Gastrologia Aula Distúrbios de secreção

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Gastrologia - Distúrbios da secreção pancreática
Ativação anômala
Condições: inflamação aguda
Consequências: dor aguda, alta no número de enzimas no sangue.
Redução da secreção:
Condições: inflamação crônica
Consequências: dor crônica, perda da função.
Ativação anômala: pancreatite biliar
Oclusão do ducto por cálculo biliar
Alta pressão (refluxo de bile)
Ativação intra-pancreática de tripsinogênio
Evocação de reação inflamatória
Liberação de hidrolases no sangue
Disfunção na pancreatite aguda
Distorção estrutural (fibrose, calcificação, cálculos, distorção de ductos).
Exame de imagem: dilatação do ducto pancreático
Insuficiência da secreção endócrina
Exame bioquímico: deficiência na hidrólise de bentinamida
Baixo PABA (ácido paraminobenzoico)
Fibrose cística
Presença de mutação no canal de cloreto (CFRT) que culmina com ausência de transporte de cloreto para o meio extra-celular. Sem cloreto extra-celular, não há co-transporte cloreto/bicarbonato, fazendo secreção ductular ficar prejudicada (ausência de HCO3 também)
Pode causar pancreatite pois uma das funções da secreção ductular é limpar o próprio ducto (presença de água com o HCO3 secretado). Acúmulo de enzimas acaba trazendo dano, que culmina com inflamação aguda ou crônica.
Distúrbios da secreção gástrica
Relação linear entre a massa parietal e a produção máxima de ácido
Secreção máxima aumentada por gastrinomas (tumor produtor de gastrina) e úlceras duodenais, que aumentam a agressão.
Secreção máxima diminuída por úlceras gástricas, atrofia gástrica e anemia perniciosa (atrofia total da mucosa)
Desequilíbrio de fatores gera dano
 Mucosa saudável
Maior proteção sub-epitelial (Prostaglandinas, NO, fluxo sanguíneo, alarme neural por CGRP), epitelial (superfície hidrófoba, junções pouco permeáveis, rápida restituição) e supra-epitelial (bicarbonato e mucina).
Mucosa danificada
Maior agressão endógena
Maior agressão exógena (Helicobacter pylori, AINES, tabagismo)
Menor proteção
Doença péptica
Causas principais:
Helicobacter pylori
AINES 
Hipersecreção ácida
Sintomas:
Dor epigástrica
Ocorrência pós-prandial (1-3 horas) e noturna
Complicações:
Hemorragia
Obstrução pilórica
Penetração e perfuração
Úlcera péptica duodenal
Secreção de ácido elevada no indivíduo ulceroso (úlcera duodenal)
Perfil circadiano desjejum, almoço e jantar.
Helicobacter pylori afeta o controle de secreção 
Gastrite pela presença da bactéria
Redução de células D (somatostatina) traz baixos níveis de somatostatina, não havendo assim inibição das células G. Isso leva a uma hipersecreção de gastrina com consequente hipersecreção de ácido;
Patogênese da úlcera duodenal
 
