5. Fisiologia da Vasopressina

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Controle do Balanço Hídrico
Fisologia da vasopressina
Luciana Naves
Profa. Adjunta Endocrinologia
Universidade de Brasília
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Controle do Balanço Hídrico
Rubens PP, Bacchanal (detail)1557-1640 –
Firenze,Galleria Uffizi
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HIPOFISE POSTERIOR
 Elementos Neuronais e Pituicitos
Processos axonais dos neurônios Núcleos Supraoptico e Paraventricular
TRATO SUPRAOPTICO-HIPOFISÁRIO
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SÍNTESE HORMONAL
PRE-PRÓ-HORMÔNIO 
Neurônios Magnocelulares
PRÓ-HORMÔNIO
Empacotado em Grânulos Compl. Golgi
Transporte Trato Supraoptico-Hipofisário
Estoque na Hipófise posterior
Fluxo Axoplásmico
2 a 3 mm/h
ADH + NP2
Ocitocina + NP1
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SÍNTESE HORMONAL
ADH + NEUROFISINA 2 + CO-PEPTÍDEO
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SECREÇÃO HORMONAL
Estímulo osmótico gera impulso elétrico que leva a despolarização, abertura de canais de cálcio
Exocitose: fusão de grânulos à membrana plasmática, abertura e extrusão
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Estrutura Química
ADH e Ocitocina
Nonapeptídeos, 3 grupos carboxiamidados, pontes dissulfeto
Neurofisinas
Proteínas de 90 a 95 aminoácidos, ricas em cisteínas- transportam hormônios pelo fluxo axonal
Nonapeptídeos, 3 grupos carboxiamidados, pontes dissulfeto
NP2 + ADH
Ocitocina + NP1
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Controle da Secreção de Vasopressina
Volume 
extracelular
osmorreceptor
Osmolalidade
plasmática
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Controle na Secreção de ADH
Osmorreceptores	 Barorreceptores
 ADH Angiotensina II
Antidiurese Sede/Reflexo ORF
2% osmolalidade
10% Volemia
VOLEMIA / OSMOLALIDADE
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Resposta da AVP às alterações da POsm:
linear/diretamente proporcional
Resposta da AVP às alterações de pressão ou volume:
 hiperbólica / inversamente proporcional
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Regulação da Secreção
1) Osmorreceptores-limiar 280 mOsm/kg
2)Baroreceptores- limiar 290 mOsm/kg
3) Sede: desencadeado elevação 2 a 3 % da osmolalidade plasmática, cerca de 10 mmol acima do limiar osmótico/ADH
SACIEDADE: REFLEXO ORF + FATOR ATRIAL NATRIURETICO
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AVP
Ações da Vasopressina
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Ações Renais do ADH
Receptores V2:
Tubulos Coletores- permeabilidade água e ureia
Tubulos Corticais-permeabilidade água
Alça Ascendente-reabsorção Na, Cl, K
Receptores V1:
Glomérulo- contração células mesangiais
Vasa Recta-reduz fluxo medula renal
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
adenil ciclase
AVP
AQP3/4
H2O
AQP2
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MEDIADORES QUIMICOS CENTRAIS
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MEDIADORES QUIMICOS RENAIS
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Poliúria 
Definição: diurese > 3.000 ml/24hs 
	(50 ml/kg/24 hs adultos; 100 ml/kg/24 hs crianças).
