Avaliação Clínica da Função Autonômica do Coração

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Avaliação Clínica da Função Autonômica do Coração
Marília Kakumoto			12/0128934		
Matheus Ravel Timo Barbosa			12/0130017	
Gabriel Rodrigues			12/0118491
Iuri Primo				12/0121336
Matheus Moreira			12/0129931
João Gabriel P. C. de Andrade		12/0122022
Julio Cezar Cordeiro			12/0123606
Marina Santos				12/0129043
Lucilia Fraissat			12/0126826
Lucas Frizon Greggianin			12/0126362
Luis Daher				12/0126958
Jose Ribamar				12/0122880
João Pedro Leite Pereira			12/0122324
Brenda Sthefanía Maraví
Universidade de Brasília
Faculdade de Medicina
Área de Clínica Médica
Laboratório Cardiovascular
Fisiologia Médica I - 174076 
Prof. Dr. Hervaldo Sampaio Carvalho, MD, MSc, PhD.
Introdução
Sistema nervoso autônomo:
 mantém controle da vida vegetativa
influencia as propriedades elementares do coração (automatismo, excitabilidade, condutibilidade e contratilidade) 
Transmite informações sobre o funcionamento do sistema cardiovascular até o sistema nervoso central (SNC)
Introdução
Introdução
• Nervos simpáticos no coração
	- Aumento da atividade cardíaca
• Nervos parassimpáticos no coração
	- Diminuição da atividade cardíaca
	
Introdução
Introdução
As eferências do SNA não atuam de forma homogênea no coração.
Nó sinusal, nó atrioventricular e miocárdio atrial recebe influencia equilibrada do simpático e parassimpático.
Sistema de condução intraventricular, miocárdio ventricular e vasos coronários são predominantemente inervados por simpático.
Método
Materiais:
	- Mesa de exame
	- Placas e eletrodos
	- Braçadeiras
	- Pasta condutora
	- Gaze
	- Eletrocardiógrafo convencional
	- Bacia
	- Água gelada
	- Toalha
	- Tubo de Valsalva
Método
Estudante voluntário do gênero masculino (M.M., 1,70m,65kg, 19anos) foi convidado a se deitar em decúbito supino, com tórax desnudo, sobre cama de exame.
O ambiente foi regulado para que não ocorresse interferências sonoras, visuais e mecânicas que pudessem interferir no resultado.
Método
Testes realizados para avaliar a função autonômica cardíaca:
Teste do estresse mental
Teste handgrip
Manobra de Valsalva
Teste da imersão da face em água
Teste do estresse mental
Teste do estresse mental
O teste consiste em um estresse mental do tipo “Solução de Problemas”
A fundamentação desse teste baseia-se na hipótese da hiper-reatividade pressórica
Teste do estresse mental
Método
Durante o teste, o voluntário é monitorado por um ECG.
Professor e outros voluntários fazem a marcação dos tempos.
O voluntário deve fazer subtrações matemáticas durante o teste. O número 901 deveria ser subtraído do número 7, e assim sucessivamente.
Frequência cardíaca, Pressão arterial e Frequência inspiratória são medidas.
Teste do estresse mental
Resultado
FIGURA 1: Registro de ECG (derivação D1) antes do início do teste de aritmética mental. Frequência cardíaca média: 90 bpm. Pressão arterial sistêmica: 130 mmHg / 80 mmHg. Frequência respiratória: 23 ipm. 
Teste do estresse mental
FIGURA 2: Registro de ECG (derivação D1) após 1 minuto da realização do teste. Frequência cardíaca média: 96 bpm. Pressão arterial sistêmica: 146 mmHg / 84 mmHg. Frequência respiratória: 28 ipm.
Teste do estresse mental
FIGURA 3: Registro de ECG (derivação D1) após 2 minutos da realização do teste. Frequência cardíaca média: 94 bpm. Pressão arterial sistêmica: 132 mmHg / 84 mmHg. Frequência respiratória: 24 ipm.
Teste do estresse mental
Teste
Freq.Card.
P.A.Sístole
P.A.Diástole
Freq.Resp.
