PARTO resumo

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SP4 O PARTO
1) Compreender a fisiologia do parto:
Estágios (dilatação, contração, expulsão e dequitação);
Rompimento da bolsa (rota, íntegra);
Indução e retardo Medicamentos (mecanismo de ação, via de administração);
2) Compreender os tipos de gravidez ectópica;
3) Compreender a importância do aconselhamento médico durante a gestação; a comunicação médico-paciente na gestação e parto.
Objetivo 1: A fisiologia do parto
ESTÁGIOS DO PARTO
O estudo da contratilidade uterina tem sua maior importância em três situações:
para a inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro; 
para a indução do trabalho de parto em casos em que seja necessária a resolução do parto; e.
no período pós-parto para o miotamponamento e a p/ a regressão do útero no dias seguintes ao nascimento.
- Participam da mecânica do parto o conteúdo uterino em si, ou seja, o feto e seus anexos, a passagem materna representada pela bacia obstétrica e o motor, representado pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto.
- A contratilidade uterina com ritmo só é possível por acontecer notáveis modificações na estrutura do Miométrio (hipertrofia e hiperplasia das céls). 
- O Miométrio é composto por céls musculares lisas que apresentam grau máx. de diferenciação no sistema muscular. Essas fibras musculares estão dispersas dentro da MEC, principalmente com fibras colágenas. 
A unidade da contração uterina geradora é formada por: complexo proteico (actina-miosina) disposto com fuso dentro do citoplasma. Assim, essas fibras estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo com colágeno (função: facilitar a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares.
FISIOLOGIA DAS CONTRAÇÕES
Unidade Contrátil do Miométrio
- A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo proteico entre si, modulada pela ação da enzima cinase da cadeia leve de miosina. Ela é influenciada por 3 sistemas reguladores:
Cálcio, Calmodulina (formam um complexo que ativa a cinase de cadeia leve de miosina)
e Monofosfato de adenosina cíclico (AMP clíclico). Ele inibe a sua atividade enzimática.
- Quando ativada, a ciclina da cadeia leve de miosina modula a fosforilação da miosina, ao nível da cadeia leve, permitindo uma interação das 2 proteínas do complexo e possibilita a contração local. 
- Esses 2 sistemas reguladores estão inter-relacionados e respondem a ações hormonais e a agentes farmacológicos. 
- A progesterona consolida as ligações de cálcio no R. sarcoplasmático, reduzindo a fração livre de cálcio intracelular, e então elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial. 
 * Isso torna o útero quiescente (bloqueio progestagênico).
- Inverso: as prostaglandinas alteram a permeabilidade da membrana celular, levando ao ↑ dos níveis intracelulares de Ca+ e favorece a contração das fibras. 
- E também as céls musculares se comunicam umas com as outras via conexões poteicas (gap juntions – conexinas). 
 * Elas facilitam a sincronização e a transmissão dos estímulos eletrofisiológicos, ↑ em nº com a progressão da gestação e estão sob a influência dos esteroides placentários, sendo o estrógeno o principal responsável pelo ↑ delas. 
- Principais características das céls musculares miometriais:
Baixa sensibilidade a estímulos dolorosos: é discreta no colo e no corpo uterino. A queixa dolorosa relatada peJas pacientes relaciona-se. na cesárea, ao manuseio do peritônio. Durante o parto vaginal, ela coincide com a contração e resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos vizinhos. Contrações com intensidade de 40 a 50 mmHg não são identificadas pelas gestantes.
Excitabilidade: as fibras miometriais podem ser excitadas. A resposta uterina a eventos estressantes está relacionada à produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e é seguida por alterações da contratilidade, por vzs associadas ao trabalho de pano prematuro.
Capacidade elástica: a partir das características de extensibilidade e retratibilidade.
EXTENSIBILIDADE: capacidade de adaptação da parede miometrial às alterações do conteúdo uterino ao longo da gestação e no trabalho de parto. 
RETRATIBILIDADE: por outro lado, a ↓ do volume de líquido amniótico (por causa da rotura das membranas ovulares) é seguida pelo encurtamento das fibras contráteis miometriais (com ↑ de sua espessura), mantendo-se quase que inalterado o tônus uterino. Na expulsão fetal, à medida que a apresentação avança pelo canal de parto, a parede uterina, por causa da retratilidade, mantém-se adaptada sobre o corpo fetal. Após expulsão do feto, a parede adapta-se sobre a placenta. Depois da dequitação, tb pela retratilidade, as fibras miometriais comprimem os vasos que as atravessam, garantindo a hemostasia local (caracterizando o “globo vivo de Pinard”). 
Tonicidade: é representada pela pressão intrauterina no intervaJo de 2 contrações. Pode estar alterada para
	
