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Classificação das doenças periodontais

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Características comuns a todas as doenças gengivais (de Mariotti, 1999):
1. Sinais e sintomas apenas na gengiva 
2. Presença de placa bacteriana para iniciar ou exacerbar a severidade da lesão 
3. Sinais clínicos de inflamação:
» aumento dos contornos gengivais
» alteração de cor para tons mais avermelhados/azulados
» aumento de temperatura » hemorragia quando estimulada » aumento do exsudado gengival
4. Sinais e sintomas associados a níveis estáveis do periodonto (nome que se dá aos tecidos de suporte dentário) 
5. Reversibilidade da situação por remoção da causa
6. Possível precursor da perda de suporte ósseo dentário
GENGIVITE ASSOCIADA A FATORES LOCAIS:
 - Anormalidades dentárias – pérolas de esmalte – 1,1 a 5,7% molares, mais comum no segundo molar superior.
- Restaurações dentárias – discrepâncias nas margens de restaurações, invasão do espaço biológico
- Fratura radicular
- Reabsorção radicular cervical
GENGIVITE ASOCIADA A FATORES ENDÓCRINOS
 gravidez - progesterona - puberdade – estradiol, testosterona
- ciclo menstrual – aumento fluido gengival
DOENÇAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR DROGAS  (HIPERPLASIA GENGIVAL MEDICAMENTOSA):
DILANTIN (FENITOÍNA, VALPROATO DE SÓDIO) – anticonvulsivantes
NIFEDIPINA, VERAPAMIL - agentes bloqueadores dos canais de cálcio CICLOSPORINA - imunosupressores
DOENÇAS GENGIVAIS ASSOCIADAS A PROBLEMAS SISTÊMICOS -LEUCEMIA – leucemia mielóide aguda –
NEUTROPENIA CICLÍCA – ulceração oral, resposta inflamatória exagerada à placa, periodontite agressiva
DOENÇAS GENGIVAIS NÃO INDUZIDAS POR PLACA BACTERIANA:
- Com origem bacteriana específica (Neisseria gonorrhea,Treponena pallidum)
- Com origem viral (ex: herpes-virus, varicela- zoster)
- Com origem fúngica (ex: candidíases,
PERIODONTITE CRÔNICA
SINAIS E SINTOMAS PERIODONTITE CRÔNICA
Sangramento gengival à sondagem e /ou supuração
Perda superior a 1/3 dos tecidos periodontais de suporte Perda de inserção em regiões de furca, quando presente, excede a classe I incipiente
Profundidade de bolsa à sondagem > 6 mm
Perda clínica de inserção > 4 mm Evidência radiográfica de perda óssea Mobilidade patológica pode estar
presente Pode ser localizada em uma área ou
generalizada
Edema e eritema gengival Halitose Sangramento gengival à sondagem e/ou supuração Perda do suporte periodontal Envolvimento de furca Profundidade de bolsa à sondagem aumentada Perda clínica de inserção Perda óssea radiográfica e mobilidade patológica podem estar presentes
PERIODONTITE CRÔNICA
LOCALIZADA – menos de 30% sítios envolvidos
GENERALIZADA – mais de 30% de sítios envolvidos
ESTÁGIOS DE PERDA TECIDUAL
Perda leve a moderada de suporte
Perda avançada de suporte
PERIODONTITE CRÔNICA COM PERDA LEVE À MODERADA DE SUPORTE
PERIODONTAL
É a forma mais comum de doença periodontal destrutiva em adultos
Pode ocorrer em uma ampla faixa etária
Pode afetar a primeira e a segunda dentição
Normalmente a progressão é lenta ou moderada, mas apresenta períodos de progressão rápida
Características clínicas
Edema e eritema gengival
Sangramento gengival à sondagem e/ou supuração
Perda inferior a 1/3 do suporte periodontal
Envolvimento de furca Grau I incipiente
Profundidade de bolsa à sondagem < 6 mm
Perda clínica de inserção < 4 mm
Perda óssea radiográfica e mobilidade patológica podem estar presentes
PERIODONTITE CRÔNICA COM PERDA AVANÇADA DE SUPORTE PERIODONTAL
Características clínicas
• Edema e eritema gengival
• Sangramento gengival à sondagem e /ou supuração
• Perda superior a 1/3 dos tecidos periodontais de suporte
•Perda de inserção em regiões de furca, quando presente, excede a classe I incipiente
•  Profundidade de bolsa à sondagem > 6 mm
•  Perda clínica de inserção > 4 mm
•  Evidência radiográfica de perda óssea
•  Mobilidade patológica pode estar  presente
•  Pode ser localizada em uma área ou generalizada
PERIODONTITE AGRESSIVA
- As periodontites agressivas abrangem distintos padrões
- Em geral as pessoas parecem saudáveis
- Tendência a agregação familial
- Rápida taxa de progressão da doença
- Ocorre em formas localizadas e generalizadas
Características principais:
- História médica não significativa
- Rápida perda de inserção e destruição
óssea
- Concentração familiar dos casos
Características secundárias:
- Depósitos microbianos incompatíveis com a severidade da destruição
- Proporções elevadas de Aa, e em algumas populações P gingivalis
- Anormalidades fagocitárias
- Fenótipos de macrófagos hiper-reativos
- Progressão de perda de inserção e perda óssea pode ser auto-interrompida.