T- 0
90
130
80
23
T- 1
96
146
84
28
T - 2
94
132
84
24
Conclusão
• Frequência cardíaca aumenta com o estresse mental causado pela conta matemática, em decorrência da ativação do sistema nervoso autônomo simpático
• Após 2 minutos de teste essa frequência diminui. Isso ocorre devido a Adaptação Temporal, o indivíduo se acostuma com o teste, assim as respostas cardiovasculares diminuem.
.
Teste handgrip
Teste handgrip
Trata-se de um teste que realiza trabalho muscular sem que haja movimentação.
Objetivo de avaliar a atividade do Sistema Nervoso Autônomo – especialmente a atividade simpática.
Teste handgrip
Método
O voluntário deve realizar, com o auxílio de um esfigmomanômetro “adaptado”, contração máxima duas vezes.
Calcula-se a força média, e solicita-se que o voluntário realize 40% da força máxima durante 2 minutos.
Concomitantemente, mede-se a pressão arterial e faz-se o eletrocardiograma do paciente.
Teste handgrip
Resultado
Figura 1) Registro do ECG (derivação D3) antes do início do teste. Frequência cardíaca média: 1500/15 = 100 batimentos/minuto. Pressão arterial sistêmica: 130 mmHg/ 80 mmHg.
Teste handgrip
Figura 2) Registro do ECG (derivação D3) no primeiro minuto do teste. Frequência cardíaca média: 1500/15 = 100 batimentos/minuto. Pressão arterial sistêmica: 150 mmHg / 98 mmHg. 
 
Teste handgrip
Figura 3) Registro do ECG (derivação D3) no segundo minuto do teste. Frequência cardíaca média: 107 batimentos/minuto. Pressão arterial sistêmica: 150 mmHg / 100 mmHg. 
Teste handgrip
Conclusão
Contrações estáticas promovem limitação mecânica ao incremento do fluxo  sangüíneo para a musculatura em atividade.
O sistema cardiovascular aumenta a pressão arterial (PA) proporcionalmente à intensidade do esforço.
Resposta pressórica positiva dependente da função simpática
Teste handgrip
Teste
Freq.Card.
P.A.Sístole
P.A.Diástole
Freq.Resp.
T- 0
100
130
80
24
T- 1
100
150
98
28
T - 2
107
150
100
20
Manobra de Valsalva
Manobra de Valsalva
Dividida em duas fases
Fase de pressão: expiração forçada mantendo-se a glote fechada.
Fase de liberação: liberação do esforço, expirando o ar.
Manobra de Valsalva
Manobra de Valsalva
Método
Todo o procedimento foi monitorado por um eletrocardiógrafo.
Solicita-se ao voluntário que realize:
Etapa I: Inspiração rápida e profunda
Etapa II: Expiração forçada contra o tubo, com a glote fechada, mantendo-se pressão média de 40 mmHg durante 20s
Etapa III: Liberação brusca das vias aéreas, expulsando o ar dos pulmões
Etapa IV: Respiração normal
Manobra de Valsalva
Observações
O experimento foi realizado duas vezes, sendo que em ambas tentativas o paciente não conseguiu manter a expiração forçada no tempo adequado e apresentou sintomas como visão turva e cefaleia.
Os resultados mostrados tiveram base na segunda tentativa da manobra pelo paciente, que foi inadequada, pois o paciente realizou a etapa II durante 10s (metade do tempo estimado).
Manobra de Valsalva
ECG (derivação aVL), frequência cardíaca basal de 100bpm. Observa-se a ocorrência de uma extrassístole ventricular
Fase Inicial
Manobra de Valsalva
Etapa I
Inspiração profunda. Frequência cardíaca de 107 bpm. 
Manobra de Valsalva
Etapa I e início da etapa III
Expiração com a glote fechada. Frequência cardíaca passa de 107 bpm para 125 bpm.
Manobra de Valsalva
Final da etapa III e etapa IV
Observa-se bradicardia bem evidente. Frequência cardíaca média de 68bpm.
Manobra de Valsalva
Etapa IV
 Normalização da frequência cardíaca média para 94bpm. 
Manobra de Valsalva
Manobra de Valsalva
.
• Índices encontrados para o paciente: 
 
	RR (liberação): 400ms
	RR (pressão): 880 ms
	IV= 2,2
Manobra de Valsalva
Conclusão
Paciente apresenta o índice dentro da normalidade.
