Aula Avaliação de testes diagnósticos

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Avaliação de Testes Diagnósticos
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Conceitos
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Avaliação de Testes Diagnósticos 
Delinear e analisar estudos para avaliar a reprodutibilidade e a validade de um teste diagnóstico
Conceitos Chave:
 Reprodutibilidade
 Validade 
 Sensibilidade e Especificidade
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Conceitos Gerais
Em epidemiologia o conceito de “testes diagnósticos” pode ser aplicado a diferentes tipos de procedimentos incluindo:
 
Testes de Laboratório
Avaliação clínicas de sintomas
Scores diagnósticos
Testes de rastreamento
Vigilância
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Validade
Precisão/reprodutibilidade
Validade x Precisão
(acurácia, validity, accuracy): 
Produzir o resutado real com
 ausência de viés
(reliability, precision, 
 confiabilidade, reproducibility):
a capacidade de reproduzir 
o mesmo valor
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Conceitos Gerais
A avaliação adequada de um teste diagnóstico requer informação sobre:
Validade – Capacidade de um teste em produzir o resultado real daquilo que está sendo medido
Reprodutibilidade – habilidade do teste em produzir resultados repetidos e consistentes
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Preciso e acurado
Não preciso e não acurado
Preciso, mas não acurado
Acurado, mas não preciso
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O que queremos avaliar ao avaliar um teste diagnostico?
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Padrão Ouro
Validade de um Teste Diagnóstico
Validade refere-se à quanto um teste é útil para diagnosticar ou predizer um evento
2 componentes
sensibilidade e especificidade
Valores preditivos
Na determinação da validade os resultados do teste são comparados com um teste padrão
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Avaliação de um teste diagnóstico
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HULLEY SB, ET AL. Delineando a pesquisa clínica uma abordagem epidemiológica. 2008
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HULLEY SB, ET AL. Delineando a pesquisa clínica uma abordagem epidemiológica. 2008
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Sensibilidade e especificidade
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Sensibilidade e Especificidade
Sensibilidade 
Especificidade
O melhor teste diagnóstico seria aquele que identifica poucos falso negativos e falso positivos: 
Alta sensibilidade e especificidade
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Sensibilidade: capacidade de um teste reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao total de doentes.
Teste sensível – ônus de deixar de fazer diagnóstico é alto – poucos falsos -
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Especificidade: capacidade de um teste reconhecer os verdadeiros negativos em relação ao total de doentes.
Teste específico – ônus de diagnóstico errôneo é alto – poucos falsos +
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Validade de um Teste Diagnóstico
Verdadeiro positivo
Falso 
positivo 
Falso
negativo
Verdadeiro
negativo
Doença (Padrão Ouro)
Presente
Ausente
Positivo
Negativo
Teste
(a)
(b)
(c)
(d)
a + b
c + d
a + c
b + d
Sensibilidade : a/a+c
Especificidade: d/(b+d)
Prevalência (verdadeira): (a + c)/N
Prevalência estimada (teste) : (a+b)/N
Valor preditivo positivo: a/(a+b)
Valor preditivo negativo: d/(c+d)
Classificação correta: (a+d)/N
Classificação incorreta: (b+c)/N
N
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Sensibilidade = (400 * 100)/450 = 98,76%
Especificidade = (430 * 100)/460 = 93,48%
0 * 100)/480 = 89,59%
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Sensibilidade = (400 * 100)/450 = 98,76%
Especificidade = (430 * 100)/460 = 93,48%
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Relação entre Sensibilidade e Especificidade
O teste ideal (com 100% de sensibilidade e 100% de especificidade) raramente é encontrado na prática
Tentativas de aumentar a sensibilidade geralmente resultam em perda de especificidade
É necessário definir o ponto de corte (dependente do objetivo do teste de rastreamento / diagnóstico) quando os resultados de um teste são apresentados em forma de variável contínua
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Baixa
Glicemia 
Alta
Diabéticos 
 Não 
Diabéticos 
Adaptado de Gordis, 2000
Cenário Ideal
Ponto de corte
Sensibilidade: 100%
Especificidade: 100%
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Adaptado de Gordis, 2000
Baixa
Glicemia 
Alta
Diabéticos 
 Não 
Diabéticos 
*
5
2
15
18
20
20
+
-
 Diabéticos 
Baixa
Glicemia 
Alta
Diabéticos 
 Não 
Diabéticos 
Situação 1
+
-
Sensibilidade: 25% (5/20)
Especificidade: 90% (18/20)
Teste
*
Baixa
Glicemia 
Alta
Diabéticos 
 Não 
Diabéticos 
17
14
3
6
20
20
+
-
 Diabéticos 
Situação 2
+
-
Sensibilidade: 85% (17/20)
Especificidade: 30% (6/20)
Teste
*
Baixa
Glicemia 
Alta
*
Baixa
Baixa
Baixa
Glicemia
Glicemia 
Glicemia
Alta
Alta
Alta
Novos exames
Cenário
Real
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Sensibilidade e especificidade
Atributos intrínsecos do teste
Não dependem da razão entre doentes e não doentes na amostra
Independentes da prevalência da doença na população
São úteis na decisão de que teste fazer
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Sensibilidade X Especificidade
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Valor preditivo
positivo e negativo
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Valor Preditivo (VP) de um Teste
Dado um resultado positivo (ou negativo) de um teste, qual é a probabilidade que o indivíduo realmente tenha (ou não tenha) a doença?