Confirmar e estabelecer o grau da poliúria 
(balanço hídrico 24 h: 12/12 h)
Causas de poliúria:
hiperglicemia
hipercalcemia
hipocalemia
doença renal
polidipsia 1ª: dipsogênica , psicogênica
alterações de secreção ou ação da vasopressina
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DIABETES INSIPIDUS
CENTRAL OU NEUROGÊNICO
Total ou Parcial
Congênito ou Adquirido
 NEFROGÊNICO
Total ou Parcial
Congênito ou Adquirido
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Diabetes Insípidus Central Congênito
Autossômico Dominante
Proteínas modificadas AVP-NPII,degeneração neurônios magnocelulares,mutação Gly-57-Ser ou Gly-17-val no resíduo NPII
Autossômico Recessivo
Deleção mitocondrial 4p16; substituição prolina/leucina C7 do ADH
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Diabetes Insipidus Central Adquirido
Naves et al., 2003
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Hiponatremia
Sintomas dependem do nível de sódio
125-135 mEq/L- assintomático
- 124-120 mEq/L-náusea, anorexia, fraqueza, alterações mentais
< 119 mEq/L-convulsão, coma, sinais extrapiramidais
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Hiponatremia após neurocirurgia
Lesão Trato Hipotálamo-Hipofisário
SIADH, CSWS
Sobrecarga hídrica iatrogênica
Uso inadequado de desmopressina
Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, ICC, doença renal ou hepática, hipotireidismo
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Caso Clínico 1
Identificação:
Paciente de 49 anos, sexo masculino, casado, autônomo, natural e procedente de Goiás
Queixa principal:
Aumento do volume urinário
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História da doença Atual
Paciente queixando-se de fraqueza muscular, caimbras, diurese de 6 a 8 litros por dia, sem períodos de intensificação no decorrer do dia, há cerca de quatro anos, desde que sofreu acidente automobilístico, com traumatismo craniano.
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Antecedentes
Trauma crânio-encefálico em 2001
Nega etilismo; ex-tabagista 
Nega HAS, DM, tireoidopatias 
Nega uso de medicações 
Refere um irmão com quadro clínico semelhante desde a infância 
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Exame Físico
BEG, consciente, orientado, normocorado, hidratado, afebril, eupneico, FC = 82 bpm 
PA = 130/80 mmHg FC=90 bpm 
	 Peso = 73 Kg 	IMC = 30,1 
 
 Exame segmentar sem anormalidades
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Avaliação Bioquímica
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Avaliação Hormonal
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Exame Sumário de Urina
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Avaliação por imagem
RMN crânio e sela túrcica: normal
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Evolução Clínica
Internação Hospitalar: 
Ingestão hídrica: 5 a 6 litros/dia 
Diurese de 24h: 10.800 litros 
Paciente submetido a teste de restrição hídrica 
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Teste de Restrição hídrica
Início 8:00 
Critérios para administração de DDAVP
8 horas de teste
Osmolalidade plasmática > 305 mOsm/kg
Três osmolalidades urinárias consecutivas com variação < 30 mOsm/kg
Perda de peso 3-5% em relação ao inicial
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Teste de Restrição Hídrica
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Teste de Restrição Hídrica
3 osmolalidades urinárias variação < 30 mOsm/kg
Redução volume urinário, aumento da osmolalidade urinária,
 redução osmolalidade plasmática
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Interpretação Teste Restrição Hídrica
Vilar 2004;Vilar,Naves et al.2005;Costa 1998;Kneeper 1994
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Hipótese Diagnóstica
Diabetes Insipidus Central
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Conduta
DDAVP
Vasopressin antagonism: potential impact on neurologic disease. Rabinstein AA Clin Neuropharmacol. 2006 Mar-Apr;29(2):87-93 
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Caso Clínico 2
Identificação:
Paciente de 44 anos, sexo feminino, casada, natural Maranhão e procedente do DF 
Queixa principal:
“Tomando muita água”
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História da Doença Atual
Há cerca de 2 anos iniciou quadro de sede intensa, com preferência por água em temperatura ambiente, além de poliúria com cerca de oito litros de diurese em 24 horas. 
Queixa-se de escurecimento da pele, fraqueza e parestesias em braços e pernas
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Antecedentes
Menarca aos 12 anos,menopausa aos 37 anos, G3P3A0. 
Cirurgias: Laqueadura tubária. 