+ (hipenonia) ou para - (hipotonia). ↑ ou da ↓ moderada do conteúdo uterino, seus valores pouco se alteram.
Contratilidade: durante toda a gestação. Elas são de 2 tipos:
ALTA FREQUÊNCIA E BAIXA AMPLITUDE (tipo A): geralmente são localizadas, com frequência de 1 contração/min e intensidade de 2 a 4 mmHg;
ALTA AMPLITUDE (contrações de Braxton Hicks ou tipo B): intensidade de 10 a 20 mmHg e se difundem de forma parcial ou total pelo útero. Sua frequência ↑ progressivamente com a elevação da gestação, tendo acréscimo máx. nas 4 semanas que antecedem o parto.
Antes de 28 semanas de gestação, elas são quiescentes e, a partir de então, há aumento gradual e coordenado na frequência e na intensidade. O início do trabalho de parto é marcado pela ocorrência de 2 contrações a cada 10 minutos, com intensidade de 20 a 40 mmHg.
ANÁLISE QUALITATIVA E QUANTITATIVA DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
- Sugestão: útero durante trabalho de parto realiza trabalho podendo ser medido pela soma total das pressões intrauterinas em cada contração ( trabalho uterino total), e seu valor é de 7000mmHg para multíparas, 10.000 para primíparas.
- Mais simples: por meio da atividade uterina expressa pelo produto entre a imensidade e a frequência de
contrações em 10 minutos, unidade de medida: Unidade Montevidéu (mmHg/10 minutos).
- Assim a análise quantitativa da pressão amniótica avalia as contrações uterinas quanto a sua intensidade e
sua frequência em determinado intervalo. O tônus uterino representa a < pressão entre 2 contrações. A intensidade de cada contração é dada pela elevação que ela determina na pressão amniótica acima do tônus uterino, e a frequência corresponde ao nº de contrações em 10 minutos.
- As contrações são percebidas pela palpação quando sua intensidade é superior a 10 mmHg. 
- Dessa forma, o início e o fim das ondas contráteis não podem ser percebidos, o que determina uma subquantificação clínica. A duração clínica da contração uterina (em média 70 segundos. podendo variar de 40 a 100 segundos) é mais curta que a duração real (200 segundos). 
- As contrações uterinas tomam-se dolorosas quando a intensidade é superior a 15 mmHg, valor suficiente para dilatar e distender o útero moldando indiretamente o canal de parto. Esse efeito
sobre o útero permanece por cerca de 60s, ao menos em sua forma palpável. O tônus uterino é inferior a 10 mmHg.
- Mas, em algumas situações patológicas, ele pode ser superior a 30 mmHg, tomando as contrações imperceptíveis. A principal delas é o descolamento prematuro da placenta, em que não se observa o tônus uterino de repouso.
CONTRAÇÕES UTERINAS DURANTE O PARTO
O diagnóstico de trabalho de pano se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação cervical progressiva. O início desse trabalho é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu.
- As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, Jocal em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo
do útero até atingir o segmento inferior. 
- A essas 3 características das contrações uterinas intraparto Alvarez e Caldeyro-Barcia deram o nome de tríplice gradiente descendente. Reynoldet ai.," do Johns Hopkins Hospital, em Baltimore, haviam anteriormente dado a essas características o nome de dominância fúndica. A manutenção desse tríplice gradiente descendente é fundamental para o adequado desenrolar do trabalho de parto.
- Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de +- 30 mmHg; 
 * já no período expulsivo, pode chegar a 5 contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. 
Nessa fase, soma.se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto.
- A cada contração uterina, durante o trabalho de parto, admite-se que sejam impulsionados do território placentário cerca de 300 mL de sangue, determinando ↑ do retorno venoso ao coração e consequente incremento do volume ejetado na sístole cardíaca. 
- Soma- se a esse incremento, após a expulsão do feto, a ↓ da pressão exercida pelo útero gravídico sobre a VCI. Esses fenômenos devem ser observados de forma cuidadosa, sobretudo em pacientes cardiopatas ou como síndromes hipertensivas graves, pois o ↑ súbito do retorno venoso pode predispor a quadro de edema pulmonar agudo.
DETERMINISMO DO PARTO
- Na primeira metade da gestação, o útero se expande por hiperplasia e hipertrofia celular, ocorrendo em seguida acomodação da unidade fetoplacentária e crescimento contínuo por estiramento do miométrio. Com a progressão da gravidez, o útero apresenta contrações de dominância não fúndica, e então, + próximo ao parto, há início da dominância fúndica e coordenação das contrações.
	