Reflexos autonômicos são reativos tanto do ponto de vista simpático quanto parassimpático.
Teste da imersão da face em água
Teste da imersão da face em água
Receptores faciais sensíveis a frio são ativados.
Informações seguem até o núcleo do trato espinhal do trigêmio. 
Em seguida, alcançam o córtex (sensação de frio) e o hipotálamo (respostas autonômicas).
Teste da imersão da face em água
Método
O voluntário encontra-se em posição sentada. 
Deve realizar: leve inspiração e imergir sua face em uma bacia com água.
Mantém-se nessa posição durante o maior tempo que conseguir.
O processo é monitorado por um ECG.
Teste da imersão da faceem água
Frequência cárdica média: 1500/11 = 136 batimentos/minuto
Situação inicial
Teste da imersão da face em água
Frequência cardíaca média: 1500/17 = 88 batimentos/minuto
Primeiro período de imersão
Teste da imersão da face em água
Segundo período de imersão
Frequência cardíaca média: 1500/17 = 88 batimentos/minuto
Teste da imersão da face em água
Terceiro período de imersão
Frequência cardíaca média: 1500/15 = 100 batimentos/minuto
Teste da imersão da face em água
Quarto período de imersão
Frequência cardíaca média: 1500/17 = 88 batimentos/minuto
Teste da imersão da face em água
Quinto período de imersão
Frequência cardíaca média: 1500/21 = 71 batimentos/minuto
Teste da imersão da face em água
Período final do teste
Frequência cardíaca média: 1500/28 = 53 batimentos/minuto
Teste da imersão da face em água
Período de recuperação
Frequência cardíaca média: 1500/15 = 100 batimentos/minuto
Teste da imersão da face em água
Conclusão
O voluntário já havia iniciado o teste com um quadro de taquicardia decorrente da manobra de Valsalva.
Ritmo juncional após inicio do teste é algo incomum.
Retorno repentino ao ritmo sinusal
Breve periodo de aumento de frequencia cardíaca antes de tender à bradicardia.
Teste da imersão da face em água
Conclusão
Bradicardia observada é decorrente de influência vagal(parassimpático).
Influência simpática: vasoconstrição periférica.
Após a retirada da face da água a frequência cardíaca voltou a se elevar, reestabelecendo o padrão normal.
Referências
Guyton, AC; Hall, JE. Tratado de Fisiologia Médica (tradução). Editora Elsevier. 12°Ed. 2011. 
Berne, RM; Levy, MN; Koeppen, BM; Stanton. Fisiologia (tradução). Editora Elsevier. 6° Ed. 2009.
Junqueira Jr, LF; Jesus, PC; Carvalho, HS. Roteiro da Avaliação Clínica da Função Autonômica Cardíaca.
Junqueira Jr, LF; Soares, LD. Impaired autonomic control of heart interval changes to valsalva manoeuvre in Chagas’disease without overt manifestation. Autonomic neuroscience: basic and clinical. 2002.
Junqueira Jr, LF. Teaching cardiac autonomic function dynamics employing the Valsalva maneuver. Advan in Physiol Edu. 2008.
Critchley, HD e cols. Cerebral correlates of autonomic cardiovascular arousal: a functional neuroimageing investigation in humans. Journal of physiology. 2000.
Loures e cols. Estresse Mental e Sistema Cardiovascular. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 2002
Referências
WITTMERS, Lorentz; POZOS, Robert; FALL, George; BECK, Lloyd. Cardiovascular responses to face immersion (the diving reflex) in human beings after alcohol consumption. Annals of Emergency Medicine - September 1987 (Vol. 16, Issue 9, Pages 1031-1036).
BRUGNARA, Laura. Avaliação da resposta autonômica simpática à exposição da face ao frio de indivíduos normais e de pacientes com Diabetes Mellitus com e sem microangiopatia.(Monografia).
FOGOROS, Richard N. Supraventricular Tachycardia (SVT).
Disponível em: <http://heartdisease.about.com/od/palpitationsarrhythmia /a/Supraventricular-Tachycardia-Svt.htm>. Acesso em: 12 julho 2013.
http://www.proac.uff.br/lace/sites/default/files/ac_arq_bras_cardiol_1992_testes_autonomicos_cardiovasculares._uma_revisao_critica._parte_ii.pdf