PERIODONTITE AGRESSIVA LOCALIZADA (PAL)
Inico na puberdade com dano periodontal localizado em 1os molares permanentes e incisivos
Padrões atípicos de acometimento são possíveis
Freqüentemente associada ao Actinobacillus actinomycetencomitans e anormalidades de funções de neutrófilos
• A forma localizada afeta freqüentemente os primeiros molares decíduos e os tecidos gengivais exibem inflamação discreta com acúmulo moderado de placa. O aparecimento é por volta dos quatro anos de idade e os indivíduos não apresentam condições sistêmicas ou histórias de infecções recorrentes.
(BAER, 1984; MYERS et al, 1989; YOSHIDA-MINAMI et al, 1995; CHARLIER et al, 2002)
PERIODONTITE AGRESSIVA GENERALIZADA (PAG)
- normalmente afeta pessoas com menos de 30 anos
- perda de inserção em molares e incisivos e pelo menos em mais 3 dentes
- natureza episódica de destruição
- Freqüentemente associada ao Actinobacillus actinomycetencomitans, Porphyromonas gingivalis e anormalidades de funções de neutrófilos
- Reduzida resposta sérica de anticorpos para microorganismos
A forma generalizada apresenta inflamação gengival aguda, recessão gengival, rápida destruição de osso alveolar algumas vezes acompanhada de destruição radicular e perda dos dentes decíduos. Os indivíduos apresentam alta prevalência de anomalias leucocitárias e síndromes genéticas podem estar associadas.
 (BAAB et al, 1986; LÓPEZ, 1992; ALDRED & BARTOLD, 1998; HODGE & MICHALOWICZ, 2001)
ASPECTOS IMUNOLÓGICOS PA
• anormalidade fagocitária
•fenótipos hiper-responsivos de macrófagos, incluindo níveis elevados de prostaglandina E2 e interleucina 1β.
•Níveis alterados de leucócitos periféricos
•Aumento de anticorpos
ASPECTOS GENÉTICOS PA
• Polimorfismos genéticos
•genes IL-1A e IL-1B
•Genes IL-6
•A susceptibilidade varia entre raças, regiões e países, impossibilitando uma conclusão universalmente aceita sobre o papel de um determinado genótipo na susceptibilidade à doença.
MICROBIOTA PA
Aa – principal patógeno -
sorotipo b (PAL)
Capnocytophaga sputigena
Prevotela intermédia
POTENCIAL PATOGÊNICO DO Aa
Leucotoxina – destrói leucócitos e macrófagos
Endotoxina – ativa células do hospedeiro para
secretarem mediadores inflamatórios
Bacteriocina – inibe o crescimento de espécies
benéficas
Fatores imunossupressores – inibe IgG e IgM
Colagenases – degradam colágeno
Fatores de inibição quimiotática – inibem
quimiotaxia neutrofílica
PREVALÊNCIA
Periodontite crônica - 35 a 60 %
Periodontite severa – 10 a 15%
Periodontite agressiva-0,1 a 1 %
PERIODONTITE REFRATÁRIA
•            Pode ser aplicada a todas as formas de doença periodontal destrutiva que parecem não responder ao tratamento. Ex: periodontite crônica refratária
•            Pacientes que acompanhados longitudinalmente, demonstraram perda de inserção adicional de um ou mais sítios.
•            A terapêutica foi bem executada e houve cooperação do paciente para interromper a progressão da doença
•            Falha na terapia convencional em eliminar biofilmes
•            Aparecimento ou superinfecção por patógenos oportunistas
•            Resultado de uma complexidade de fatores desconhecidos que comprometem a resposta do hospedeiro à terapia convencional
DOENÇAS AGUDAS
São condições clínicas com início rápido que envolvem o periodonto ou estruturas associadas e podem ser caracterizadas por dor ou desconforto e infecção.Podem estar associadas à gengivite ou periodontite
Podem ser localizadas ou generalizadas
Possíveis manifestações sistêmicas
ABSCESSO GENGIVAL
Infecção purulenta localizada que envolve gengiva marginal e papila interdental
ABSCESSO PERIODONTAL Inflamação purulenta localizada dos tecidos periodontais. Também é conhecido como abscesso periodontal lateral ou abscesso parietal (AAP Glossary, 1992).
