Transcrição GASTRO SECREÇÃO GÁSTRICA 09 11 11

Prévia do material em texto

Transição GASTRO SECREÇÃO GÁSTRICA 09/11/11 – Pedro Souza – MED 92 
 
Então vamos começar mostrando: 
 As funções da secreção gástrica, 
A origem dessa secreção em termo das células que produzem os diferentes constituintes. 
Quais são os constituintes 
Quais são os atributos 
E em seguida a produção dessa secreção em torno desses componentes 
Além disso, veremos como se faz o controle da secreção em termos de estímulos, de mediação... 
E finalmente exemplificar distúrbios da secreção gástrica. 
 
FUNÇÕES SECRETORAS 
O estomago possui dois tipos de secreção: 
 
Secreção exócrina, o suco gástrico [na verdade constituído de mais de um componente] e que auxilia na digestão em 
virtude desses componentes e também promove a proteção da própria mucosa gástrica. 
E um segundo tipo que seria a secreção endócrina: 
Envolvida no controle da secreção exócrina. 
E, além disso, nós já vimos isso, tem elementos como a ingestão e o contato e também a motricidade [em especial a 
motricidade no período de jejum.]. 
 
Então considerando a origem da secreção exócrina, nós temos vários tipos de célula, produzem os componentes que 
eu já havia falado... 
Células superficiais, 
Caliciformes [produz o muco que vai revestir a mucosa gástrica] 
A célula parietal 
As células principais, localizadas nas glândulas presentes no corpo e no fundo do estomago. 
 
As células principais e parietais são as células características das glândulas gástricas presentes no corpo e no fundo. 
Mas, além disso, há as células enteroendócrinas [ECL] – esse tipo de célula, chamados enterocromafins, que produz 
substancias que agem na vizinhança [efeito parácrino] ou mesmo autócrino e substancias que são liberadas na 
circulação sanguínea e vão agir a distancia. 
Temos-nos aqui quatro exemplares dessas substancias cujos efeitos serão a distancia: 
A gastrina 
Ghrelina 
Histamina 
E a somatostatina 
Essas substancias então ajudam a regular, em particular, a secreção exócrina. 
 
Qual a composição da secreção exócrina? 
Nós temos elementos relacionados com a digestão e elementos relacionados com a proteção da mucosa, como nós 
tínhamos mencionado. 
Então, para citoproteção temos o bicarbonato, a mucina [uma glicoproteína, que uma vez hidratada, transforma o 
muco para o chamado muco viscoso que vai recobrir a mucosa] 
E os peptídeos que tem ação de proteção e regulação tecidual – o peptídeo trefoil é um exemplo. 
Essas substancias então são produzidas por glândulas nessas três áreas do estomago: a cárdia, o fundo, o corpo e o 
antro. 
Enquanto que aquelas relacionadas com a função de digestão como o pepsinogênio, a lipase. Então duas enzimas. 
O ácido clorídrico e mais o fator intrínseco são produzidas por glândulas localizadas no fundo e no corpo do 
estomago – são chamadas, glândulas gástricas. 
 
Temos particularmente da função de proteção, os elementos dessa proteção se distribuem em três camadas: 
 
A camada muco gel: a mucina hidratada se transforma num gel que vai revestir a mucosa e as células superficiais 
produzem o bicarbonato, enquanto as caliciformes produzem a mucina. Então é a primeira camada. 
 
A segunda camada de proteção está na própria superfície da mucosa, a camada epitelial – que tem características de 
revestimento de fosfolipídios – uma característica de repelir hidrófilo e as junções intercelulares são as de menor 
diâmetro em todo trato gastrointestinal – apenas se comparam com o diâmetro intercelular do reto. Então pouca 
permeabilidade essas células tem uma rápida renovação – meia vida curta e restituição rápida diante de qualquer 
tipo de injúria. 
Finalmente uma terceira camada subepitelial envolve a liberação de prostaglandinas que vão gerar uma variedade 
de efeitos, em particular de proteção – o efeito hidrofóbico em relação a secreção das células oxíndicas ou parietais 
tem um mecanismo de alarme global que sente a mudança de ph nessa altura epitelial e isso envolve uma 
estimulação como vaso dilatação através do NO [óxido nítrico] aumentando então o fluxo sanguíneo na mucosa. 
 
