HIPOTIREOIDISMO- Endocrinologia

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HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, com consequente alentecimento generalizado dos processos metabólicos.
Pode ser:
H
ipotireoidismo centralPrimário (por mau funcionamento da própria tireoide)
Secundário (de causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina ou TSH)
Terciário (por deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina ou TRH)
 Apenas em casos muito raros, o hipotireoidismo pode ser decorrente de uma resistência generalizada aos hormônios tireoidianos, causada por mutações nos seus receptores.
O hipotireoidismo primário (HTP) responde por 95% do total de casos de hipotireoidismo.
Pode ser endêmica em regiões com deficiência de iodo, mas também se mostra comum em áreas com adequado aporte alimentar de iodo.
FATORES DE RISCO
ETIOLOGIA DO HTP
ADULTOS
DOENÇAS TIREOIDIANAS
Tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais comum de hipotireoidismo.Trata-se de doença autoimune, caracterizada por títulos elevados de anticorpos antiperoxidase (anti-TPO). A doença de Graves pode, também, ter essa doença como estágio final, devido à agressão glandular pelo processo autoimune. Da mesma maneira, pacientes com hipertireoidismo autoimune podem evoluir para hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores).
As tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) com frequência levam ao hipotireoidismo, que nesse caso é transitório na grande maioria das vezes.Cerca de 20 a 30% das mulheres com tireoidite pós-parto desenvolverão HTP após 5 anos (risco maior naquelas com altos títulos de anticorpos antiperoxidase).
O hipotireoidismo ocorre também em 30 a 40% dos pacientes com tireoidite de Riedel, resultado da substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso.
Algumas vezes, o hipotireoidismo é decorrente de doenças infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistinose (até 86% em adultos).
O câncer da tireoide não costuma causar hipotireoidismo
TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
A terapia com ¹³¹I representa, em nosso meio, a segunda causa mais comum de hipotireoidismo, ocorre dentro do primeiro ano após o tratamento (com retorno espontâneo ao eutireoidismo em alguns pacientes), mas pode levar vários anos para se manifestar.
O hipotireoidismo pós-tireoidectomia subtotal tende a ser mais tardio, sendo observado em até 40% dos pacientes seguidos por 10 anos. 
As tionamidas (metimazol e propiltiouracil), em doses excessivas, podem também causar hipotireoidismo por bloquearem a síntese de T3 e T4.
OUTROS FÁRMACOS
Vários fármacos podem resultar em graus variados de hipotireoidismo, como medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos) ou o carbonato de lítio.
O uso do interferon-α e da interleucina-2 para o tratamento de tumores malignos ou da hepatite B ou C pode resultar em tireoidite indolor e hipotireoidismo (em 5 a 20% dos pacientes). 
Outros fármacos que podem causar hipotireoidismo e bócio são ácido paraminossalicílico, fenilbutazona, aminoglutetimida, talidomida e etionamida.
O uso dos inibidores da tirosinoquinase (p. ex., sunitinibe, sorafenibe, imatinibe, motesanibe etc.), empregados no tratamento de diversos tipos de tumores, resulta em graus variados de hipotireoidismo em uma alta proporção de paciente.
RADIOTERAPIA EXTERNA
Radioterapia externa da cabeça e do pescoço. É bastante comum (25 a 50%) após a irradiação de linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, sobretudo quando a tireoide não foi protegida e quando contrastes radiológicos contendo iodo foram usados antes da radioterapia. 
Irradiação corporal total, com subsequente transplante de medula (TM) para tratar leucemia aguda ou anemia aplásica, pode causar hipotireoidismo subclínico em cerca de 25% dos pacientes (transitório na metade dos casos), em geral após 1 ano.
HIPOTIREOIDISMO CONSUTIVO
 Raros casos em que hipotireoidismo resulta de excessiva inativação dos hormônios tireoidianos pela enzima iodotironina deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por tumores.
CRIANÇAS
A tireoidite de Hashimoto (TH) constitui a etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico adquiridos em crianças e adolescentes. 
A doença é rara antes dos 4 anos de idade, mas pode se manifestar bem antes.
 A incidência da TH é maior em meninas (4 a 8:1). Em regiões endêmicas para baixa ingestão de iodo, esta constitui a causa mais comum de hipotireoidismo em crianças.
