pessoa como sujeito, ou seja, participante e ativa.
	O ato autônomo, para Beauchamp e Childress (2013), exige três premissas básicas para ser considerado como tal: intencionalidade, entendimento e ausências de coerção. A primeira das condições não pode ser graduada, não se pode ter mais ou menos intencionalidade, ou se tem ou não se tem. As outras duas condições, ao contrário, podem ser graduadas em maior ou menor grau de entendimento e coerção a depender da capacidade intelectual do sujeito e das influências que o cercam, respectivamente. Dessa forma, para os autores, uma ação pode ser entendida como autônoma desde que seja intencional e que tenha um grau de entendimento razoável e seja livre de coerção.
	As formas como se dão as influências podem ser classificadas em: coerção, uma pessoa intencionalmente ameaça uma outra como forma de controle; persuasão, uma pessoa racionalmente utiliza de meios como o apelo emocional para convencer uma outra e, por fim, manipulação, uma forma de influência que não cabe nos conceitos de coerção nem de persuasão.
	O respeito à autonomia deve estar vinculado a conceitos que ainda não fazem parte da realidade dos milhares de sujeitos em situação de vulnerabilidade frente à atenção à saúde; conceitos como libertação, empoderamento e emancipação precisam ser introduzidos no vocabulário dos estudiosos sobre o assunto e dos responsáveis por políticas públicas de saúde. Só é possível exercer livremente a autonomia que lhe é de direito o sujeito que tem condições adequadas para fazê-lo, ou seja, uma pessoa só pode tomar decisões e agir livremente se tem condições de saúde física e mental,se tem sua dignidade de cidadão respeitada.
Autonomia e responsabilidades individual e pública
	É interessante perceber que há duas condições para que o princípio da autonomia tenha validade. Os indivíduos autônomos devem ser responsáveis e devem respeitar a autonomia dos outros indivíduos. A segunda parte do artigo é uma prescrição para a coletividade, para que medidas protetoras sejam tomadas em prol daqueles indivíduos que não podem exercer sua autonomia (UNESCO, 2005).
	Na prática médica o princípio da autonomia relaciona-se com o direito de autodeterminação dos pacientes. Como condição determinante para a tomada de decisão do paciente no que diz respeito ao seu tratamento de saúde, a autonomia não é apenas um direito a ser garantido, mas também uma responsabilidade desse paciente. Ele é considerado autônomo para tomar decisões conscientes e responsáveis.
	Para Beauchamp e Childress (2013) todas as pessoas têm o direito de exercer sua autonomia de forma livre e sem coerção e, se possível, ajudar para que outros possam exercê-la da mesma forma, igualando, assim, os direitos e o respeito aos indivíduos. Assim, o princípio da autonomia não só garantiria a liberdade de pensamento e de agir de uma pessoa, mas também se caracterizaria por fazer com que outras participem e ajudem no desenvolvimento da autonomia daquela que tenha sua autonomia restringida ou em desenvolvimento.
	Caso o paciente se encontre em uma situação de vulnerabilidade que o torne afetiva ou socialmente dependente de seu médico, o médico deve ter o cuidado de respeitar a autonomia de seu paciente, bem como de orientar a sua tomada de decisão de forma não paternalista. O médico deve auxiliar seu paciente a tomar suas próprias decisões sem vulnerar a sua dignidade. 
	Quando se estuda ética e bioética (uma ética aplicada), essas noções de autonomia e de responsabilidade individual encontram-se firmemente vinculadas. Essa é uma manifestação daquela e, ao mesmo tempo, não há autonomia autêntica sem responsabilidade; quando falta responsabilidade, a autonomia se transforma em arbitrariedade - as pessoas passam a tomar decisões sem levar em conta os interesses alheios.