O ph do mucogel tem um ph distinto do ph do lúmen. 
O lúmen está em torno de 2 – no período de jejum, entre 1 e 3. 
E no mucogel o ph se aproxima, quando na altura da região epitelial, de uns 6,5 a 6,8 
Uma variação muito grande dependente da composição da mucina, do gel e da presença de bicarbonato que vai 
neutralizar o hidrogênio iônico que difunde mais facilmente – enquanto que as proteínas são inseridas no gel até 
alcançar a superfície. 
Essa camada epitelial temos neurônios sensores que em particular são estimulados por qualquer variação de ph 
então esse é o alarme neural, que resume eventualmente na liberação de óxido nítrico [entre outras substancias, 
prostaglandinas também] que vão proteger diferentes de maneiras o estomago. 
 
Manu diz: eu não entendi como essa vasodilatação aumenta a proteção gástrica. 
Sobral diz: ela aumenta o aporte de nutrientes para região gástrica – em particular bicarbonato que dará o efeito de 
neutralização. 
 
Atributos da secreção exócrina 
 
O suco gástrico constitui o maior volume dentre todas as secreções da ordem de 2,5 L ou mais ao longo de 24 horas. 
E com aquela variação que nós já exemplificamos no caso da secreção salivar. Então um grande aumento durante o 
período da digestão, nós temos em cada refeição meio litro de suco gástrico. E com o período interprandial e ao 
longo do período noturno, também da mesma maneira que a secreção salivar – é possível haver até interrupção da 
secreção durante a fase do sono, mas normalmente é mantida uma secreção mínima, mesmo durante o sono. 
 
Os componentes que mencionamos – o teor proteico é o menor dentre as diferentes secreções, exceto pela 
secreção biliar e a secreção exócrina é constituída por dois tipos de secreção – uma secreção ácida e uma secreção 
alcalina. 
Dependendo particularmente do teor de bicarbonato – são produzidas por diferentes células em regiões distintas – 
no caso do bicarbonato [todas as regiões] e o ácido somente no corpo e no fundo gástrico. 
 
Possuímos somente duas enzimas liberadas na forma inativa: 
Pepsinogênio 
Produzido pelas células principais é uma endopeptidase – ela quebra ligações contendo aminoácidos aromáticos 
como fenilalanina, tirosina. Não tem efeito na ligação terminal 
É ativada pela ação do ´HCl – sua ativação depende do meio ácido. E quando uma molécula é ativada pela remoção 
do chamado peptídeo de ativação ele expõe o sitio ativo e a própria pepsina pode ativar o pepsinogênio. 
 
E a lipase que tem um rendimento ótimo em meio ácido e vai atuar nos trigliceres de cadeia media e curta. 
Então no lúmen do estomago é possível iniciar a digestão tanto de proteínas como de trigliceres. 
***há também uma ação amilolítica por conta da amilase salivar 
 
A produção desse componente proteico é estimulada pela Ach – pela ação de eferentes do vago. 
Tanto durante o período de transito cefálico com pelo transito gástrico 
E também pela ação da histamina que atua nas células ECL [Entero Cromafin Like] 
Enquanto que a mucina é produzida pelas células superficiais, mais uma vez depende da ação vagal [ACh], mas 
também da prostaglandina [PGE2] 
Com essas enzimas são produzidas pelas células principais enquanto a mucina é produzida pelas células superficiais 
ou caliciformes. 
 
 
O componente eletrolítico 
 
Quando esse componente eletrolítico se mistura com a secreção alcalina das células superficiais e a secreção ácida 
das células parietais. Então o ácido clorídrico – tanto o hidrogênio ionte quanto o cloreto são produzidos pelas 
células parietais. Enquanto as superficiais produzem bicarbonato 
 
Nós vemos que há uma variação na proporção desses eletrólitos com a taxa de secreção 
À medida que aumenta a secreção salivar, aumenta a secreção gástrica e diminui o sódio – o bicarbonato diminui em 
variação pouco significativa. 
 