ABSCESSO PERIODONTAL – ETIOLOGIA
•            periodontite pré-existente
•            após raspagem subgengival
•            após uso de antibióticos
•            após cirurgia periodontal
•            em pacientes com doenças sistêmicas que causem imunossupressão, como diabetes
ABSCESSO PERIODONTAL NÃO RELACIONADO À PERIODONTITE - impactação de corpo estranho - alterações na morfologia da raiz – invaginações, reabsorções, fraturas. Maior frequência – região de molares (+ 50%)
SINTOMAS DO ABSCESSO
- elevação ovóide na parte lateral à raiz - supuração – via fístula ou via bolsa - dor - fragilidade da gengiva
- tumefação - sensibilidade à percussão - mobilidade - elevação do dente
MICROBIOTA
Imóvel, G-, anaeróbios estritos, bastonetes. P gingivalis predomina. P intermedia, P melaninogenica, F nucleatum, B forsythus.
ABSCESSO PERIODONTAL
AGUDOS x CRÔNICOS
Abscessos agudos: são dolorosos, causando edema e elevações vermelhas, brilhantes e ovóides na margem gengival ou na gengiva inserida. Após o exsudato parcial da coleção purulenta, eles se tornam crônicos.
Abscessos crônicos: podem ser dolorosos e podem agudizar, eventualmente.(Carranza & Newman, 1996)
  
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO - vitalidade pulpar - lesões cariosas - bolsas periodontai, fístula
Condições com mesma sintomatologia – abscesso periapical, cisto periodontal lateral, fraturas radiculares, lesões endo- perio.
TRATAMENTO DE LESÕES AGUDAS
(1) incisão e drenagem
(2) raspagem e alisamento radicular
(3) cirurgia periodontal
(4) antibióticos sistêmicos
(5) extração dentária
COMPLICAÇÕES
Perda do dente
Disseminação da infecção – não é comum em doenças periodontais agudas (Abscesso cerebral, fascite cervical necrosante, celulites em pacientes com câncer de mama)
DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES
Gengivite necrosante
Periodontite necrosante
Estomatite necrosante (Noma)
GENGIVITE NECROSANTE
Características clínicas
Pseudomembrana
Crateras Interproximais
Necrose papilar
Dor intensa
Halitose
Sangramento espontaneo
DOENÇAS NECROSANTES
- febre, mal estar - dor - sangramento espontâneo - necrose papilar – crateras interproximais - úlceras recobertas por pseudomembranas - halitose – foetor ex ore - aumento de volume nódulos linfáticos - sequestros ósseos
FLORA CONSTANTE
- Treponema sp - Selenomonas sp - Fusobacterium sp - P intermedia
FATORES PREDISPONENTES
- HIV
- Desnutrição
- Higiene deficiente
- Stress
- Uso de tabaco e álcool
DOENÇA PERIODONTAL NECROSANTE
Bacteriana            
15-30 anos
Papila            
Tecido necrótico, ulcerado            
Placa branco-amarelada
Pode ocorrer febre moderada
Destruição dos tecidos
GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA
Vírus Herpes Simples
Crianças
Gengiva e mucosa oral            
Vesículas, úlceras            
Febre > 38 graus            
1-2 semanas
Transmissível
Destruição não é permanente
ABSCESSO PERICORONAL (PERICORONARITE) Infecção purulenta localizada nos tecidos que envolvem a coroa de um dente parcial ou totalmente erupcionado.
LESÕES ENDO-PERIODONTAIS COMBINADAS Áreas circunscritas localizadas de infecção originadas dos tecidos pulpares e/ou periodontais. Origem endodôntica (inflamação pulpar), periodontal (comunicação da bolsa periodontal à canais acessórios e/ou comunicação apical).
PERIODONTITE E DOENÇAS SISTÊMICAS
Discrasias sanguíneas: Neutropenia adquirida, leucemia Desordens genéticas: Neutropenia cíclica, Síndrome de Down, Síndrome de Papillon-Lefèvre
Condições metabólicas:
Diabetes Mellitus, Gravidez (puberdade, ciclo menstrual ou menopausa) Desordens do sistema imune: AIDS, doença auto-imunes
PERIODONTITE E DOENÇAS SISTÊMICAS
Prematuros de baixo peso
Doenças pulmonares
Doenças coronarianas
Artrite reumatóide.

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