Resumo - Sistema Nervoso Autônomo

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Sistema Nervoso Autônomo
Porção cranial do sistema nervoso autônomo parassimpático
O primeiro núcleo parassimpático é o de Edinger-Westphal (presente no mesencéfalo), que compõe o NC III. As suas fibras emergem do mesencéfalo na fossa interpeduncular e se projetam para a fissura orbital superior. Em uma região próxima ao globo ocular, há o gânglio ciliar, em que essas fibras fazem sinapse. As fibras que emergem desse gânglio são amielínicas e inervam dois músculos: o m. ciliar e o m. esfíncter da pupila (mm. lisos).
Importante observar que, no SNSParassimp, a fibra pré-ganglionar é mielínica e longa (fibra do tipo B). No entanto, a pós-ganglionar é amielínica e curta (do tipo C).
Os próximos componentes do parassimpático são o núcleo lacrimal e o salivatório superior (ambos presentes na ponte). O lacrimal lança suas fibras pré-ganglionares para compor o NC VII, indo em direção ao gânglio pterigopalatino. Após fazer sinapse, inerva a glândula lacrimal. (Na verdade, essas fibras percorrem o nervo intermédio, que é uma divisão sensitiva e autonômica do NC VII). 
O núcleo salivatório superior manda fibras pelo NC VII que fazem sinapse no gânglio submandibular, indo inervar as glândulas salivares submandibulares e sublinguais. (Igualmente, essas fibras, na verdade, se projetam para o nervo intermédio).
No bulbo, há o núcleo salivatório inferior, que lança fibras para compor o NC IX. As suas fibras fazem sinapse no gânglio ótico (assim mesmo, ÓTICO, sem p), e vai inervar a glândula parótida.
O núcleo dorsal do vago é o próximo da sequência. Projeta fibras para o NC X, indo inervar vísceras, como a traquéia, os pulmões, o coração. Perto de cada órgão (ou na própria parede do órgão), há um gânglio para cada um, estando ele muito próximo. A fibra pós-ganglionar é bastante curta.
Esses são núcleos da coluna eferente visceral geral (motricidade de músculos lisos derivados dos arcos branquiais e secreção de glândulas).
Porção caudal do sistema nervoso autônomo parassimpático
Dos segmentos medulares S2, S3 e S4, saem fibras do sistema nervoso parassimpático. Os neurônios autonômicos ficam no corno anterior da medula nesses segmentos. As suas fibras formam os nervos esplâncnicos pélvicos.
 Seus gânglios estão situados próximos ou dentro da parede de órgãos pélvicos.
Inervam a porção terminal do intestino grosso, bexiga e genitália externa, além de outros órgãos pélvicos.
Sistema nervoso autônomo simpático
Com relação ao sistema nervoso autônomo simpático, sabemos que suas fibras partem do corno lateral dos segmentos medulares de T1 a L2. As fibras que saem desses cornos (pela raiz anterior do nervo espinhal misto) vão para a cadeia simpática paravertebral para fazer sinapse.
Dos segmentos T1 e T2, saem fibras que sobem pela cadeia simpática paravertebral (passando pelos gânglios e ramos interganglionares). Assim, alcançam o gânglio mais alto, o gânglio simpático cervical superior. Ele seria uma fusão dos 4 primeiros gânglios simpáticos. A fibra que sai desse gânglio é um pouco mais longa que o normal. Ela ascende até o globo ocular. Como? Seguindo a superfície da carótida interna. Isso porque a carótida interna lança a a. olftálmica e o nervo consegue seguir esse vaso e chegar até o globo ocular.
Em casos de aneurismas da a. olfálmica, o sangue pode penetrar na parede da a. e descolar a adventícia da artéria, destruindo as fibras pós-ganglionares simpáticas que a acompanham. Com isso, há desenervação simpática do olho e, portanto, incapacidade de dilatar a pupila (o m. dilatador da pupila não funciona). Assim, há predominância da miose. Essa é a síndrome de Horner.
A síndrome de Horner pode ser provocada também pela destruição da cadeia simpática paravertebral mais superior, como a destruição do gânglio cervical superior. Além disso, também pode aparecer quando há lesões em outras regiões das fibras pós-ganglionares.
Tumores ou traumatismos de medula em T1 e T2 também podem ser causas da síndrome de Horner, já que é desses segmentos medulares que emergem as fibras pré-ganglionares que inervam o olho.
[OBS: em alguns casos, também há fusão do último gânglio simpático cervical e o primeiro gânglio torácico, formando o gânglio estrelado.]
São sintomas clássicos da síndrome de Horner (todos ipsilaterais à lesão):
	- Miose;
- Ptose palpebral;
	- Enolftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita);
	- Anidrose.
 
Crianças com síndrome de Horner à direita.
O gânglio simpático cervical superior também lança fibras para outras regiões além do globo ocular. Ele pode mandar fibras para o coração (n. cardíaco simpático cervical superior). Isso porque, na embriogênese, o coração se forma na região cervical e depois desce para o tórax.