- O processo de amadurecimento cervical que ocorre algumas semanas antes da dominância fúndica envolve ↓ da concentração total de colágeno; alteração da solubilidade do colágeno, dependendo da degradação e também da síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca, e aumento da colagenólise. 
- Associada a esta situação existe franca resposta inflamatória caracterizada pela maior concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de interleucinas (IL,8) e prostaglandinas.
- A ativação uterina é realizada pelas uterotropinas (representadas pelos receptores da ocitocina, receptores de prostaglandinas, gap junctions, IL (1-β, 6 e 8) e cicloxigenase (COX)), cuja principal função é tornar o útero responsivo aos estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas (incluem as prostaglandinas e a ocitocina).
- Levando em conta o exposto, a gênese do trabalho de parto não pode ser considerada apenas em termos de contratilidade miometrial. É preciso incluir as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo, que determinam o amadurecimento e o esvaecimento cervical.
- Entre as mais importantes teorias existentes para explicar o determinismo do parto, podem ser citadas:
 a ocitócica, a da gangorra, a da prostaglandina e a fetal.
TEORIA OCITÓCICA
A ocitocina é um peptídio com 9 aminoácidos produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise que, durante a gestação, também é produzido pela decidua. 
- Ao se ligar a 1 receptor de membrana nas células miometriais, ativa a formação do trifosfato de inositol, 2º mensageiro, que libera cálcio armazenado no retículo sarcoplasrnático e dessa forma deflagra contrações uterinas.
- A ocitocina é inativada rapidamente na circulação sanguínea por 1 enzima denominada ocitocinase. 
 * Sua [ ] sérica é máxima por volta da 36ª semana de gestação e não declina até o parto. 
Entretanto, sua eficácia maior ocorre em uma fase mais avançada do trabalho de parto, pois antes do parto é observado um acréscimo dos receptores miometriais de ocitocina.
 Apesar de a ocitocina ser importante hormônio no controle da efetividade das contrações uterinas e de seu uso exógeno gerar contrações e determinar indução do trabalho de parto, a deflagração fisiológica do trabalho parece não ser determinada por uma maior liberação endógena desse hormônio. 
- Sua participação é importante na expulsão do feto e na dequitação.
- O acetato de atosibana é um bloqueador dos receptores da ocitocina cuja eficácia valida, ao menos em parte, a teoria de que a ocitocina tem, juntamente com outros hormônios, papel relevante no desencadear do trabalho de pano (teoria ocitócica). 
- Tem sido usado recentemente e é objeto de inúmeros estudos comparativos com tratamentos mais antigos.
- O efeito da ocitocina na contratilidade uterina decorre da ativação de receptores da ocitocina na presença de produção aumentada de estrógenos e prostaglandinas. 
- A atosibana é um peptídio de cadeia curta que ocupa o receptor da ocitocina, competindo com esta. 
- Sendo uma molécula bastante parecida com a ocitocina, compete com o hormônio natural e funciona como agonista parcial fraco. Isso se deve ao fato de sua ligação com o receptor da ocitocina ser mais estável e duradoura do que a que ocorre com a ocitocina, cuja ligação com o receptor é fugaz.
- Como resultado, ocorre diminuição da liberação de cálcio intracelular (armazenado no retículo sarcoplasmático) das células miometriais com influxo reduzido de cálcio do espaço extracelular. 
- Ainda, o acetato de atosibana suprime a liberação mediada por ocitocina das prostaglandinas E e F da decídua." 
- Assim, o acetato de atosibana é um bloqueador/agonista parcial fraco dos receptores de oátocina bastante específico e sem os efeitos adversos de outras drogas que agem indistintamente em múltiplos órgãos e sistemas quando administrados com o fim de inibir as contrações uterinas.
AS FASES CLÍNICAS DO PARTO
PARTURIÇÃO
- O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. São dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao ↑ da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton llicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. 
- O processo fisiológico que ttgula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas:
• Quiescência (fase 1 ).
• Ativação (fase 2).
• Estimulação (fase 3).
• Involução (fase 4).
QUIESCÊNCIA
- Caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina.
- Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. 
- Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. 
ATIVAÇÂO
- Prepara o útero e o canal cervical p/ o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas.
- Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. 
É seguido pela ESTIMULAÇÃO (FASE 3), clinicamente dividida em 3 períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. 
- Para um adequado trabalho de parto, essas contrações podem apresentar frequência regular entre 2 e 5 contrações a cada 10 minutos. intensidade de 20 a 60 mmHg (média 40 mmHg) e duração entre 30 e 90s (média 60 s).
A INVOLUÇÃO (fase 4): retomo ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu inicio ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.
	