VP depende da sensibilidade, da especificidade do teste, e também da prevalência da doença na população estudada
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Relação entre Valor Preditivo e Prevalência
Valor Preditivo Positivo (VPP)
proporção de indivíduos doentes entre aqueles com resultado positivo
aumenta com a prevalência (maioria dos testes positivos são de pessoas doentes)
Valor Preditivo Negativo (VPN)
proporção de indivíduos sadios entre aqueles com resultado negativo
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Valor preditivo positivo: probabilidade de um caso identificado com determinado teste ser de fato positivo
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Valor preditivo negativo: probabilidade de um resultado negativo com determinado teste ser de fato negativo	
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430 * 100)/460 = 93,48%
VPP = (400 * 100)/430 = 93,02%
VPN =
100)/480 = 89,59%
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VPP = (400 * 100)/430 = 93,02%
VPN = (430 * 100)/480 = 89,59%
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Figure 3. Predictive values of a PCR test for Chlamydia
Trachomatis in high-prevalence and low-prevalence settings
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Valor preditivo positivo e negativo
Dependem da prevalência da doença na população
São úteis quando temos o resultado do teste, na tomada de decisão clínica baseada no resultado teste
Chamados de probabilidade pós-teste
Quanto maior a prevalência > o VPP e < o VPN
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Testes Múltiplos (testes independentes)
Testes em série ( T s = A+  B+ )
Aplicados sequencialmente. O segundo só é aplicado se o primeiro der positivo
S s = S A x S B 
E s = EA + EB - EA X EB
Aumentam a especificidade e o VPP
Testes em paralelo (T p = A+ U B+ )
Positivo se um ou outro derem positivo
S p = S A+ S B - S A x S B 
E p = EA X EB
Aumentam a sensibilidade, para uma mesma prevalência de doença > VPN
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Acurácia: % de acertos do teste, 
Acurácia = A+D / A+B+C+D
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Acurácia = (430 * 100)/480 = 89,59%
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Acurácia = (400 + 430)/910 = 91,21%
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Reprodutibilidade de testes diagnósticos
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HULLEY SB, ET AL. Delineando a pesquisa clínica uma abordagem epidemiológica. 2008
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Relação Entre Reprodutibilidade e Validade
Ambos os indicadores devem ser observados na avaliação de um teste diagnóstico
Validade
Alta
Baixa
Alta
Baixa
Reprodutibilidade
Valores obtidos
Verdadeiro valor
Valores obtidos
Verdadeiro valor
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Reprodutibilidade
Pesquisa clínica e epidemiológica dificilmente atingem os altos valores de reprodutibilidade obtidos em laboratório
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Avaliação da Reprodutibilidade
Taxa Global de Concordância
Índice Kappa
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Índice Kappa ()
O valor de  varia de
“-1” [discordância completa] a “1” [Concordância completa]
“0” equivale a leitura ao acaso
 Expressa a reprodutibilidade de um teste diagnóstico
 Reflete o grau de concordância entre observadores ou de medidas da mesma variável categórica que não acontece ao acaso
“” representa a proporção de concordância que ocorre acima daquela esperada de ocorrer ao acaso
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Observador 1
(+)
Observador 2
(+)
( - )
(-)
Total
Total
18 (a)
2 ( c)
20
12 (b)
88 (d)
100
30
90
120
Concordância entre dois observadores -
 Leitura de lâminas para pesquisa
de hematozoários
Onde:	Po = proporção de concordância observada
	Pe = proporção de concordância esperada ao acaso
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Escala de Concordância Kappa
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Fatores que afetam a Interpretação do 
Fatores avaliados: tipo de evento, fatores relacionados ao examinador, procedimento testado, ambiente, número de categorias de resultados
Prevalência do evento na população estudada
Independência da avaliação: testes devem ser repetidos ignorando-se resultados prévios
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A seguir,
Exercícios
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(Talk about sensitivity, specificity, false positives, false negatives)
No question that IOP is a RISK FACTOR for glaucoma, but its use as a screening tool is terrible-a level of 22 mg misses 50% of glaucoma cases, and incorrectly labels a high percentage of persons in population as having glaucoma. 
Em série: sem urgência, testes caros, difíceis
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