[O coração também pode receber nn. cardíacos simpáticos torácicos a partir de gânglios que estão na região torácica]
As fibras que fazem sinapse na cadeia simpática paravertebral têm dois destinos: retornar ao nervo espinhal misto OU ir para o órgão que vão inervar.
Quando elas retornam ao nervo espinhal, elas formam dois ramos que comunicam o nervo espinhal com a cadeia simpática paravertebral. Como? Quando saem do nervo para fazer sinapse no gânglio, por serem mielínicas, formam o ramo comunicante branco. Quando retornam ao nervo espinhal, por serem amielínicas, formam o ramo comunicante cinzento. Nesse caso, essas fibras podem inervar órgãos cutâneos, como as glândulas sudoríparas, musculatura lisa de vasos sanguíneos e mm. pilo-eretores.
Como somente há corno lateral na medula nos segmentos medulares de T1 a L2, nos nn. espinhais que saem desses segmentos, há um ramo comunicante branco e um cinzento. No entanto, nos nn. que saem das outras regiões, há somente um ramo comunicante cinzento. Todo nervo espinhal tem um ramo cinzento!
Todos os nervos que conduzem a sensibilidade da pele apresentam componentes do SNAutônomo. Lesões de nervos periféricos podem produzir sintomas autonômicos, como a anidrose e alterações vasomotoras.
Em casos de cirurgias para hiperidrose, realiza-se uma simpatectomia: é feita a destruição de gânglios que realizam a inervação simpática dos dermátomos que apresentam hiperidrose. Como efeito colateral, pode haver hiperidrose compensatória em outros dermátomos.
Se as fibras que fizeram sinapse na cadeia simpática paravertebral não retornarem ao nervo espinhal misto, elas irão diretamente para o órgão que vão inervar.
Por que, no sistema nervoso simpático, os gânglios ficam longe dos órgãos inervados? Porque é a maneira que o SN encontrou de realizar reações simpáticas sincrônicas e generalizadas.
As fibras pré-ganglionares que estão nos nn. espinhais mistos torácicos podem fazer sinapse na cadeia simpática paravertebral ou nos gânglios pré-vertebrais. Somente as fibras que saem de T5 para baixo podem fazer sinapse nos gânglios pré-vertebrais. 
Os gânglios pré-vertebrais se situam na aorta abdominal e na emergência de seus ramos. Estão abaixo do diafragma, na parede abdominal. São eles: celíacos (direito e esquerdo), mesentérico superior, mesentérico inferior e aórtico-renais (direito e esquerdo). As fibras pré-glanglionares que vão para os gânglios pré-vertebrais formam os nn. esplâncnicos. 
T5, T6, T7, T8 e T9 se juntam e formam o nervo esplâncnico torácico maior. T10 e T11 formam o n. esplâncnico torácico menor. T12 forma o n. esplâncnico torácico imo. O destino desses nervos são os glânglios pré-vertebrais.
Há também os nn. esplâncnicos lombares (L1 e L2). Fazem a ação simpática dos órgãos pélvicos.
	Nervo
	Segmentos medulares
	Destino
	N. esplâncnico torácico maior
	T5, T6, T7, T8 e T9
	Gânglios celíacos
	N. esplâncnico torácico menor
	T10 e T11
	Gânglios aórtico-renais
	N. esplâncnico torácico imo
	T12
	Gânglios aórtico-renais
	N. esplâncnico lombar
	L1 e L2
	Gânglio mesentérico inferior
Diferenças anatômicas entre Simpático e Parassimpático
- Simpático é tóraco-lombar e o parassimpático, craniossacral;
- Simpático faz sinapse nas cadeiasparavertabral ou pré-vertebral (longe do órgão inervado). Já o parassimpático faz sinapse em gânglios próximos ou até dentro do órgão inervado;
- Simpático tem fibras pré-ganglionares curtas e pós-ganglionares longas. Já o parassimpático tem fibras pré-ganglionares longas e pós-ganglionares curtas.
- As fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimáticas são colinérgicas. No entanto, as pós-ganglionares simpáticas são noradrenérgicas e as parassimpáticas, colinérgicas.
A glândula sudorípara é uma exceção. As fibras pós-ganglionares simpáticas que a inervam são colinérgicas. Além disso, a glândula sudorípara não recebe inervação parassimpática.
A adrenal também é uma exceção. É inervada por fibras mielínicas e colinérgicas do sistema nervoso autônomo simpático.
Diferenças funcionais entre o Simpático e Parassimpático
- Pupila, coração e brônquios exibem reações ao simpático e ao parassimpático que são antagônicas.
- Coração: o parassimpático promove bradicardia e diminuição da força de contração (inotropismo negativo); o simpático promove taquicardia e inotropismo positivo.
- Brônquios: o parassimpático promove broncoconstricção e o simpático, broncodilatação.
- Pupila: o parassimpático faz constricção da pupila (miose) e o simpático, dilatação (midríase).
	- Vísceras ocas: o parassimpático promove o peristaltismo e o simpático, inibe.
- As ações dos dois sistemas podem não ser antagônicas. 