DILATAÇÃO
- A fase de dilatação, ou 1º período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix.
- Começa com as 1ªs modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10cm) de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem 2 fenômenos distintos:
 o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente
dita.
 * São fenômenos distintos. 
Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: 1º o esvaecimento, de cima p baixo, e depois a dilatação do orifício externo;
 já nas multíparas, são simultâneos.
O esvaecimento cervical ou apagamento do canal cervical: é a incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de 1 degrau ao centro da abóbada cervical. 
- Ele vem de alterações bioquímicas q levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na [ ] de glicosaminoglicanas.
- Próximo ao termo, ocorre ↑ de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteroides placentários.
- A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervicaJ.
- Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação.
- A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride. surge um espaço entre o polo cefálico
e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. 
- A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm.
- Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Qdo a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. A rotura das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por mts “bolsa rota”, pq esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, qdo a "bolsa das águas” se forma.
- A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última composta, segundo Friedman citado por Oeláscio e Guariento,'° de 3 subdivisões (Figura 3):
	
-períodos de dilatação (A), expulsão (B) e dequitação (C).
DILATAÇAO: fase latente e ativa (aceleração, dilatação máx e desaceleração.
• Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva.
• Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm.
• Desaceleração: que precede a dilatação completa.
A fase latente apresenta contrações + eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. 
- Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na evolução do parto. 
 * Assim, de forma geral, segundo Friedman, a fase latente normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade.
- A dilatação nessa fase é em tomo de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas 2 semanas que precedem o parto.
- Todavia, a fase latente será considerada prolongada quando durar + que 20 horas em primíparas e mais que 14 em multíparas.
A fase ativa nonnalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com
velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h.
- Alguns estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta por Friedman na década de 1950, a inda é aplicável nos dias atuais. Considera-se que ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice de massa corporal, idade materna + elevada no 1º parto) e também na prática clínica (maior uso de ocitocina e analgesia).
Diagnóstico de trabalho de parto
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Então nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo - 2 em 10 min) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.
EXPULSÃO
É a 2ª fase do parto, ou 2º Período. O feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). 
- Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero. o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade.
- Assim, o 2º período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino contra o qual a apresentação fetal é impelida (Figura 5).
- A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica (Figura 3) e compreende 2 fases definidas: fase pélvica e fase perineal.
FASE PÉLVICA: dilatação completa do colo uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, 
FASE PERINAL: apresenta a cabeça rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee. 
- A duração do período de expulsão está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas.
- American College of Obstetricians and Gynecologists e Society for Maternal-Fetal Medicine: é difícil determinar o intervalo máximo de tempo que seria seguro para a duração do 2º período. Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo > e consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3 horas sem analgesia e. em multíparas, 2 horas sem analgesia. 
- Relatam que a duração do 2º estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso realizada analgesia epidural.
Representação esquemática da ação de contenção dos ligamentos uterinos e resultantes das forças produzidas pela contração na expulsão fetal. 
DEOUITAÇÃO
- Tb chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). - Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre por causa da ↓ do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