Essa variação depende da mistura da secreçãoácida com a secreção alcalina 
Com a estimulação de o período alimentar a quantidade da secreção ácida é maior que a alcalina 
 
A produção de ácido clorídrico na célula parietal envolve a ativação dessas túbulo vesículas que contem a ATPase 
hidrogênio potássio-dependente e é responsável pela extrusão do hidrogênio ionte. Então com diferentes 
mediadores estimulando, essas tubulovesículas se aproximam esse incorporam a membrana apical e produzem o 
hidrogênio ionte a partir da anidrase carbônica intracelular que vai dissociar o ácido carbônio – daí a origem do 
hidrogênio ionte 
E a ATPase depende do ATP para que haja essa extrusão e vai aumentar enormemente essa concentração de 
hidrogênio ionte do lume em relação a célula – isso é feito por troca iônica com o potássio. Há um mecanismo de 
transporte de potássio do lume da célula 
Há também um canal seletivo de cloreto que produz uma quantidade equimolar que vai constituir junto com o 
hidrogênio ionte – o ácido clorídrico. 
Essa atividade depende de mediadores intracelulares como o Ca e o AMPc o que implica que há mediadores 
extracelulares que fazem aumentar a concentração dos mediadores intracelulares. 
Os mediadores externos são 
Histamina que vai agir no receptor H2 
A gastrina que vai agir no receptor de baixa afinidade da colecistoquinina [CCK2] 
E a ACh que vai agir nos receptores muscarínicos M3 
Então são esses mediadores que vão estimular [em última análise] a produção da ATPase hidrogênio potássio 
dependente. 
Esses 3 receptores estão na célula parietal. 
O efeito mais potente é o da histamina. 
A gastrina age preferencialmente na célula ECL 
 
****a somatostatina tem efeito de inibição da secreção 
 
A Ghrelina para os efeitos do balanço energético tem outros efeitos menores na motricidade e também na secreção. 
 
O perfil da secreção 
Há uma produção basal e no período de 2,5 horas a partir da digestão há um aumento e queda dos níveis de 
secreção. 
Haverá variações dependendo da natureza dos estímulos. 
Estímulos da face cefálica representam até 1/3 da secreção total. 
Quando o alimento chega ao estomago, temos a fase gástrica haverá mais de 65% de secreção do período alimentar. 
E a secreção intestinal representa uns 10% da secreção 
 
Fase cefálica: estímulos e mediação 
Experimentos obtidos através de refeição simulada em que se tinha uma escolha entre três tipos de refeição onde o 
alimento era colocado na boca, mas não era deglutido. Uma delas o estudante poderia escolher [escolha pessoal] – 
a segunda seria refeição comum do RU e o terceiro seria uma refeição branda feita com aveia e leite. 
A produção de saliva é maior na escolha pessoal, depois na refeição comum que quase não se altera em relação ao 
nível basal. 
 
São chamados os estímulos AMAVOS = Antecipação Mental; Audição, Visão, Olfação e Sabor. 
 
 
Essa estimulação depende de mediação do eferente do VAGO. 
Para que serve essa fase estimulatória? 
Para preparar o estomago para a comida que vem. 
 
Ela ativa as célula parietais via ACh [eferente vagal] 
E também as células produtoras de gastrina [células G] via GLP [Peptídeo liberativo de Gastrina] 
 
Vai haver ativação do pepsinogênio a partir da presença do ácido e vai hidrolisar os bolos alimentares contendo 
proteína formando assim oligopeptídeos juntamente com outros constituintes que vão estimular diretamente pelas 
células G. 
Logo a célula G é duplamente estimulada, mas isso fica na dependência do Ph do lume. Nós vamos ver mais adiante 
que o PH tem um papel importante na ativação da célula G. 
 