- Na genitália externa masculina, o parassimpático produz ereção (vasodilatação) e o simpático, ejaculação.
- Por vezes, um órgão conta mais com a inervação de um dos sistemas. 
- Na bexiga, a principal inervação é parassimpática. O parassimpático realiza o esvaziamento vesical. O simpático possui apenas uma ação vasomotora na mucosa da bexiga.
- Às vezes, os dois sistemas podem apresentar a mesma função.
- Nas glândulas salivares, ambos promovem a secreção salivar. No entanto, o parassimpático produz uma secreção salivar mais fluida. Já o simpático promove a liberação de uma secreção mais grossa, menos fluida.
De modo geral, o parassimpático tem ações mais localizadas e que conservam mais a energia. Já o simpático tem ações mais generalizadas e que visam ao maior gasto de energia.
Falando sobre a trajetória do nervo facial
- O nervo facial emerge da ponte como dois ramos: o nervo facial propriamente dito e o nervo intermédio. Ambos entram no meato acústico interno e, nesse local, se fundem.
- Dentro da porção óssea, esse nervo apresenta uma dilatação, o gânglio geniculado. Esse gânglio representa os corpos de neurônios que compõem o NC VII e que são sensitivos (sensibilidade gustatória [eu acho] e sensibilidade térmica e dolorosa de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo);
- Na altura do gânglio geniculado, saem fibras para formar o n. petroso superficial maior. A continuação desse nervo é o n. do canal pterigóideo, que termina no gânglio esfenopalatino. Desse gânglio, emergem fibras amielínicas que inervam as glândulas lacrimais.
- Posteriormente ao gânglio geniculado, quando o n. facial se continua, mais um conjunto de fibras saem do n. facial para formar o n. corda do tímpano. A continuação desse nervo é o n. lingual, que leva fibras aferentes e eferentes. As eferentes são aquelas que terminam nos gânglios submandibular e sublingual e que fazem a inervação das glândulas de mesmo nome. As fibras aferentes são aquelas que conduzem a informação gustatória proveniente da língua.
- Depois do surgimento do n. corda do tímpano, o n. facial continua e emerge pelo forame estilomastóideo, indo inervar os músculos da face. Para isso, ele fornece o ramo auricular posterior e, depois, mergulha na glândula parótida, onde se divide em mais cinco ramos (temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical).
O diagnóstico topográfico é realizado para se analisar o prognóstico do paciente. Quanto mais proximal a lesão, pior o prognóstico.
Para os casos seguintes, vamos imaginar que o indivíduo apresenta um comprometimento da mímica facial e que desejamos localizar onde está a lesão do n. facial. 
As fibras para inervação da face são as últimas a abandonarem o nervo. Em uma lesão do n. facial ao nível do meato acústico interno (como no neurinoma do acústico), poderia haver, além da paralisia facial, diminuição da secreção lacrimal e da gustação ipsilateral à lesão.
Se um indivíduo apresentar paralisia facial e comprometimento da secreção lacrimal, a lesão está antes do n. petroso superficial maior. No entanto, se não houver comprometimento da secreção lacrimal, a lesão deve ter ocorrido depois do n. petroso superficial maior. Então, analisa-se a gustação do paciente. 
 Se a gustação estiver comprometida ipsilateralmente, a lesão estará antes da emergência do n. corda do tímpano.
Resumindo:
	Paralisia facial + ↓ secreção lacrimal +
↓ gustação
	A lesão está anterior à emergência do n. petroso superficial maior
	Paralisia facial + ↓ gustação
	A lesão está anterior à emergência do n. corda do tímpano
	Paralisia facial
	A lesão está posterior à emergência do n. corda do tímpano
A secreção lacrimal é testada pelo teste de Schirmmer. Necessita de um papel de filtro, de onde são retiradas duas tiras estreitas de papel. Simultaneamente, ancora-se o papel de filtro no fundo de saco conjuntival. O indivíduo, então, fica olhando para frente, podendo piscar. O papel é umedecido progressivamente, podendo comparar o umedecimento nos dois olhos. 
A gustação é testada pingando-se soluções doces em ambas as hemiliguas.
O melhor prognóstico é quando há comprometimento da secreção lacrimal, mas não há comprometimento da gustação.
Um prognóstico ruim seria a reinervação anômala. O que é isso? Quando há lesão do nervo facial e há recuperação das fibras (quando elas conseguem juntar os cotos), pode acontecer de fibras que eram destinadas à inervação de músculos da face, por exemplo, passarem a inervar as glândulas lacrimais. Com isso, há contração de face com lacrimejamento. É o fenômeno das lágrimas de crocodilo. Trata-se de uma sincinesia (movimentos associados). Quanto maior a trajetória a ser percorrida por uma fibra até encontrar o seu coto, maior a chance de haver reinervação anômala.
E por que as lesões proximais têm pior prognóstico? Porque esse tipo de lesão, geralmente, exibe um trajeto maior para as fibras percorrerem. 
OBS: sequência de eventos no neurinoma do acústico:
- Perda auditiva;
- Síndrome vestibular (vertigem, zumbido);
- Paralisia facial.