- Há 2 tipos clássicos de descolamento: o central (ou descolamento de Baudelocque·Schultze) e o marginal ou periférico (ou descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, qdo começam no centro ou lateralmente. 
- Classicamente., no descolamento central, a 1ª face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal e no periférico visualiza-se na rima a face materna.
O 1º é: mais frequente e apresenta sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. 
O 2º, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta.
- A dequitação ocorre entre 10 minutos e l hora após o parto. 
	Representação esquemática dos tipos de dequitação. 
A: central (Baudeloeque- Schultze)
B: marginal (Baudeloeque- Duncan)
- Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
Também indevidamente denominada 4º período de Greenberg, inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a 1ª hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto.
- Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais matemos e a hemostasia uterina.
Esta hora caracteriza.se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
- A ↓ do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando ↓ da perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento), descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. 
- O trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. 
- Segundo Greenberg. citado por Rezende, a retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada. 
- A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na 1ª hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente. do trombotamponamento nessa fase. 
- Esse estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e qdo há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrâmnio. 
- A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora) e o > tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retomo do útero ao estado pré-gravídico.
OBJETIVO 2: CONTINUAÇÃO MECANISMOS TRABALHO DE PARTO
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO COM A APRESENTAÇÃO DO OCCIPÚCIO ANTERIOR
- Na maioria dos casos, o vértice entra na pelve, localizando-se a sutura sagital no diâmetro pélvico transversal. 
- O feto penetra na pelve na posição occipúcio- esquerdo- tranversal (OET) em 40% dos trabalhos de parto e na posição occipúcio direito-transversal (ODT) em 20% (Caldwell e cols., 1934). 
- Nas posições occipúcio-anteriores (OAE ou OAD), a cabeça entra na pele com o occipúcio rodado em 45• anteriormente a partir da posição transversal, ou faz isto de forma subsequente. 
- O mecanismo do trabalho de parto em todas as referidas apresentações geralmente é similar.
--Eles são as mudanças de posição na parte apresentada necessárias p/ progredir no canal pélvico 
- Os movimentos cardeais do trabalho de parto são:
 a insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa e expulsão (Fig. 17-1 1).
- Durante o trabalho de parto, estes movimentos são sequenciais, também mostram grande sobreposição temporal. * Pex, como parte da insinuação, há tanto flexão quanto descida da cabeça. 
- É impossível que os movimentos sejam completados a menos que a parte apresentada desça ao mesmo tempo. 
- De maneira concomitante, as contrações uterinas efetuam importantes modificações na atitude ou hábito fetal, em especial depois que a cabeça desceu para dentro da pelve. Estas alterações consistem principalmente na retificação fetal, com perda da convexidade dorsal e aplicação mais próxima dos membros em relação ao corpo. 
 * Como resultado, o ovoide fetal transforma-se em um cilindro, passando a menor parte transversal possível comumente através do canal de parto.
Insinuação
O mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal - o maior diâmetro transverso em uma apresentação de occipúcio –atravessa a entrada pélvica é designado insinuação. 
- A cabeça do feto pode insinuar-se durante as últimas semanas da gestação ou não fazê-lo até dps do início do trabalho de parto. Em mtas mulheres multíparas e algumas nulíparas, a cabeça fetal move-se livremente acima da entrada pélvica no início do trabalho de parto. * Nesta circunstância, a cabeça é às vzs referida como "flutuante". 
Em geral, 1 cabeça c/ tamanho normal não se insinua com sua sutura sagital direcionada no sentido anteroposterior. 
- Em lugar disso, a cabeça do feto entra na entrada pélvica quer de forma transversa ou de modo oblíquo.
	
assinclismo posterior (A), sinclismo (B) e assinclismo anterior (C).
	Assinclitismo. 
- A cabeça do feto tende a acomodar-se ao eixo transversal da entrada pélvica, mas a sutura sagital, enquanto permanece em paralelo com este eixo, pode não se situar de forma exata na metade do trajeto entre a sínfise e o promontório sacral.
- Com frequência, a sutura sagital é defletida tanto posteriormente no sentido do promontório quanto anteriormente no sentido da sínfise. 
- Esta deflexão lateral para uma posição + anterior ou posterior na pelve é chamada assinclitismo. 
	