	No que se refere à ética da responsabilidade pública, um aspecto que não deve ser deixado de lado na reflexão sanitária é aquele que diz respeito à definição das prioridades nos investimentos do Estado, incluindo o estudo da destinação, alocação, distribuição e controle dos recursos financeiros dirigidos ao setor. Diferentemente dos países industrializados, convivemos no Brasil com situações paradoxais que vão desde a insistente presença de doenças comuns às nações mais pobres do planeta (dengue, malária, Chagas, esquistossomose, febre amarela, etc.) até o registro significativo em nossas estatísticas de mortalidade dos problemas comuns aos países mais avançados (câncer, problemas cardiovasculares, acidentes de trânsito, etc.). Com o encarecimento dos meios de diagnóstico e a natural sofisticação tecnológica decorrente do progresso científico, os recursos aplicados em saúde começam a tornar-se insuficientes mesmo nos países ricos do Hemisfério Norte. A discussão sobre "prioridades" começa a adquirir conotações éticas crescentemente dramáticas. É responsabilidade do Estado e das instituições públicas individualizar soluções morais com as quais se possa enfrentar a escassez, soluções estas que não comportam nem a discriminação injusta nem a tirania de minorias (GARRAFA, 1995). Dentro do contexto brasileiro, individualizar soluções morais ou "priorizar recursos públicos" deve significar atenção preferencial à maioria populacional necessitada.
	É insuficiente realizar grande investimento em serviços sanitários de excelência se os condicionantes econômico-sociais da saúde – como a pobreza, o analfabetismo, a desnutrição, a poluição ambiental – acabam por comprometer de modo decisivo a qualidade de vida de significativa parcela de nossa sociedade (BERGEL, 2006).
O princípio do Consentimento
	Como consequência dos abusos médicos realizados durante a Segunda Guerra Mundial, o princípio do consentimento foi afirmado no Código de Nuremberg (1947) - o primeiro texto de base ética internacional - como a primeira das dez regras que devem ser respeitadas na realização de pesquisas envolvendo os participantes humanos: "O consentimento voluntário do sujeito humano é absolutamente essencial. Isto significa que a pessoa envolvida deve ter capacidade jurídica para dar o seu consentimento; deve estar situada de forma a ser capaz de exercer livre poder de escolha, sem a intervenção de nenhum elemento de força, fraude, engano, coação ou outra forma de constrangimento ou coerção, e deve ter conhecimento suficiente e compreensão dos elementos do assunto envolvido de modo a permitir-lhe para fazer uma compreensão e decisão esclarecida " (UNESCO, 2008).
	Imediatamente após a adoção da Declaração Universal em Bioética e Direitos Humanos, a partir de outubro de 2005, o Comitê Internacional de Bioética decidiu focar no princípio do consentimento como publicado nos artigos 6º e 7º da Declaração. A doutrina do consentimento informado é um dos elementos mais conhecidos da ética médica e bioética e é um princípio pivô que guia a prática da pesquisa em saúde na atualidade. 
	O princípio do consentimento esclarecido está proximamente relacionado ao da autonomia e à afirmação dos direitos humanos e respeito à dignidade humana (MARCHI, M. & SZTAJN, 1998).
	Embora as disposições da Declaração Universal em Bioética e Direitos Humanos sejam formuladas em termos gerais, o princípio do consentimento é o único conceito extensivamente desenvolvido. Inicialmente elaborado de uma forma muito simples, este princípio crucial foi objeto de discussão profunda durante todo o processo de elaboração da Declaração, especialmente durante as reuniões intergovernamentais de peritos, resultando em dois artigos na íntegra na declaração dedicada ao princípio do consentimento (UNESCO, 2008).
	O artigo 6º da Declaração expõe que consentimento informado deve ser baseado em informação adequada. Como regra geral, o indivíduo deve receber informação individualizada, compreensível, relevante e estruturada, para que ele próprio decida se deve ou não aceitar a intervenção médica ou participar da pesquisa científica. Mas ainda é necessário especificar o que se entende por isso. O artigo 7º é dedicado inteiramente ao caso de pessoas sem a capacidade de consentimento. Considerável falta de clareza existe quando se trata da questão de como o princípio do consentimento pode ou deve ser aplicado na prática e em vários contextos. Além disso, sua aplicação prática em diferentes contextos biomédicos, social e cultural dá origem a múltiplos desafios. Estas foram as principais considerações por trás dos esforços do Comitê Internacional de Bioética para produzir um relatório sobre a autorização que teria um uso prático e um objetivo pedagógico, enriquecida com estudos de caso para fornecer orientação efetiva em relação à aplicação dos artigos 6º e 7º da Declaração (UNESCO, 2008).