O hipotireoidismo detectado no período neonatal pode ser permanente ou transitório. 
Entre os tipos transitórios, estão os resultantes da transferência transplacentária de anticorpos bloqueadores do receptor do TSH e da administração durante a gravidez de iodetos, amiodarona ou fármacos antitireoidianos.
Casos de hipotireoidismo congênito permanente sem bócio decorrem de defeitos de desenvolvimento da glândula (ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidianas), administração inadvertida de 131I a gestantes hipertireóideas, ou, o que é mais raro, por hiporresponsividade ao TSH.
Existem várias famílias em que hipoplasia tireoidiana, elevação dos níveis de TSH e valores normais ou baixos de T4 livre estão associados a mutações inativadoras no gene do receptor do TSH.
Defeitos herdados na biossíntese dos hormônios são a principal causa de hipotireoidismo congênito permanente com bócio, pois são responsáveis por cerca de 10 a 15% do total de casos de hipotireoidismo congênito
A resistência generalizada aos hormônios tireoidianos (RGHT) quase sempre é consequência de mutações em um alelo do gene do receptor tireoidiano-beta (TRβ), o que vai resultar em menor afinidade desse receptor pelo T3
Produção excessiva de iodotironina deiodinase tipo 3 (D3) por hemangiomas volumosos ou alguns tumores malignos é uma outra causa rara adquirida de hipotireoidismo em crianças.
HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
ADQUIRIDO
O hipotireoidismo central (HC) pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo.
Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária e o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico dessas lesões.
 Causas menos comuns de HC são traumatismo craniano, necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), hipofisite linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças infiltrativas etc.
Em crianças, a maioria dos casos é decorrente de craniofaringiomas ou irradiação craniana para disgerminoma ou neoplasias hematológicas.
Dopamina e dobutamina, a exemplo de doenças graves, podem também suprimir a secreção de TSH.2
Uma nova causa de HC iatrogênico é o uso de bexaroteno (agonista seletivo do receptor do retinoide X) para o tratamento do linfoma cutâneo de células T.
CONGÊNITO
Defeitos congênitos na estimulação ou na síntese do TSH, ou na estrutura desse hormônio, representam raras causas de hipotireoidismo central congênito (HCC).
SINAIS E SINTOMAS
O hipotireoidismo tem como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia. 
muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, sobretudo aqueles com doença menos intensa ou de duração não prolongada, sendo diagnosticados em exames de rotina.
Em casos eventuais, os pacientes podem se apresentar apenas com parestesias em braços e pernas. 
A expressão plena do hipotireoidismo é conhecida como mixedema.
Uma queixa comum em hipotireóideos é a redução do apetite, mas cerca de dois terços dos pacientes podem apresentar ganho ponderal modesto e consequente, sobretudo, à retenção hídrica.
 Ao contrário do que se acredita, obesidade não faz parte do quadro do hipotireoidismo.
Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas
Entre as alterações neurológicas,a mais grave é o coma mixedematoso.
 Manifestações mais comuns são cefaleia, tonturas, zumbido no ouvido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias etc.
 Outras manifestações neurológicas são ataxia, nistagmo e tremores. 
São raros os casos em que os pacientes mostram-se com um quadro de agitação intensa e/ou sintomas psicóticos, caracterizando a loucura mixedematosa, em geral, é observada em caso de HTP de longa duração, sem tratamento adequado.
Pele e fâneros
Hipotireóideos crônicos com frequência se apresentam com alterações cutâneas caracterizadas por pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de caroteno. 
Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose) e edema facial são outros achados comuns, mas inespecíficos.
Também podem ser encontrados edema de membros inferiores ou generalizado, bem como lenta cicatrização de feridas e ulcerações.
Sistema cardiovascular
Bradicardia (a despeito da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das bulhas cardíacas, baixa voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T são manifestações mais características do hipotireoidismo de longa duração, não tratado
Sistema digestivo
Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais comuns. As duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento do trânsito intestinal. 
Algumas vezes, grave retenção fecal ou íleo paralítico podem acontecer. Megacólon pode ser constatado por exames radiológicos. 