Nega tabagismo ou etilismo 
Refere Intolerância a  Lactose
Depressão há dois anos 
Nega HAS, DM, Tireoidopatias 
Informa uso de Pancreatina, Lactase, Cinarizina, Dramin B6
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Exame Físico
BEG, consciente, orientada, normocorada, hidratada, afebril, eupneica, FC = 82 bpm 
PA = 110/70 mmHg FC=82 bpm 
	 Peso = 64,5 Kg IMC = 28,2 Cintura = 95 cm 
 PELE = Acantose nigricans em região cervical, anti-cubital e inter-falangeanas de mãos. Hiperpigmentação em face e membros superiores, ausência de pigmentação em mucosas, 
 Exame segmentar sem anormalidades
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Caso 2: Avaliação Laboratorial
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Caso 2: Avaliação Hormonal
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Caso 2: Teste da Cortrosina
Cortisol basal- 11,2
Cortisol 30’- 34,7
Cortisol 60’-33,9
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Caso 2: Teste de Restrição Hídrica
Volume total diurese=540 ml em 13 horas de teste
Elevação espontânea da osmolalidade urinária
Normalização da osmolalidade plasmática
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Teste de Restrição Hídrica
Volume Urinário= 540 ml
DDAVP
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Hipótese Diagnóstica
Polidipsia Psicogênica
Descartado Insuficiência Adrenal
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Caso 2: Conduta
Restrição da ingestão hídrica
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Caso 3
Paciente do sexo masculino, 27 anos, admitido após traumatismo craniano, comatoso, com escala de Glasgow 9.
CT crânio-hematoma subdural extenso no hemisfério direito e região temporal
Submetido a craniotomia
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Caso 3: Evolução
Paciente evoluiu com edema cerebral grave, tratado com Manitol , reposição de sódio de 416 mEq/dia entre 2o e 9o dias de internação, matendo sódio 132 mEq/l.
10o a 17o DI, reposição de sódio 520 mEq/d, associado a furosemida 40 mg/d.
SIADH?
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Caso3: Evolução
Piora da hiponatremia, sódio 119 mEq/l
14o a 25o dia-hidrocortisona 100 mg EV 4/4h, com sódio máximo de 127 mEq/l
Piora do nível de consciência, sonolência, torpor
Síndrome Cerebral Perdedora de Sal?
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Teste da Furosemida 20 mg EV
Confirmação CSWS
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Caso 3: Evolução
Iniciado acetato de Fludrocortisona 0,3 mg por 3 dias, 0,1 mg/d a partir do 4o dia
6o dia após Fludrocortisona, Na=131 mEq/l, melhora do nível de consciência, recuperação da fala, GSC grau 13
Manteve medicação por 3 meses, follow up de 7 meses com natremia normal, sem medicamentos
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Caso 3: Evolução Natremia
Na, Furos
Na 
Hidrocort
Hidrocort
Fludrocort
Casulari et al, 2006
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Caso 3: Discussão
Hiponatremia após TCE- mais comum 6o ao 10o dia após trauma auto-limitada
Nesse caso- hiponatremia persistente 20o dia
SIADH-Furosemida
Insuficiência Adrenocortical-hidrocortisona
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SIADH
Secreção Inapropriada de ADH
Retenção Hídrica
Hiponatremia Dilucional
Tratamento: restrição de líquidos e furosemida
Na <135 mEq/L
Osmp < 280 mOsmol/L
NaU> 20-25 mEq/L
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CSWS 
Síndrome Cerebral Perdedora de Sal
Peptídeo Cerebral Natriurético
Perda Renal de Sódio
Desidratação
Hiponatremia
Tratamento: Reposição de Sódio e Fludrocortisona 
Inibição Aldosterona?
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Differential Diagnosis and Treatment of Hyponatremia Following Routine Pituitary Surgery. Casulari LA,Costa KA,Albuquerque RC,Naves LA,Domingues L. Journal of Neurosurgical Sciences, 2005
Hiponatremia Pós Operatória
SIADH
CSWS
Euvolemia
Hipervolemia
Hipovolemia
Desidratação
Redução Volume
 Extracelular
Reposição de Sódio 
e Volume
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TRATAMENTO DA HIPONATREMIA 
APÓS LESÃO CEREBRAL
Casulari,2005;Harrigan 2001;Sivakumar, 1994; Widjics 1988 
Cerebral Salt Waist Syndrome-CSWS
FLUDROCORTISONA 0,1 a 0,4 mg/dia VO
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TRATAMENTO DA HIPONATREMIA 
APÓS LESÃO CEREBRAL
Casulari 2004;Gross 1998;Olson 1997;Hantman 1973
SIADH
FUROSEMIDA 20 a 40 mg/dia EV, medir sódio h/h por 3 horas