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Aula 9 Epidemiologia CAUSALIDADE

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Aula 5
Causalidade em Epidemiologia
CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
• Conceito de causa: “qualquer coisa que produza um efeito ou um 
resultado”
• A causa na prática clínica orienta: a prevenção, o diagnóstico e o 
tratamento.
• As explicações para a causalidade das doenças mudam conforme a 
cultura e o momento histórico.
• Causas únicas e causas múltiplas.
UNICAUSALIDADE
Postulados de Koch (1882): uma doença específica tem uma causa, e 
uma causa específica resulta em uma doença.
• O organismo precisa estar presente em todos os casos da doença;
• O organismo precisa ser isolado e cultivado em uma cultura pura;
• O organismo precisa causar uma doença específica quando inoculado 
em um animal;
• O organismo precisa ser então recuperado do animal e identificado.
COMPONENTES DA CAUSALIDADE: CAUSA NECESSÁRIA E CAUSA SUFICIENTE
• CAUSA NECESSÁRIA
Entendida como uma variável (patógeno ou evento) que deve estar presente 
e preceder a doença, produzindo uma associação causa – efeito.
A doença somente se desenvolve na presença da causa.
• CAUSA SUFICIENTE
Conjunto de condições ou eventos mínimos que inevitavelmente produzem 
ou iniciam uma doença.
Ex: a bactéria M. tuberculosis é causa necessária para que um indivíduo desenvolva a 
tuberculose; mas não é suficiente. Pois o desenvolvimento da doença depende de 
outros fatores, como dose infectante, condição imune do hospedeiro e ambiente.
• Nas doenças infecciosas (transmissíveis) sempre há uma causa 
necessária. 
Ex.: Bacilo de Koch na Tuberculose
HIV na Aids
Plasmódium sp na Malária
Coronavírus na SARS, ....
• Uma causa suficiente geralmente é composta por diversos 
componentes. 
• Dificilmente se conhecem todos esses componentes. 
COMPONENTES DA CAUSALIDADE:
• No entanto, para a maioria das doenças a causa não pode ser estabelecida 
simplesmente pelos postulados de Koch;
• Na “rede de causalidade” podemos identificar diferentes fatores de risco 
para uma mesma doença, o que pressupõe a existência de uma rede de 
fatores ligados à causalidade.
• estresse, tabagismo, hipertensão arterial, vida sedentária, hábitos alimentares => 
doença coronariana
• Da mesma forma, um mesmo fator pode estar associado a mais de uma 
doença.
• o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doença, o câncer de 
pulmão, doença obstrutiva crônica, úlcera péptica, câncer de bexiga e a doença 
coronariana.
CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
Sedentarismo
Hipertensão
Dieta 
inadequada
Tabagismo
Estresse
DOENÇA 
CORONARIANA
Fatores de Risco
(Causa)
Doença
(Efeito)
Doença 
Coronariana
AVC
IAM
Úlcera péptica
Fator de Risco
(Causa)
Doença
(Efeito)
Câncer de bexiga
DPOC
TABAGISMO
Ou seja,
• A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu 
papel definido na gênese das doenças, em substituição à teoria da 
unicausalidade que vigorou por muitos anos. 
• A grande maioria das doenças advém de uma combinação de fatores 
que interagem entre si e acabam desempenhando importante papel 
na determinação das mesmas.
CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
Resumindo, nas doenças crônicas não transmissíveis a questão é mais 
complexa:
• Existem diferentes causas suficientes para uma mesma doença.
Ex.: IAM decorrente de:
• Diabetes + Hipertensão + Tabagismo + Dislipidemia 
OU
• Sedentarismo + Hipertensão + Obesidade + Menopausa ...
• Um mesmo fator causal para diferentes doenças:
Ex.: Obesidade => Diabetes, Hipertensão, Osteoartrose
Níveis de causalidade
• A determinação da causalidade passa por níveis hierárquicos 
distintos, sendo que alguns desses fatores causais estão mais 
próximos do que outros em relação ao desenvolvimento da doença.
• Os níveis hierárquicos da determinação da causalidade podem ser:
• Determinantes distais (distantes do desfecho)
• Determinantes intermediários
• Determinantes proximais (próximas ao desfecho)
DOENÇA
Exemplo: Determinantes da Asma
• Determinantes distais da asma infantil são fatores a distância que, através de sua 
atuação em outros fatores, podem contribuir para o aparecimento da doença. 
Como os fatores biológicos, hereditários e socioeconômicos.
• Determinantes intermediários, por outro lado, podem sofrer tanto a influência 
dos determinantes distais como estar agindo em fatores próximos à doença, 
como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alérgicos e nutricionais 
na determinação da asma;
• Determinantes proximais são fatores que estão próximos à doença, por sua vez, 
também podem sofrer a influência daqueles fatores que estão em nível 
hierárquico superior (distais e intermediários) ou agirem diretamente na 
determinação da doença. No exemplo da asma, o determinante proximal pode 
ser um evento infeccioso prévio.