Gastrite pela presença de Helicobacter pylori
Hipersecreção de ácido: metaplasia gástrica no duodeno
Duodenite hepática
Fatores genéticos: alta importância no sexo masculino
Fatores ambientais: tabagismo e estresse.
Úlcera péptica
Terapia cirúrgica
 Alvos: 
Trazer menor secreção (vagotomia, e.g.)
Trazer menor recidiva (muito presente ao fim dos tratamentos farmacológicos)
Trazer menores complicações clínicas
Vagotomia: Menor secreção de H+ (diminuição da secreção de H+ por vagotomia chega a 50%) 
Vagotomia + antrectomia: Ainda menor secreção de H+ (diminuição em torno de 85%). (Retirada das células G (gastrina), presentes em altas concentrações no antro. Com menos células G, há menos gastrina, e menos estímulo para secreção de ácido).
Terapia Farmacológica
Alvos
Menor secreção
Antagonistas de: 
Receptores H2, CCK2 e M3 (receptores das células parietais (produtoras de ácido e fator intrínseco))
Bombas de extrusão ATPase H+/K+ (bomba das células parietais, sendo que além da ATPase H+/K+ também há a ATPase NA+/K+ e o canal seletivo de Cl- nessas células parietais)
Agonistas de:
Receptores de PGE2 (receptor de células superficiais (produtoras de mucina) (uso deve ser cuidadoso, pois o fármaco que faz a ativação desses receptores de prostaglandina também é abortivo)
Exclusão de causa:
Erradicação da H. Pylori
Muito menor secreção
Muito menor índice de recidivas
Menores complicações
Distúrbios da secreção biliar
Redução do fluxo da bile:
Defeito na produção (causa no fígado)
Defeito no escoamento (causas no trato biliar)
Efeitos típicos
Síndrome de colestase
Retenção de constituintes da bile (depurados: colesterol, bilirrubina, hormônios esteróides, xenobióticos e imunoglobulina A. Outros compostos presentes na bile são ácidos biliares, fosfolipídeos (lecitina) e eletrólitos) 
Desvios metabólicos
Colesterol: supersaturação (não excreção leva ao acúmulo no organismo)
Ácidos biliares: defeitos na secreção (levando a defeitos na absorção de lipídeos)
Bilirrubina: excesso de secreção, defeito na depuração.
Supersaturação de colesterol
Gerada por fatores hepáticos 
Excesso de colesterol
Deficiência de ácidos biliares
Gerado por fatores extra-hepáticos
Contenção do fluxo biliar
Risco de litíase
Associado a fatores de vesícula: promoção de nucleação (por estase)
Consequências da supersaturação
Colelitíase: exame de imagem, cálculo na vesícula.
Tipos de cálculos: 
Colesterol
Bilirrubinato de Cálcio
Misto
Redução do fluxo de bile
Colestase extra-hepática: múltiplas causas de obstrução do trato biliar (estenose cicatricial pós intervenção cirúrgica, câncer, e.g.)
Síndrome metabólica
Retenção de ácidos biliares
Retenção de bilirrubina
Retenção de colesterol
Retenção de enzimas e passagem destas para o sangue (e.g., fosfatase alcalina).
Quando há impedimento de continuidade do fluxo, pode acabar havendo extravasamento da fosfatase alcalina para os sinusoides, permitindo identificação da substância no sangue.
Colestase intra-hepática: múltiplas causas de disfunção hepato-celular (maior sensibilidade a hormônios, sensibilidade a fármacos)
Síndrome metabólica: retenção dos mesmos constituintes da bile acima citados (ácidos biliares, bilirrubina, colesterol e enzimas).
Desvios no metabolismo de bilirrubina
Excesso de:
Produção (hemólise)
Oferta (reabsorção)
Defeitos na depuração de bilirrubina:
Remoção: pré-conjugação ou conjugação
Excreção: pós-conjugação
Efeitos prevalentes: 
Hiper-bilirrubitemia
Icterícia (pigmentação amarela das mucosas. Hiperbilirrubinemia é pouca se pigmentação da icterícia estiver limitada á cabeça; hiperbilirrubinemia é maior se pigmentação se espalhar pelo tronco e membros).
Hiper-bilirrubitemia não-conjugada
Depuração deficiente de bilirrubina: produção aumentada ou remoção incompleta (pré-conjugação ou conjugação)
Precipitação: 
Jejum prolongado (falta de alimento faz bile ser produzida e secretada em níveis muito baixos, assim há acúmulo de heme no sangue e consequente icterícia).
Estresse físico
Fase menstrual (efeitos dos hormônios femininos no próprio processo de secreção)
(jejum prolongado, estresse físico e fase menstrual podem desencadear hiper-bilirrubitemia não-conjugada, com retenção de bilirrubina e possível icterícia)
Conclusões:
Funções na digestão e depuração
Secreção espontânea
Origem metabólica (não-dependente de fatores externos, embora influenciada por eles)
Modulação por quimo
Componentes críticos
Funcional: ácidos biliares, lectina
Catabólico: bilirrubina, colesterol
Controle metabólico da produção
Distúrbios geram
Sintomatologia múltipla
Morbidade importante
Distúrbios da secreção
 Acúmulo de fluidos no lúmen
Resultante de disfunção seletiva na absorção
Resultante de hipersecreção
Consequências potenciais
Diarreia
DesidrataçãoDesequilíbrio hidro-eletrolítico (principalmente K+)
Na troca iônica das partes mais distais, Na+ é poupado; de modo a realizar-se um equilíbrio compensatório, há hipersecreção de K+.
Disfunção seletiva da Absorção
Sadio
Excreção normal
Intestino delgado
Diarreia no delgado
Cólon
Diarreia do cólon
Quando volume de fluido secretado é maior que capacidade de reabsorção, há diarreia.
Transferência normal do delgado para o grosso: cerca de 1,3 litros por dia
Volume de diarreia maior que um litro: disfunção no delgado
Volume de diarreia menor que um litro e alta frequência: disfunção no cólon
Hipersecreção: sobrecarga de fluido
Estimulação exacerbada
Exógena (enterotoxina)
Endógena (tumor) (tumor secretor traz excesso de VIP)
Hiperplasia de criptas
Doença celíaca
Área de absorção: vilosidades
Área de secreção: criptas
Hipersecreção intestinal: Cólera
Infecções: Liberação de enterotoxinas (fator exógeno trazendo hipersecreção por hiper-estimulação)
Ativação de mediadores (Secretores) 
Intracelular
Extracelular via PINES
Substâncias secretoras: serotonina, gastrina, neurotensina; calcitonina, prostaglandinas, VIP; acetilcolina, substância P, e serotonina e VIP; histamina, PAF e bradicinina.
Diarreia aquosa
Volumosa
Persistente após jejum
Hiato osmótico pequeno
Diarreia secretora X diarreia osmótica
	
