03 Cocos GRAM Positivos de Interesse Médico

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Por Mateus de Grise – Com grande auxílio de Vi
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tor Seiji e Allan Meneze
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Professor – Nilson BezerraCocos Gram Positivos de Interesse Médico
Famílias
Existem dois grandes grupos de famílias de cocos G+: A família Micrococcaceae (Catalase +) e a família Streptococcaceae (Catalase -). A enzima catalase é responsável por catalisar a conversão de H2O2 em O2. 
- Micrococcaceae: - Staphylococos, - Micrococos, - Stomatococos
- Streptococcaceae: - Streptococos, - Aerococos, - Enterococos
Família Micrococcaceae
Micrococos
8 espécies que colonizam e causam infecções em humanos, são Gram Positivos isolados, em pares ou cachos irregulares, aeróbios e não costumam causar infecções. Deve ser analisado cuidadosamente e caso seja necessário um tratamento, este é feito com pomadas.
Stomatococos Mucilaginosus
Atua comensalmente no trato respiratório superior, gram positivo, se arranja em cacho de uva, não tolera sal e é anaeróbio facultativo. É capsulado e relacionado a formação de biofilmes; Também responsabilizado por infecções oportunistas (endocardite e septicemia)
Estafilococos
São cocos arranjados em formato de cacho de uva. 0,5 a 1,5 um de diâmetro e suportam alta salinidade (fácil de isolar pelo meio de cultura manitol salgado). Possui 35 espécies e 17 sub-espécies. São imóveis, anaeróbios facultativos e catalase positivos.
- Principais espécies: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus
• Staphylococos Aureus: Maior arsenal de virulência, normalmente faz parte da microbiota humana. Estruturalmente apresenta-se com:
Cápsula: Evasão de Fagocitose.
Parede Celular: PtDGlicano+Outras substâncias atuando como fator de virulência, aumentando a quimiotaxia e impedindo que os neutrófilos a matem.
Ácido Teicóico: Determina resposta inflamatória do organismo.
Proteína A: Proteção de Substâncias como a IgA.
Seus componentes enzimáticos são:
Catalase: Converte H2O2 em O2
Coagulase: Quando ligada degrada o fibrinogênio em fibrina insolúvel. A bactéria usará tal fibrina para se proteger, como uma segunda cápsula, formando o chamado biofilme. Quando livre reage com fatores da globulina e origina a estafilotrombina, similar a trombina orgânica.
Hialuronidase: Dissolve o ácido hialurônico e auxilia na disseminação bacteriana.
Fibrinolisina/Estafiloquinase: Dissolve os coágulos de fibrina, ajudando na penetração bacteriana.
Lipases: Hidrólise de lipídeos e auxilio na instalação das bactérias em áreas sebáceas do corpo.
Nucleases: Degradam ácidos nucléicos. Usada na competição com outras bactérias.
Penincilinase: Degrada o anel Β-lactâmico das penincilinas naturais – fator de resistência
Seus componentes tóxicos (toxinas) são:
Superantígenos: Toxina Esfoliativa (TSST1), causa a síndrome da pele escaldada e as Enterotoxinas A a E, causadoras dos efeitos sistêmicos da infecção estafilocócica (mais um neologismo degrisiano). 
Toxina Alfa: Pode ser cromossomal e plasmidiana, atuando nas células sanguíneas. Media a citólise e induz a necrose. Insere-se em regiões hidrofóbicas das MC.
Toxina B (esfingomielinase C): Termolábil, geralmente associada a Tox. A causando lesão tecidual e formação de abcessos. Determina a capacidade de manutenção diante da resposta inflamatória.
Toxina Delta: Termoestável, possui ação detergente – citosólica.
Toxina Gama: Mecanismo não esclarecido. Provoca lise de eritrócitos e células linfoblásticas humanas.
Leucocidina: Aumenta a resistência quanto a fagocitose e destrói os leucócitos. Só funciona com dois componentes que atuam conjuntamente.
Toxina Esfoliativa: Serina Protease, possui tipos A e B. Causa a síndrome da pele escaldada, onde na pele morta não encontam-se bactérias. Cliva os desmossomos da camada granulosa da epiderme.
Toxina 1 da Síndrome do Choque Tóxico: Exotoxina secretada durante o crescimento do S.aureus. Causa febre, hipotensão e exantema.
Enterotoxinas A a E: A ent. A é a mais encontrada, a B provoca enterocolite pseudomembranosa estafilococica (EPE) que diferencia-se da causada por clostridium difici, pois nesta última o paciente fez uso de terapia com B-lactâmicos. Alimentação inadequada é relacionada a EPE. Estas são produzidas pelo S.aureus e S.epidermidis, são resistens ao suco gástrico, sorologicamente distintas e estáveis a 100º C.
Suas síndromes clínicas são:
Associadas a Ação de Enzimas e/ou Toxinas:
- Doença de Ritter ou Síndrome da Pele Escaldada (SPEE) – Sinal de Nilolski
- Impetigo Bolhoso (SPEE localizada); - Síndrome do Choque Tóxico; - Intoxicação Alimentar
Infecções Cutâneas
- Foliculite; – Furúnculos; – Carbúnculos; - Infecção de Feridas
Bacterimia* e Endocardites (*geralmente tratada com Vancomicina), Pneumonia e Empiema
Ostemielites e Artrite Séptica.