Completa acloridria ocorre em mais de 50% dos pacientes 
Sistema respiratório
O hipotireoidismo pode cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a hipercapnia ou hipoxia. 
Ocorre dispneia em cerca de 50% dos pacientes.
 Pode haver também derrame pleural, bem como apneia do sono obstrutiva.
 É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma mixedematoso
Sistema musculoesquelético
Pacientes com hipotireoidismo podem manifestar fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota também podem ocorrer. 
Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos
No hipotireoidismo, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, em função de redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. 
Além disso, proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes secundária à insuficiência cardíaca ou a um aumento da transudação capilar de proteínas. 
Nefropatia perdedora de sal, consequente a mau desempenho dos mecanismos de reabsorção tubular, já foi relatada, resultando em poliúria, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Sistema reprodutivo
Em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais (oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e, sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. 
Em homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia.
Sistema hematopoético
Anemia leve a moderada é um achado comum, com frequência bem variável (32 a 84%).
Exame da tireoide
Bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito congênito na síntese dos hormônios tireoidianos. 
Pode ser, ainda, secundário à tireoidite de Hashimoto (TH) ou à grave deficiência alimentar de iodo. Em adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à TH. 
Hipotireoidismo central cursa sempre sem bócio. 
O mesmo se aplica aos casos de hipotireoidismo primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidianas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hipotireoidismo primário
As alterações clássicas são: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. De início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando o hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3.
Diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária.
Hipotireoidismo central
O hipotireoidismo central (HC) caracteriza-se por níveis séricos de FT4 baixos, enquanto aqueles do TSH podem estar normais, baixos ou, até mesmo, um pouco elevados (em geral, < 10 mUI/ℓ)
TRATAMENTO
L-TIROXINA 
Tem meia-vida de cerca de 7 dias e, assim, deve ser administrada em dose única diária. 
Os pacientes devem ser orientados a tomar a medicação em jejum (pela manhã, 60 minutos antes do desjejum ou no final da noite, ao deitar).
A tomada 30 minutos antes do desjejum é uma alternativa aceitável. 
A dose ideal de L-T4 varia de acordo com a idade e o peso do paciente 
Em adultos jovens (16 a 65 anos), a dose diária ideal é de 1,6 a 1,8 μg/kg de peso ideal; na maioria dos casos, situa-se entre 100 e 150 μg/dia para mulheres e 125 a 200 μg/dia para homens. 
Em pacientes > 65 anos de idade, coronariopatas ou com hipotireoidismo grave de longa duração, deve-se iniciar a reposição da L-T4 com 12,5 a 25 μg/dia, reajustando-se a dose em 12,5 a 25 μg/dia, a intervalos de 15 a 30 dias. 
No hipotireoidismo grave e de longa duração, no início do tratamento, tampouco se deve utilizar a dose plena.
AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA E MONITORAMENTO
A resposta ao tratamento no hipotireoidismo primário (HTP) deve ser avaliada pela dosagem do TSH e FT4 após 6 semanas, tempo mínimo ideal para que se observe uma resposta plena do TSH ao tratamento.
No caso do hipotireoidismo central, o monitoramento e os ajustes das doses devem ser feitos de acordo com o quadro clínico e os níveis de T4 livre (nunca pelo TSH), que, de modo geral, devem ser mantidos no terço superior da faixa de normalidade. Os exames devem ser feitos a cada 6 a 8 semanas até se atingir a dose de manutenção, e, depois, semestral ou anualmente. 
As avaliações no HTP também devem ser também ocorrer a cada 6 a 12 meses.
SITUAÇÕES DETERMINANTES DE AJUSTE DE DOSE
Alta ingestão de fibra alimentar (pão de trigo integral, granola, farelo) e o uso de suplementos de proteína de soja podem reduzir a biodisponibilidade da L-T4 e exigir maior dose da medicação.
Pacientes com secreção ácida gástrica prejudicada (acloridria, gastrite atrófica, uso de inibidores da bomba de prótons [PPI], como omeprazol e lansoprazol) também requerem doses mais altas.
Doença celíaca, doenças inflamatórias intestinais crônicas, intolerância à lactose, cirurgia bariátrica,giardíase crônica, outras parasitoses intestinais e obesidade grave podem também interferir de maneira negativa na absorção da L-T4. 