Hiato osmótico fecal (mOsm/kg de fluido)
290 – 2X [Na+][K+] fecal
Pequeno hiato (menor que 40) na diarreia secretora
Grande hiato (maior que 40) na diarreia osmótica
Diarreia secretora (hiato osmótico menor que 40) tem fluido com características osmóticas do plasma
Diarreia osmótica (hiato osmótico maior que 40) aparece com alta osmolaridade não por causa do Na+ e do K+ (cujas concentrações inclusive diminuíram), mas sim por causa da osmolaridade de ácidos orgânicos presentes
Na+ e K+ são os íons principais.
 Osmolaridade do plasma: 290 mOsm/kg do 
Terapia da diarreia secretora
Evitação da hipovolemia e desequilíbrio hidroeletrolítico
Solução de Reidratação Oral
(estímulo de transporte acoplado sódio-glicose) (glicose permite transporte acoplado de sódio com soluto – a própria glicose)
Descoberta do simples soro de reidratação oral foi uma das maiores descobertas da medicina moderna. 
Fármaco:
Bloqueio de canal CFTR
(bloqueio exocitose de Cl-, bloqueando contra-transporte de Cl-/HCO3. Com HCO3 dentro da célula, não há saída de água por acompanhamento ao HCO3, e diminui-se o volume da secreção.
Conclusões
 Secreção intestinal tem origem nas criptas
Funções
 Proteção 
 Depuração
Reatividade a estímulos
Regulação multicelular
Ciclo êntero-sistêmico de fluidos
Distúrbio 
Diarreia secretora
Diarreia osmótica
 
Agravos afetam
Bem estar
Homeostase
Distúrbios 
 Redução da salivação
Várias manifestações
 Xerostomia (sensação de boca seca)
 Perda do paladar
Consequências:
Desconforto
Dano tissular
Propensão á infecção (ausência de fatores anti-microbianos presentes na saliva, como Imunoglobulina A, lisozima, lactoferrina e histatina)
Múltiplas causas da redução da salivação.
Processos degenerativos
Fármacos de efeito anti-colinérgico (grande número e diversidade)
Aumento da salivação
 
Manifestação:
Sialorreia
Consequências: 
Desconforto físico
Agravos psicossociais
Causas: 
Hipersecreção
Disfunção neuromuscular
Disfunção sensorial
Saliva: material para exame:
Biomarcadores: fármacos, hormônios, proteínas salivares (7g/litro).
Usos: monitoramento do estado de saúde
Detecção de início e progressão de doenças
Avaliação de efeito de terapia