O diagnóstico laboratorial é feito por bacterioscopia, sendo o meio de cultura Agár-Sangue de Carneiro (para torná-lo mais rico) e salga-se este meio para aumentar sua seletividade. Também usa-se raramente sorologia. O tratamento é feito através de penicilinas sintéticas (oxacilina e meticilina) e glicopeptídeos (vancomicina).
• Staphylococos Epidermidis-Outros com a coagulase negativa: Endocardite, infecções de cateteres e derivações e infecções de próteses articulares. Baixo grau de resistência
• Staphylococos Saprophyiticus: Infecção de Trato Urinário em mulheres jovens e sexualmente ativas.
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Família Streptococcaceae
O grupo dos streptococos é o mais importante. Podem ou não ser hemolíticos, anaeróbios facultativos, catalases negativos e carboidratos específicos. Quanto mais hemolítico, maior seu poder virulento. Os aerococos são similares aos enterococos. No caso recente de infecção na Santa Casa, os causadores eram enterococos, sendo que todos eles (enteros) são resistentes a vancomicina. São catalase negativos.
Streptococos
Cocos gram positivos associados em cadeia. Todos apresentam a característica da hemólise, mas somente o streptococos pyogenes a apresenta completa (Beta-Hemólise) no Agar-Sangue (espécie mais virulenta). Foram classificados em soros fisiológicos de A a G por Lancefield, sendo o s.pyogenes a única espécie do grupo A, mantendo relação com a cápsula. Existem os seguintes grupos sorológicos: 
A – S. Pyogenes, B – S.Agalactiae, C – S. Disgalactiae e S. Equi, D – Enterococos spp. e Grupo E – S.milleri.
 • Streptococos Pyogenes: Relacionada a infecções generalizadas – faringites, otites, sinusites, erispela, impetigo, piodermite, febre puorperal.
Doenças Tóxicogênicas: O problema é que as infecções primárias costumam redundam em uma infecção secundária mais grave. As doenças toxicogênicas são determinadas pela pelas toxinas produzidas enquanto ela colonizava a primeira infecção.
- Febre escarlatina, - Síndrome do Choque Tóxico, - Frebre Reumática, - Glomeronefrite Aguda
O que determina a antigenicidade é o carboidrato capsular e no caso do S.pyogenes existe um exclusivo dele (possibilidade de seletividade). Os seus determinantes antigênicos são:
- Carboidrato grupo específico, - Proteínas T, M e R que protegem a bactéria do reconhecimento.
Quanto a sua patogenicidade, destaca-se:
-Toxinas A, B e C.
- Hemolisinas (Estreptolisinas): Dois tipos – O e S. A hemolisina O é produzida em quantidade elevada; o exame ASO quando positivo e elevado demonstra um estado de saúde preocupante.
- Enzimas: Hialuronidase e Estreptoquinase.
O diagnóstico laboratorial é feito por bacterioscopia(quando há secreção purulenta), teste da catalase (para saber se é estreptococos ou estafilococos) prova de antígenos (para separar se é S. Pyogenes ou outro), cultura junto a provas de patogenicidade via hemólise (Alfa, Beta e Gama). Há também a prova da bacitracina (a bactéria é extremamente sensível, mas eu não trato com ela pois é muito tóxica e de uso tópico). Ressalta-se o perigo desta bactéria,pois causa infecção comum, apresenta resistência e evolui rapidamente para estados mais graves. Ex: Erispela → Fascite Necrosante. Nos streptococos o tratamento é feito via penincilina. O tratamento de usar o dedo pra curar faringities é muito perigoso, pois o paciente pode engolir mais bactérias e provocar patologias como a endocardite estreptocócica (80% letal).
• Streptococos Agalactiae: Microbiota do trato urinário. As síndromes clínicas relacionadas são mastite em bovinos, sepse e pneumonia do neonato, microbiota (TGI e Genital), meningite, endometrite e ITU. Sua estrutura antigênica é feita de antígenos polissacarídeos capsulares e sorotipos 1a, 1b, 2, 3 e 4. O diagnóstico laboratorial é feito por hemólise, bacterioscopia, detecção de antígeno, cultura e provas de identificação.
• Streptococos Pneumoniae: Suas síndromes clínicas são a pneumonia, meningite, sinusite, otite, bacterimia, sepse, epiema e pericardite. Sua estrutura antigênica é formada por antígeno da cápsula, ácido teicóico, proteína A de superfície, protease IgA2, neuramidase e pneumolisina. Esta bactéria é sensível a penincilina e seu diagnóstico laboratorila é feito por bacterioscopia, prova da hemólise, bile solubilidade e prova da optoquina (sensibilidade).
Enterococos
Cocos gram positivos agrupados em pares ou pequenas cadeias, fazem parte da microbiota. Clinicamente causa ITU, Bacteremia e Sepse (principalmente pós-HIV), ferimentos e endocardite. Enterococos podem ter resistência a Vancomicina e transformarem-se em Estafilococos, complicando muito a situação (o jeito é orar). As principais espécies são Enterococos Faecalis e Enterococos Faecium. Diagnóstico laboratorial feito por hemólise, cultura, bacterioscopia, provas de identificação e sorologia.