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Aula 5 Causalidade em Epidemiologia CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA • Conceito de causa: “qualquer coisa que produza um efeito ou um resultado” • A causa na prática clínica orienta: a prevenção, o diagnóstico e o tratamento. • As explicações para a causalidade das doenças mudam conforme a cultura e o momento histórico. • Causas únicas e causas múltiplas. UNICAUSALIDADE Postulados de Koch (1882): uma doença específica tem uma causa, e uma causa específica resulta em uma doença. • O organismo precisa estar presente em todos os casos da doença; • O organismo precisa ser isolado e cultivado em uma cultura pura; • O organismo precisa causar uma doença específica quando inoculado em um animal; • O organismo precisa ser então recuperado do animal e identificado. COMPONENTES DA CAUSALIDADE: CAUSA NECESSÁRIA E CAUSA SUFICIENTE • CAUSA NECESSÁRIA Entendida como uma variável (patógeno ou evento) que deve estar presente e preceder a doença, produzindo uma associação causa – efeito. A doença somente se desenvolve na presença da causa. • CAUSA SUFICIENTE Conjunto de condições ou eventos mínimos que inevitavelmente produzem ou iniciam uma doença. Ex: a bactéria M. tuberculosis é causa necessária para que um indivíduo desenvolva a tuberculose; mas não é suficiente. Pois o desenvolvimento da doença depende de outros fatores, como dose infectante, condição imune do hospedeiro e ambiente. • Nas doenças infecciosas (transmissíveis) sempre há uma causa necessária. Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose HIV na Aids Plasmódium sp na Malária Coronavírus na SARS, .... • Uma causa suficiente geralmente é composta por diversos componentes. • Dificilmente se conhecem todos esses componentes. COMPONENTES DA CAUSALIDADE: • No entanto, para a maioria das doenças a causa não pode ser estabelecida simplesmente pelos postulados de Koch; • Na “rede de causalidade” podemos identificar diferentes fatores de risco para uma mesma doença, o que pressupõe a existência de uma rede de fatores ligados à causalidade. • estresse, tabagismo, hipertensão arterial, vida sedentária, hábitos alimentares => doença coronariana • Da mesma forma, um mesmo fator pode estar associado a mais de uma doença. • o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doença, o câncer de pulmão, doença obstrutiva crônica, úlcera péptica, câncer de bexiga e a doença coronariana. CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA Sedentarismo Hipertensão Dieta inadequada Tabagismo Estresse DOENÇA CORONARIANA Fatores de Risco (Causa) Doença (Efeito) Doença Coronariana AVC IAM Úlcera péptica Fator de Risco (Causa) Doença (Efeito) Câncer de bexiga DPOC TABAGISMO Ou seja, • A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gênese das doenças, em substituição à teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. • A grande maioria das doenças advém de uma combinação de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel na determinação das mesmas. CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA Resumindo, nas doenças crônicas não transmissíveis a questão é mais complexa: • Existem diferentes causas suficientes para uma mesma doença. Ex.: IAM decorrente de: • Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia OU • Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa ... • Um mesmo fator causal para diferentes doenças: Ex.: Obesidade => Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose Níveis de causalidade • A determinação da causalidade passa por níveis hierárquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais estão mais próximos do que outros em relação ao desenvolvimento da doença. • Os níveis hierárquicos da determinação da causalidade podem ser: • Determinantes distais (distantes do desfecho) • Determinantes intermediários • Determinantes proximais (próximas ao desfecho) DOENÇA Exemplo: Determinantes da Asma • Determinantes distais da asma infantil são fatores a distância que, através de sua atuação em outros fatores, podem contribuir para o aparecimento da doença. Como os fatores biológicos, hereditários e socioeconômicos. • Determinantes intermediários, por outro lado, podem sofrer tanto a influência dos determinantes distais como estar agindo em fatores próximos à doença, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alérgicos e nutricionais na determinação da asma; • Determinantes proximais são fatores que estão próximos à doença, por sua vez, também podem sofrer a influência daqueles fatores que estão em nível hierárquico superior (distais e intermediários) ou agirem diretamente na determinação da doença. No exemplo da asma, o determinante proximal pode ser um evento infeccioso prévio. Determinação da causalidade na asma brônquica: Determinantes distais Determinantes intermediários Determinantes proximais Proximidade entre causa e efeito • Alterações genéticas associadas à hemoglobina (HbS) leva à falcização dos eritrócitos (ANEMIA FALCIFORME) X • Fatores menos específicos como fatores comportamentais • Dieta, tabagismo, sedentarismo