Na fase gástrica vamos ter acomodação do estomago proximal a partir daquele efeito de relaxamento adaptativo e 
ao mesmo tempo esses mecanorreceptores estão estimulando via complexo dorsal do vago, a eferência vagal que tá 
aumentando a atividade vagal junto às células principais e parietais e as células G [produtoras de Gastrina]. 
E por outro lado diferentes elementos vão estimular diretamente no lume – terminais da célula G aumentando a 
produção e liberação de gastrina. 
 
O PH ácido abaixo de 2,5 tem efeito inibitório na liberação de Gastrina via somatostatina. 
 
Se o PH ácido em efeito inibitório e há um aumento da produção de acido a partir da fase cefálica, como isso vai 
explicar a liberação de Gastrina? 
Posso adiantar que realmente durante a fase gástrica, há um aumento significativo da liberação de gastrina que 
pode ser dosada no sangue. Como explicamos esse paradoxo? 
 
As cadeias polipeptídicas serão protonadas pelos hidrogênios ionte [envolvidas] e isso eleva o Ph durante parte do 
período da digestão [ph acima de 4 a 4,5] permitindo que a gastrina seja liberada e agir principalmente nas células 
ECL. 
 
Estímulo e mediação da inibição. 
 
Inicialmente nós temos um grande aumento da produção de suco gástrico e há vários estímulos para isso. Mas chega 
um momento que a capacidade de tamponamento das proteínas vai ser ultrapassada – o ph que tinha se elevado no 
inicio do período alimentar – o ph cai e o meio se torna mais ácido até um ponto que estimula as células D 
[produtoras de somatostatina]. 
A somatostatina tem um efeito inibitório na célula G; há uma redução na produção da célula G – há uma redução na 
produção de gastrina, que volta ao nível basal. 
 
Ao mesmo tempo, os alimentos vão sendo transferidos para o duodeno - então já houve a cessação dos estímulos da 
fase cefálica [uma vez terminada a ingestão alimentar] com o esvaziamento gástrico vai cessando aquele estímulo da 
distensão; 
A gastrina, à medida que o ph vai ficando ácido e o quimo vai sendo transferido para o duodeno, cai. 
E há um retorno ao nível de secreção basal. 
 
O antro, o corpo e o fundo do estomago tem papéis distintos em relação à secreção. 
No antro temos as células G e D – o nível de ativação da célula G vai depender do PH do antro. 
Ph ácido aumenta o nível de somatostatina que inibe a célula G 
O ph acima de 4,5 não ativa a célula D e aí a célula G fica desinibida, dependendo aí de outros estímulos como os 
oligopeptídeos, o cálcio ou a própria ativação vagal – essa célula estará produzindo gastrina. 
 
No corpo do estomago também se tem célula D que podem estar inibindo as células ECL [produtoras de histamina] 
Na dependência da atividade vagal, na quantidade de gastrina circulante e na atividade das células ECL nós temos a 
estimulação da célula parietal. 
 
A célula parietal tem receptores para os 3 estimuladores : gastrina, histamina e Ach. E tem de forma a ativar a célula 
parietal, mas tem receptor para somatostatina. 
Em termos de mecanismos de produção temos essa relação entre o antro [produtor de gastrina] e o corpo e fundo 
[produtores de ácido clorídrico, pepsina e lipase]. 
O ph do lume tem um efeito importante na ativação ou não desses elementos. 
 
Distúrbios da secreção gástrica. 
 
Isso depende de um equilíbrio entre fatores de proteção e fatores de agressão. Sendo que esses fatores de agressão 
podem ser fatores endógenos como HCl, leucócitos, H. Pylore, AINES e os fatores de proteção [mucina, bicarbonato, 
alarme neural, reconstituição epitelial,, etc.] 
Se houver uma perda de equilíbrio pode haver uma variedade de condições 
 
A produção máxima de ácido é proporcional ao nº de células parietais. 
Produções acima do nível normal pode ser uma úlcera péptica duodenal ou ainda um gastrinoma [tumor produtor 
de gastrina] 
Produções abaixo da forma normal temos a úlcera gástrica e mais ainda causa uma atrofia gástrica. 
 