	Consentimento de uma pessoa constitui um dos princípios fundamentais que as práticas devem cumprir no campo da aplicação da Declaração. O princípio do consentimento está intimamente relacionado com o princípio da autonomia (art. 5 º da Declaração) e da afirmação dos direitos humanos e o respeito pela dignidade humana (artigo 3 º da Declaração). A própria estrutura do texto da Declaração reflete claramente essa ligação estreita.
	O consentimento informado é um princípio fundamental que marcou o surgimento da ética na medicina moderna baseada na autonomia pessoal. A necessidade de consentimento informado na pesquisa biomédica foi enfatizada pelos julgamentos de Nuremberg. No contexto clínico, a importância do consentimento informado foi reconhecida como uma consequência do aumento dos movimentos de direitos dos pacientes e tecnologias biomédicas emergentes que enfatizavam a necessidade de decidir sobre as escolhas de tratamentos mais complexos. A introduçãoda prática do consentimento informado também transformou a tradicional relação paternalista profissional-paciente em que o paciente obedece a prescrições e sofre intervenções, sem informações mais detalhadas.
	De acordo com o relatório da ONU sobre consentimento informado (UNESCO, 2008), um princípio não pode simplesmente ser afirmado sem examinar as condições de sua implementação e as consequências de sua aplicação. Desta forma, devem ser considerados: o conteúdo da informação, as condições para obter o consentimento, a forma de expressar o consentimento e as dificuldades específicas na aplicação do princípio do consentimento. E finalmente, em concordância com a Declaração, a pessoa deveria ser informada que o consentimento pode ser retirado a qualquer momento e por qualquer razão, tanto em qualquer intervenção médica preventiva, diagnóstica e terapêutica, e em pesquisa científica, sem qualquer desvantagem ou prejuízo. 
	A respeito do consentimento do paciente quanto à intervenção médica, alguns elementos importantes devem ser levados em conta: o diagnóstico e o prognóstico, a natureza e o processo da intervenção, os benefícios esperados da intervenção, os possíveis efeitos indesejados da intervenção e as possibilidades, benefícios e riscos das intervenções alternativas. Outros elementos que também precisam ser levados em conta são a experiência e capacidades dos profissionais envolvidos na intervenção médica e se há algum benefício financeiro por parte dos pesquisadores, o que pode ser caracterizado por conflito de interesses.
O consentimento informado nas pesquisas científicas
	Em caso de pesquisa científica é necessário informar a pessoa sobre o objetivo da pesquisa, a metodologia e a duração, os benefícios esperados para ele/ela ou para outras pessoas envolvidas, assim como os riscos envolvidos. A Declaração de Helsinque fez surgir, no âmbito da pesquisa clínica, a assinatura, pelo sujeito de pesquisa, de um Termo de Consentimento Informado, também nomeado, no Brasil, como Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 
	Ou seja, a figura do sujeito de pesquisa, um ser autônomo e que recebe informações devidas, transportou-se para a figura do paciente, também um ser autônomo e que deve ser devidamente informado (BEAUCHAMP & CHILDRESS, 2013)(BARCHIFONTAINE, C.P. & ZOBOLI, 2007).
	No Brasil, a versão do Código de Ética Médica do CFM de 1988 já trouxe o conceito ético do consentimento: nenhum tratamento poderia ser feito sem o consentimento do paciente, exceto em casos de risco iminência à vida, sendo que o consentimento poderia ser apenas verbalizado. Atualmente, um termo de consentimento escrito tem sido oferecido a pacientes candidatos a procedimentos invasivos feitos eletivamente. 	No que tange à pesquisa clínica, o Ministério da Saúde publicou em 1996 a resolução n. 196/1996. Em 2012 o conselho Nacional de Saúde publicou a resolução n. 466/2012. Do ponto de vista formal, por ser uma resolução, o referido documento tem valor de imposição apenas no âmbito do Ministério da Saúde. Por não ser uma lei, o documento se torna, na prática, como um referencial ético, mas não uma obrigatoriedade a ser seguida. 