são causas da elevada mortalidade por doenças cardiovasculares e câncer; • Comportamento sexual inseguro e uso de drogas são causas na disseminação de AIDS; • Condições sociais, acesso a armas de fogo, dirigir sob influência de álcool e drogas são causas de mortes por violência e acidentes... Ver as causas exclusivamente como processos celulares e subcelulares é restringir as possibilidades de intervenções clínicas importantes Critérios de causalidade de Hill (1965) • Força da associação • Consistência • Especificidade • Sequência cronológica ou Temporalidade • Efeito dose–resposta • Plausibilidade biológica • Reversibilidade • Analogia 1- Força da associação e magnitude • Risco relativo elevado (razão das incidências). • Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade de que a relação seja causal. • Por exemplo: estudo sobre tabagismo em adolescentes mostrou que a força da associação entre o fumo do adolescente e a presença do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; • Ou seja, adolescentes com três ou mais amigos fumando têm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos fumantes (Malcon, 2000). 2- Consistência • Repetidamente observada em lugares, pessoas, circunstâncias diferentes. • A associação também é observada em estudos realizados em outras populações ou utilizando diferentes metodologias? • Se as associações encontradas foram consequência do acaso, estudos posteriores não deverão detectar os mesmos resultados. • Exemplo: a maioria, senão a totalidade dos estudos sobre câncer de pulmão, detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doença. 3- Especificidade • Uma causa leva a um efeito. • A exposição está especificamente associada a um tipo de doença, e não a vários tipos (esse é um critério que pode ser questionável). • Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no pulmão (silicose). 4- Sequência cronológica ou Temporalidade • A causa precede o efeito. • A exposição ao fator de risco antecede o aparecimento da doença e é compatível com o respectivo período de incubação? • Nem sempre é fácil estabelecer a sequência cronológica. • Nos estudos realizados quando o período de latência é longo entre a exposição e a doença pode ser difícil estabelecer essa sequência. • Ex: Aumento do consumo de cigarro e aumento da mortalidade por câncer de pulmão nos EUA e China. 5- Efeito dose-resposta • O aumento da exposição causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa relação, há mais umindício do fator causal. • Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por câncer de pulmão e fumo, nos médicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991)... • As primeiras publicações dos autores já mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por câncer de pulmão; • Os resultados finais desse acompanhamento revelavam que: • de 1 a 14 cigarros/dia, morriam 7,5 a 8 vezes mais do que os não-fumantes • de 15 a 24 cigarros/dia, morriam 14,9 a 15 vezes mais do que os não-fumantes • de 25 ou + cigarros/dia, morriam e 25,4 a 25 vezes mais do que os não-fumantes 6- Plausibilidade biológica • Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época. • É preciso alguma coerência entre o conhecimento existente e os novos achados. • A associação entre fumo passivo e câncer de pulmão é um dos exemplos da plausibilidade biológica. • Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não- fumantes expostos ao fumo passivo. 7- Reversibilidade • Redução na exposição é seguida de redução da doença. • Mudanças na exposição resultam em mudanças na incidência de doença. • Exemplo.: sabe-se que os alergênicos inalatórios (como a poeira) podem ser promotores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afastamento do paciente asmático desses alergênicos é capaz de alterar a hiper- responsividade das vias aéreas (HRVA), a incidência da doença ou a precipitação da crise. 8- Analogia • O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposição. • Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a imunossupressão causa várias doenças; portanto explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já que, em ambas, a imunidade está diminuída... • Se um lentivírus causa degeneração no sistema nervoso central, é mais fácil aceitar que outro lentivírus cause degeneração no sistema imunológico... • Sabe-se, contudo, que a analogia é uma evidência fraca para causalidade. Observações: • Raramente é possível comprovar todos os critérios para uma determinada associação. • A pergunta-chave nessa questão da causalidade é a seguinte: os achados encontrados indicam causalidade ou apenas associação? • O critério de temporalidade, sem dúvida, é indispensável para a causalidade; se a causa não precede o efeito, a associação não é causal. • Os demais critérios podem contribuir para a inferência da causalidade, mas não necessariamente determinam a causalidade da associação. • Artigo • Rede de causalidade para: • Pneumonia; tuberculose; Aids. • Osteoartrose de joelhos; acidente vascular cerebral; fratura de quadril em idosos.
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