****Para que haja úlcera, é preciso ácido – os pacientes com úlcera gástrica produzem menos ácido – como explicar 
isso? 
 
Uma redução nos fatores de proteção. Proteção menor é suficiente para produzir ulceração. 
 
Atrofia gástrica está associada ao carcinoma do estomago 
 
Outra condição é a anemia perniciosa que leva a redução drástica da produção de ácidos. 
 
O H. Pylori causa uma inflamação que está afetando o nº decélulas parietais. 
 
Doença péptica 
Pode ter várias causas, as 3 principais são: 
O H. Pylori 
AINES 
Hipersecreção de ácido [pequeno percentual] 
 
História natural – dor epigástrica em crises pós-prandial 1-3h após o inicio da refeição e costuma ter ocorrência 
noturna. 
Ele costuma ter alívio neutralizando o ácido. 
Normalmente há uma variação dos níveis a cada refeição e durante o sono há o nível basal 
O paciente com ulcera duodenal tem um nível basal maior do que o normal em todos os momentos 
 
A patogênese por H. Pylori é protegido da ação péptica porque ele permanece na camada de mucogel – e produz 
uma enzima, uma uréase, que vai hidrolisar ureia –. 
A ureia é constituinte de todas as secreções porque tem um baixo peso molecular. 
Sua hidrolise vai gerar NH3 e isso vai gerar um ph neutro. 
Ele também pode produzir uma metaplasia duodenal – células produtoras típicas do estomago podem estar 
presentes no duodeno juntamente com uma inflamação que vai reduzir os mecanismos de proteção presentes 
também lá no intestino delgado. 
 
Tabagismo 
Stress 
Sexo masculino 
 
Esses fatores estão mais relacionados com a recidiva do que com a causalidade – logo se alguém está exposto a 
esses fatores e teve úlcera, ela tem 80% de chance de ter de novo em 2 anos. 
 
 
 
O H. Pylori tem efeito múltiplo. 
Por produzir uma inflamação, ele leva a uma redução das células D, causando redução da somatostatina. 
Daí as células G vão ficar desinibidas e consequentemente haverá um excesso de gastrina, que é em parte 
responsável pelo excesso de ácido. 
 
****O peptídeo liberativo de gastrina age tanto na D como na G 
 
Doença péptica – complicações 
 
São responsáveis pela mortalidade associada à condição: 
 
Obstrução pilórica 
Hemorragia 
Penetração da úlcera em órgãos vizinhos 
E a perfuração da cavidade peritoneal [mais grave] 
 
Intervenção terapêutica: fitoterapia 
 
De que legume obtém-se extrato com possível ação medicinal na úlcera péptica? 
É o Alcaçuz. 
Aliviava os sintomas 
 
Segunda intervenção: cirurgia 
Há dois tipos: 
 
Uma intervenção no vago [vagotomia] – uma ação no vago gastrointestinal troncular ou seletiva [que poupa o nervo 
de latarget, que inerva o antro]. 
 
Ou ainda uma antractomia – retirada do antro 
 
Intervenção farmacológica visando a redução da secreção péptica 
Nós temos várias substancias considerando exatamente aquelas que antagonizam os mediadores da secreção 
[histamina, gastrina e Ach]. 
São substancias que vai estimular um protetor [prostaglandina] 
Ou ainda substancia que vai agir lá na ATPase hidrogênio-potássio dependente. 
 
A prostaglandina pode não só inibir a secreção como também estimular a secreção de bicarbonato. 
E antagonistas do receptor H2 [histamina] reduz a quantidade de AMPc relacionado a ativação da secreção 
Existem também, mas não em uso comercial, antagonistas da gastrina. 
***anticolinérgicos seletivos pro receptor M3 
Antagonistas da ATPase hidrogênio-potássio dependente – são os mais potentes, mais de 90% da produção de ácido 
pode ser inibida por esses antagonistas. 
 
Pacientes Pylori positivos, mas sadios [sem ulcera] produzem mais ácido que indivíduos saudáveis. 
Pacientes Pylori positivos com ulcera produzem altos níveis de ácido em comparação com pacientes H. Pylori 
negativos com ulcera péptica.