Determinação da causalidade na asma brônquica:
Determinantes 
distais
Determinantes 
intermediários
Determinantes 
proximais
Proximidade entre causa e efeito
• Alterações genéticas associadas à hemoglobina (HbS) leva à falcização
dos eritrócitos (ANEMIA FALCIFORME)
X
• Fatores menos específicos como fatores comportamentais
• Dieta, tabagismo, sedentarismo são causas da elevada mortalidade por 
doenças cardiovasculares e câncer;
• Comportamento sexual inseguro e uso de drogas são causas na disseminação 
de AIDS;
• Condições sociais, acesso a armas de fogo, dirigir sob influência de álcool e 
drogas são causas de mortes por violência e acidentes...
Ver as causas exclusivamente como processos celulares e subcelulares é restringir as possibilidades 
de intervenções clínicas importantes
Critérios de causalidade de Hill (1965)
• Força da associação 
• Consistência
• Especificidade 
• Sequência cronológica ou Temporalidade 
• Efeito dose–resposta 
• Plausibilidade biológica 
• Reversibilidade 
• Analogia
1- Força da associação e magnitude
• Risco relativo elevado (razão das incidências).
• Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade 
de que a relação seja causal. 
• Por exemplo: estudo sobre tabagismo em adolescentes mostrou que 
a força da associação entre o fumo do adolescente e a presença do 
fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; 
• Ou seja, adolescentes com três ou mais amigos fumando têm 17 
vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos 
fumantes (Malcon, 2000).
2- Consistência
• Repetidamente observada em lugares, pessoas, circunstâncias 
diferentes.
• A associação também é observada em estudos realizados em outras 
populações ou utilizando diferentes metodologias? 
• Se as associações encontradas foram consequência do acaso, estudos 
posteriores não deverão detectar os mesmos resultados. 
• Exemplo: a maioria, senão a totalidade dos estudos sobre câncer de 
pulmão, detectou o fumo como um dos principais fatores associados 
a esta doença.
3- Especificidade
• Uma causa leva a um efeito.
• A exposição está especificamente associada a um tipo de doença, e 
não a vários tipos (esse é um critério que pode ser questionável). 
• Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos fibrosos no 
pulmão (silicose).
4- Sequência cronológica ou Temporalidade
• A causa precede o efeito.
• A exposição ao fator de risco antecede o aparecimento da doença e é 
compatível com o respectivo período de incubação? 
• Nem sempre é fácil estabelecer a sequência cronológica.
• Nos estudos realizados quando o período de latência é longo entre a 
exposição e a doença pode ser difícil estabelecer essa sequência.
• Ex: Aumento do consumo de cigarro e aumento da mortalidade por câncer de 
pulmão nos EUA e China.
5- Efeito dose-resposta 
• O aumento da exposição causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa 
relação, há mais umindício do fator causal. 
• Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por 
câncer de pulmão e fumo, nos médicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos 
(1951-1991)...
• As primeiras publicações dos autores já mostravam o efeito dose-resposta 
do fumo na mortalidade por câncer de pulmão; 
• Os resultados finais desse acompanhamento revelavam que:
• de 1 a 14 cigarros/dia, morriam 7,5 a 8 vezes mais do que os não-fumantes
• de 15 a 24 cigarros/dia, morriam 14,9 a 15 vezes mais do que os não-fumantes
• de 25 ou + cigarros/dia, morriam e 25,4 a 25 vezes mais do que os não-fumantes
6- Plausibilidade biológica
• Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época. 
• É preciso alguma coerência entre o conhecimento existente e os 
novos achados. 
• A associação entre fumo passivo e câncer de pulmão é um dos 
exemplos da plausibilidade biológica. 
• Carcinógenos do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-
fumantes expostos ao fumo passivo. 
7- Reversibilidade
• Redução na exposição é seguida de redução da doença.
• Mudanças na exposição resultam em mudanças na incidência de 
doença.
• Exemplo.: sabe-se que os alergênicos inalatórios (como a poeira) podem ser 
promotores, indutores ou desencadeantes da asma; portanto o afastamento 
do paciente asmático desses alergênicos é capaz de alterar a hiper-
responsividade das vias aéreas (HRVA), a incidência da doença ou a 
precipitação da crise.
8- Analogia
• O observado é análogo ao que se sabe sobre outra doença ou 
exposição. 
• Exemplo: é bem reconhecido o fato de que a imunossupressão causa várias 
doenças; portanto explica-se a forte associação entre AIDS e tuberculose, já 
que, em ambas, a imunidade está diminuída...
• Se um lentivírus causa degeneração no sistema nervoso central, é mais fácil 
aceitar que outro lentivírus cause degeneração no sistema imunológico...
• Sabe-se, contudo, que a analogia é uma evidência fraca para 
causalidade.
Observações:
• Raramente é possível comprovar todos os critérios para uma 
determinada associação. 
• A pergunta-chave nessa questão da causalidade é a seguinte: os 
achados encontrados indicam causalidade ou apenas associação? 
• O critério de temporalidade, sem dúvida, é indispensável para a 
causalidade; se a causa não precede o efeito, a associação não é 
causal. 
• Os demais critérios podem contribuir para a inferência da 
causalidade, mas não necessariamente determinam a causalidade da 
associação.
• Artigo
• Rede de causalidade para: 
• Pneumonia; tuberculose; Aids.
• Osteoartrose de joelhos; acidente vascular cerebral; fratura de quadril em 
idosos.

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