Ao longo da gravidez, na maioria das pacientes (50 a 80%), torna-se necessário um aumento progressivo da dose da L-T4. Esse incremento é de 20 a 50% (ou mais). Alguns autores recomendam aumentar a dose da L-T4 em cerca de 30% tão logo a gravidez seja confirmada.
Vários medicamentos prejudicam a absorção intestinal da L-T4, como antiácidos, sais de cálcio, resinas de troca iônica, sequestrantes de ácidos biliares, raloxifeno, sucralfato, sulfato ferroso, orlistate etc. 
O uso concomitante do hormônio de crescimento (GH) recombinante humano estimula a conversão de T4 em T3, o que pode também levar à necessidade de doses maiores de L-T4.
Em contrapartida, envelhecimento e terapia androgênica são fatores que determinam a redução das necessidades diárias de L-T4.
EFEITOS ADVERSOS
Doses excessivas podem causar hipertireoidismo, enquanto o emprego a longo prazo de doses que suprimam o TSH para valores < 0,1 mUI/ℓ é um fator de risco para fibrilação atrial (em idosos), elevação da pressão arterial, hipertrofia ventricular esquerda e doença miocárdica isquêmica (se a idade for < 65 anos)
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
A duração do tratamento depende da etiologia da doença. 
O hipotireoidismo é transitório na maioria dos casos de tireoidite granulomatosa(quase 100%) ou tireoidite pós-parto (até 80%); assim, necessita de tratamento por tempo limitado. 
Os quadros secundários à ablação actínica ou cirúrgica muitas vezes são, também, autolimitados, mas, caso persistam por mais de 6 meses, tendem a ser definitivos e a requerer tratamento por toda a vida. 
HIPOTIREOIDISMO DE DIAGNÓSTICO DUVIDOSO
Com frequência nos deparamos com o(a) paciente em uso de L-T4 por causa de um suposto diagnóstico de hipotireoidismo. Nessa situação, pode-se reduzir a dose do hormônio pela metade e realizar nova avaliação da função tireoidiana após 6 semanas. Caso não se observe uma alteração significativa nos níveis do TSH, a L-T4 deve ser suspensa, e o(a) paciente avaliado(a) após 8 semanas.
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
Ainda que o hipotireoidismo subclínico (HSC) seja uma situação comum, sobretudo em idosos, ainda não existe consenso a respeito da indicação de seu tratamento.
No entanto, tem sido sugerido o início da reposição de L-tiroxina diante da detecção de níveis de TSH persistentemente acima de 10 mUI/ℓ (> 7 mUI/ℓ, se houver risco cardiovascular aumentado) ou, eventualmente, nos pacientes com níveis de TSH entre 4,5 e 10 mUI/ℓ, se há positividade para os anticorpos antitireoperoxidase, bócio, dislipidemia e/ou presença de sintomas de hipotireoidismo
EM QUEM PERQUISAR?
SÍNDROME DO EUTIREÓIDEO DOENTE
Doenças sistêmicas graves (desnutrição importante, sepse, AIDS, cetoacidose diabética, insuficiência cardíaca, uremia, infarto agudo do miocárdio grave, grandes queimados, neoplasias etc.), bem como cirurgias de grande porte, em geral levam a alterações na função tireoidiana, caracterizando a síndrome do eutireóideo doente (SED) ou síndrome da doença não tireoidiana. 
Em exames de laboratório, observa-se redução das concentrações de T3 sérico (que pode se tornar indetectável), por redução da conversão periférica de T4 em T3 (por inibição da 5’-monodeiodinação), com aumento concomitante do T3 reverso. 
Os níveis do T4 total variam bastante. Em casos eventuais, estão elevados, mas na maioria das vezes estão normais. 
Com o progredir da doença de base ou nos casos mais graves, tendem a cair e podem se mostrar muito baixos (< 1 ou 2 μg/dℓ). O TSH sérico com frequência encontra-se normal, mas pode estar diminuído nos casos mais graves. 
Durante a fase de recuperação, os níveis de T3 e T4 normalizam-se, e o TSH se eleva por algum tempo e pode alcançar 20 mUI/ℓ. 
Os estudos com a reposição de T4 ou T3, na sua maioria, não demonstraram melhora da sobrevida dos pacientes com a SED.