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Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Dental Sucesso no Tratamento Baratieri, L. N. 2004 Etiologia da alteração de cor. Colaboração do paciente. Grau de descoloração dental. Idade do paciente. Técnica e agente clareador empregado. Se o dente é vital ou não vital. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Vantagem Padroniza o sorriso. Facilita o planejamento e execução do tratamento. Conservador, simples e barato. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Desvantagens Baixa previsibilidade. Riscos, em relação à técnica e ao agente clareador usado. Baixa longevidade (2 a 3 anos). Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Etiologia das Alterações de Cor Manchas Extrínsecas - localizadas sobre o dente Manchas Intrínsecas - localizadas no íntimo da estrutura dental. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Extrínsecas São adquiridas do meio após a erupção dos dentes, através da precipitação superficial de corantes e pigmentos da dieta sobre a placa bacteriana e/ou sobre a película adquirida que reveste o esmalte. Características estruturais superficiais do esmalte podem favorecer este tipo de manchamento. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Intrínsecas Pré-eruptivas - fisiológicas, ingestão de medicamentos, doenças sistêmicas, ... Ferro, Tetraciclina,, Flúor Amelogênese/dentinogenese inmperfeita, Hipoplasia de esmalte Eritroblastose Pós-eruptivas - fisiológicas, ingestão de medicamentos, traumatismos, iatrogênicas, ... Amálgama, hemorragia pulpar, tratamento endodôntico inadequado Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Intrínsecas (Pré-eruptivas) Tetraciclinas Moléculas de tetraciclina são incorporadas a dentina por quelação com o cálcio, formando hortofosfato de tetraciclina. A exposição a luz solar, gradualmente vai alterando o tom amarelado do manchamento para cinza ou marrom escuro. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas intrínsecas (Pré-eruptivas) Tetraciclinas: Grau 1 Altamente suceptível ao clareamento vital. Bons resultados com cerca de 3 sessões de clareamento de consultório. Clareamento caseiro de 2 a 4 semanas. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas intrínsecas (Pré-eruptivas) Fluorose Clinicamente os dentes acometidos apresentam esmalte excessivamente opaco e com manchas que podem variar do branco ao marrom escuro, como também podem apresentar áreas típicas de erosão. A alta concentração de flúor na dieta, causa alterações metabólicas nos ameloblastos que resultam em uma matriz deficiente e calcificação inadequada do esmalte. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas intrínsecas (Pré-eruptivas) Fluorose Branda O tratamento clareador irá apresentar resultados satisfatórios. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas intrínsecas (Pré-eruptivas) Tratamento restaurador ou técnica de microabrasão do esmalte são mais indicados. Técnicas de clareamento vital poderão ser indicadas como coadjuvantes, principalmente para manchamentos marrons. Fluorose Moderada Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Intrínsecas (Pré-eruptivas) Não passíveis de clareamento Hipoplasia do esmalte (branco) Amelogênese imperfeita (amarelo escuro) Dentinogênese imperfeita (cinza azulado ou âmbar) Porfiria congênita (marrom) Eritoblastose fetal (cinza azulado) Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Intrínsecas (Pós-eruptivas) Por idade - coloração amarelo claro a escuro, que respondem bem ao clareamento. Calcificação distrófica da polpa - amarelo claro, responde bem ao clareamento. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Intrínsecas (Pós-eruptivas) Necrose pulpar - amarelo escuro, marrom ou preto, prognóstico duvidoso. Percolação marginal - amarelo a marrom escuro, prognóstico duvidoso. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Manchas Intrínsecas (Pós-eruptivas) Não passíveis de clareamento Óxidos de prata - cinza Amálgama - preto Icterícia severa - marrom ou amarelo esverdeado Reabsorção interna/externa - rosa Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. AGENTES CLAREADORES Peróxido de Hidrogênio 1% a 10% - caseiro; Peróxido de Hidrogênio 30% e 35% - consultório; Peróxido de Carbamida 10% a 22% - caseiro; Peróxido de Carbamida 30% a 37% - consultório; Perborato de Sódio. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Mecanismo de Ação Peróxido de Hidrogênio H2O2 2H2O2 2H2O + O2 Responsável pelo clareamento Tecidos ou Saliva H2O + Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Inibe a fermentação dos carboidratos e a formação do ácido lático na placa Mecanismo de Ação Peróxido de Carbamida (10%) H2O2 + Uréia Amônia + dióxido de carbono Tecidos ou Saliva Responsável pelo clareamento H2O + eleva o pH da placa Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Mecanismo de Ação Perborato de Sódio Umidade Responsável pelo clareamento H2O + Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Vitalizados Clareamento caseiro supervisionado – baixas concentrações de peró-xido. Clareamento em con-sultório – altas concen-trações de peróxido. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Vitalizados Prognóstico Favorável: Alterações de cor, amarelo, cinza claro, laranja e marrom claro, uniformemente distribuídos na coroa; Alterações por Tetraciclina suave e moderada; Alterações pela idade; Câmara Pulpar e Canal Radicular atresiados (calcificação distrófica). Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Dentes Vitalizados Prognóstico Duvidoso: Pigmentos nas cores azul, marrom ou cinza (principalmente se forem de origem metálica); Pigmentação por Tetraciclina grau 3 e 4 (cores cinza escuro ou azul, com estrias). Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado É uma técnica simples. Pouco tempo de atendimento clínico. Custo reduzido. Materiais disponíveis e acessíveis. Agentes clareadores brandos. Pode ser utilizada em vários dentes. Não emprega calor. Vantagens: Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Não promove alterações estruturais significativas no dente e periodonto. Não promove alterações sobre materiais restauradores. Boa resposta inicial e bom prognóstico. Fácil repetição, no caso de necessidade de retratamento. Baixa incidência de efeitos secundários. Clareamento Caseiro Supervisionado Vantagens: Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado Necessidade de boa colaboração do paciente. Requer em média de 2 a 3 semanas para completar o tratamento. Desconforto da moldeira em alguns pacientes. Podem apresentar hipersensibilidade em alguns pacientes. Não é possível prever, com exatidão, a longevidade dos resultados. Desvantagens: Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado Plano de tratamento: consulta inicial Identificar o tipo de descoloração dental presente. Necessidade da troca de restaurações. Escolher o tipo, a concentração e a posologia do agente clareador. Realização do clareamento das duas arcadas simultânea ou separadamente. Realizar profilaxia e remoção de tártaro. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Plano de tratamento: consulta inicial Clareamento Caseiro Supervisionado Registro da cor. Moldagem e con-fecção dos modelos. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Confecção da moldeira Recortar os modelos Confeccionaros alívios nos modelos Plastificação Recorte Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Segunda consulta Prova da moldeira Manuseio do gel Orientação ao paciente Não exagerar no volume de gel. Estabelecer o tempo e a quantidade de aplicações diárias. Escovação menos agressiva, usando escova ultra-macia e dentifrício sem abrasivos. Higienizar a moldeira após o uso, e guardá-la em recipiente próprio. Alimentação livre de corantes e ácidos. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado Verifique se o paciente está usando de acordo com suas recomendações. (pesquise e avalie). Solicite ao paciente que manifeste sua impressão. Se necessário, forneça uma nova unidade de clareador e relembre as instruções de uso. Terceira Sessão Clínica Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado Parar o tratamento por 2 a 3 dias. Diminuir a quantidade de gel clareador na moldeira quando voltar com o regime de clareamento. Pressionar a placa sobre os dentes e tecidos moles e retirar todo o excesso possível do agente clareador. Diminuir o tempo de uso diário. Recomendar o uso de um agente dessensibilizante, por 15 minutos diários. Sensibilidade Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado Registro da Cor. Fotografia Final. Orientações. Finalização do Caso Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento Caseiro Supervisionado “O clareamento oferece pouco ou nenhum desgaste ao tecido dental”(Riehl, 1997). “Não há mudanças significativas na morfologia do esmalte quando analisado ao M.E., após 6 semanas de tratamento com várias soluções clareadoras.”(Haywood e Heymann, 1991). Efeitos Deletérios ao tecido dentário: Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Tiras adesivas clareadoras Indicações: Pessoas que não toleram o uso de moldeiras, pacientes com náuseas, disfunção temporo-mandibular, ou com pouca abertura de boca. Pacientes que apresentam o sorriso muito largo. Limitações: Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Tiras adesivas clareadoras Vantagens: Fácil utilização. Confortável. Menor tempo de uso diário. Volume predeterminado do clareador. Não altera a oclusão. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Tiras adesivas clareadoras Desvantagens: Não clareia os dentes posteriores. Alta concentração de peróxido. pH ácido (5,8) e ausência de dessensibilizante. Potencial para provocar sensibilidade dental e irritação gengival. Literatura pobre. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Vernizes clareadores Deve ser usado por 30 min 2 vezes ao dia. Depois da escovação deixar a superfície dentária secar. Aplicar uma fina camada do produto. Não comer e beber durante 30 min. Instruções: Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Cremes dentais clareadores Podem ser usados na manutenção do tratamento clareador. Apresentam um ph médio de 6,8 (4.2 a 8.35). Price, 2000 Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento em consultório Menor tempo de tratamento. Vantagens: Maior controle clínico. Desvantagens: Alta concentração dos agentes clareadores. Acompanhamento clínico integral. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento em consultório Indicação: Lembrar que o produtos usados no clareamento em consultório podem ser até 10 vezes mais concentrados, do que, os usados no clareamento caseiro. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento em consultório Escolha do gel clareador Possua corante. Tenha uma boa viscosidade. Prazo de validade longo. Peróxido de Hidrogênio a 35 % Isolamento dos tecidos moles Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Ativação do Gel O aumento da temperatura, implica numa maior decomposição do peróxido. Termocatalização Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Fotocatalização Aparelhos fotopolimerizadores. Aparelhos de laser. Aparelhos LED/Laser. Aparelhos de arco de plasma. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Fotocatalização Aparelhos fotopolimerizadores. Potência normal ou específica. Aumento de temperatura da superfície do gel de aproximadamente 18 a 25º C . Aumento de temperatura intra-pulpar de aproximadamente 6 a 8º C . Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Sensibilidade no clareamento Ocorre como resposta da polpa à difusão do agente clareador pelos túbulos dentinários. O H2O2 entra em contato com a polpa provocando um estado transitório de pulpite. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Paciente susceptível a sensibilidade durante o clareamento Pacientes jovens com câmara pulpar ampla. Dentes que apresentam trincas no esmalte. Dentes com lesões de erosão, abrasão ou abfração. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Dentes com restaurações percoladas ou fraturadas. Dentes com comprometimento pulpar ou periodontal. Dentes com lesões cariosas abertas. Paciente susceptível a sensibilidade durante o clareamento Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Mecanismo de ação dos agentes dessensibilizantes Fluoretos - precipitação de cristais de flúor na embocadura dos túbulos dentinários. Oxalato de potássio - reage com o cálcio da dentina depositando-se na superfície e no interior dos túbulos. Cloreto de estrôncio - mesmo princípio do oxalato de potássio. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Causas de Descoloração em Dentes Não-Vitais Necrose pulpar e hemorragia. Acesso coronário inadequado. Irrigação e debridamento insuficientes. Cimentos endodônticos que contenham prata e/ou óxido de zinco e eugenol. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não- Vitais “O tratamento endodôntico em sí quando adequadamente realizado, não constitui causa de alteração de cor dos dentes.” ( De Deus, 1992) “Cerca de 10% dos dentes despolpados, tratados, podem ser notadas alterações de cor, sendo que, destes 10%, de 7 a 8% responderão de modo satisfatório ao clareamento.” ( Grossman, 1981) “Todos dentes anteriores tratados endodonticamente apre- sentam algum grau de alteração de cor , que poderá, a médio ou a longo prazo, prejudicar a estética.” ( Baratieri, 1993) Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Prognóstico Favorável: Escurecimento após tratamento endodôntico recente. Escurecimentos por necrose recente. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Prognóstico Desfavorável: Pigmentações metálicas. Escurecimentos antigos (alguma melhora). Dentes traumatizados (possibilidade de reabsorção). Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Contra-Indicações: Dentes com história de traumatismo. Dentes com algum grau de reabsorção interna ou externa. Dentes com história de insucesso em tratamento clareador. Falta de estrutura dental remanescente. Em tratamento endodôntico mal executado. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Pré-requisitos: Canal radicular devida e hermeticamente obturado. Normalidade periapical e periodontal no dente em questão. Remoção de toda e qualquer dentina cariada. Remoção de todo o resíduo de material obturador e restaurador da câmara pulpar. Obs: Quando a endodontia precisar ser refeita, aguardar a presafinal do cimento (cerca de 48h). Porem, alguns autores afirmam ser necessário 30 dias de espera. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Materiais Clareadores Endógenos (mais utilizados) Perborato de sódio + água. Perborato de sódio + peróxido de hidrogênio 10 a 35%. Peróxido de carbamida 35 a 37%. Peróxido de hidrogênio 35%. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Gutapercha Hidróxido de Cálcio Ionômero de Vidro Clareador Ionômero de Vidro Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Término do Clareamento Remover a vedação da câmara pulpar. Irrigar abundantemente a câmara pulpar, para remover o agente clareador. Preencher a porção cervical com pasta de Ca(OH)2, vedar a abertura e esperar 7 dias. Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Diminuição da Resistência Dental As soluções de Peróxido de Hidrogênio, desmineralizam as estruturas, causando diminuição da resistência do remanescente dental, segundo Francischone (1986); Bezerra (1993); Lewinstein et al. (1994) e Zalkind (1996). Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Reabsorção Cervical Externa Harrington; Natkin 1979 – Sugeriram que dentes clareados poderiam apresentar reabsorção externa após alguns anos de tratamento associado a fonte de calor e trauma prévio. Lado et al 1983 – O extravasamento do Peróxido de Hidrogênio ao nível cervical diminui o Ph desnaturando a dentina cervical. HO, Goerig – A dentina se comporta como um corpo estranho dando início a um processo de reabsorção. Exame Radiográfico onde se observa a falta de conexão do “plug” de cimento na embocadura do canal radicular (paciente relatava que após sessões de clareamento com calor, ocorria inflamação gengival) (Mondelli R.F., 1998) Scarpato, L.B. Scarpato, L.B. * Scarpato, L.B. Clareamento de Dentes Não-Vitais Longevidade de 1 a 5 anos Acompanhamento: Deverá ser semestral, incluindo exame clínico e radiográfico. Caso detectado algum nível de reabsorção radicular externa, iniciar imediatamente a terapia com Ca(OH)2. Scarpato, L.B.
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