	 Em casos em que o consentimento não é concedido, isso nunca deve causar nenhum tipo de discriminação ao paciente. O mesmo deve ocorrer para pesquisas: as pessoas que se recusarem a participar nunca deverão ser colocadas em desvantagem por causa de sua decisão e deve continuar a se beneficiar de todos os cuidados que sua condição exige.
	E finalmente, de acordo com a Declaração, a pessoa deveria ser informada que o consentimento pode ser retirado a qualquer momento por qualquer razão, tanto em casos de intervenção médica preventiva, diagnóstica e terapêutica, e em pesquisas científicas, sem sofrer qualquer desvantagem ou prejuízo (UNESCO, 2008). Os comitês de ética devem desempenhar um papel ativo no desenvolvimento e promoção de modelos e procedimentos para a prática e implementação de consentimento informado, não só em pesquisa, mas  também em intervenções médicas. Os comitês de ética devem assegurar que todas as práticas em conformidade com os princípios fundamentais da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos. Eles também devem garantir que os princípios aplicados levem em conta os diversos contextos sociais, culturais e econômicos. O papel ativo dos comitês de ética é particularmente importante para proteger os direitos das pessoas que não possuem capacidade de consentir (UNESCO, 2008).
	A educação médica no ensino geral e da bioética em particular, deve prestar especial atenção ao princípio do consentimento e às suas aplicações. A importância crucial do consentimento informado e os cuidados de saúde e de investigação devem ser salientados. A obtenção do consentimento deve ser treinada e praticada. Questões delicadas relacionadas a pessoas que exigem proteção especial, além dos contextos, devem ser discutidos e analisados (UNESCO, 2008).
Considerações finais
	Quando se estuda ética e bioética, as noções de autonomia e de responsabilidades individual e pública encontram-se firmemente vinculadas. Não há autonomia autêntica sem responsabilidade; quando falta responsabilidade, a autonomia se transforma em arbitrariedade. O sujeito da ação deve ser responsável pelas consequências dessa ação. Esse sujeito deve aceitar conscientemente a responsabilidade pelas consequências de seus atos para que se torne um ato competente e livre. Já o princípio do consentimento está ligado aos princípios da autonomia, dos direitos humanos e da dignidade, além de ser um princípio pivô que guia a prática da pesquisa em saúde na atualidade. 
	O poder de decidir por si mesmo significa em aceitar as consequências de suas próprias ações. Portanto, é importante enfatizar que o indivíduo deve ser informado, de forma precisa, das consequências de suas escolhas. 
Referências Bibliográficas
UNESCO. Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. Paris: Unesco; 2005.
SCHNEEWIND, J.B. A invenção da autonomia: uma historia da filosofia moral moderna. Magda frança Lopes (trad.). Rio Grande do Sul: Unisinos; 2001.
DRUMMOND, J. P. Bioética, Dor e Sofrimento. Revista Ciência e Cultura, São Paulo, v.63, n.2, 2011.
BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Principles of Biomedical Ethics. 7th ed., New York, 2013.
GARRAFA, V. Novos paradigmas para a saúde: a ética da responsabilidade individual e pública. In: Primeiro Simpósio Internacional sobre Políticas de Saúde e Financiamento; 1995 Sep. 12; Brasília. Câmara dos Deputados, 1995.
BERGEL, S.D. Responsabilidad social y salud. Revista Brasileira de Bioética 2006;2(4):443-67.
UNESCO. Report of the International Bioethics Committee of UNESCO on Consent. Paris: UNESCO, 2008.
MARCHI, M. & SZTAJN, R. Autonomia e heteronomia na relação entre profissional de saúde e usuário dos serviços de saúde. Bioética 6(1): 39-46, 1998.
BARCHIFONTAINE, C.P. & ZOBOLI, E.L.C.P. Bioética, Vulnerabilidade e Saúde. Centro Universitário São Camilo, 2007.