	
	
	 - Quando a sutura sagital se aproxima do promontório sacral, uma porção maior da região anterior do osso parietal se apresenta para os dedos do examinador, chamado de assinclitismo anterior. 
 - Qdo a sutura sagital se situa próximo à sínfise, > parte da região posterior do osso parietal irá se apresentar, chamada condição assinclitismo posterior. C/ o assinclitismo posterior extremo, a orelha posterior pode ser palpada.
- Graus moderados de assinclitismo são a regra no trabalho de parto normal. 
Mas, quando grave, a condição é um motivo comum de desproporção cefalo-pélvica mesmo com uma pelve de tamanho de outra forma normal. O desvio sucessivo do assinclitismo posterior para o anterior auxilia na descida.
Descida
- Ele é o 1º requisito para o nascimento do neo­nato. 
- Nas nulíparas, a insinuação pode acontecer antes do início do trabalho de parto, podendo a descida adicional não acontecer até depois do início do segundo estágio.
	
A ação de alavanca produz a flexão da cabeca. A conversão do diâmetro occipuciofrontal p/ o suboccipuciobregmático reduz o diametro anteroposterior de quase 12 para 9,5 em.
	
 4 graus de flexão da cabeça. A linha cheia representa o diâmetro occipuciomentoniano, e a linha tracejada conecta o centro
da fontanela anterior com a fontanela posterior. A. Flexão deficiente.
B. Flexão moderada. 
C. Flexão avançada. 
D. Flexão completa. 
Observar que, com a flexão completa, o queixo encontra-se sobre o tórax. 
O diâmetro suboccipuciobregmático, o diâmetro anteroposterior mais curto da
cabeça fetal, atravessa a entrada pélvica.
- Nas mulheres multíparas, a descida se inicia c/ a insinuação, sendo gerada por 1 ou mais das 4 forças: 
(1) pressão do liquido amniótico,
(2) pressão direta do fundo sobre a pelve durante as contrações, 
(3) forçamento para baixo a partir dos músculos abdominais matemos
(4) extensão e retesamento do corpo fetal
Flexão
Logo que a cabeça em descida encontra resistência a partir do colo, paredes da pelve ou assoalho pélvico, a flexão da cabeça resulta normalmente. 
- Neste movimento, o queixo é trazido para um contato mais íntimo com o tórax fetal, e o diâmetro suboccipuciobregrnático + curto substitui o diâmetro occipuciofrontal + longo.
	
Rotação interna (figura 15, 16 e 17)
Este movimento consiste em rotação da cabeça de tal maneira que o occipúcio se movimenta gradualmente no sentido da sínfise pubiana anteriormente, a partir de sua posição original, ou, com menos frequência, posteriormente no sentido da concavidade do sacro. 
- A rotação interna é essencial para o término do trabalho de parto, exceto qdo o feto se mostra incomumente pequeno.
Calkins (1939) estudo + de 5.000 mulheres em trabalho
de parto até o momento da rotação interna, concluindo que, em 66%, a rotação interna termina no momento em que a cabeça alcança o assoalho pélvioo;
em cerca de 25%, a rotação interna é completada muito pouco tempo depois que a cabeça alcança o assoalho pélvico; e, nos 5% restantes, a rotação anterior não acontece. 
- Quando a cabeça falha em rodar até atingir o assoalho pélvico, comumente roda durante as próximas 1 ou 2 contrações em multíparas. 
- Nas nulíparas, a rotação comumente acontece durante as próximas 3 a 5 contrações.
	
Figura 15: Mecanismo do trabalho de parto p/ posição occipúcio transversa esquerda, vista lateral. A. Insinuação. B. Assinclitismo posterior na borda pélvica seguido por flexão lateral. C. Depois da insinuação, descida adicional. D. Rotação e extensão.
	
Figura 16:
Mecanismo do trabalho de parto para a posição occipucioanterior esquerda.
	
Figura 17
	Figura 17: 
Mecanismo do trabalho de parto para a posição occipúcio posterior direita que mostra a rotação anterior.
	
	Extensão
- Depois da rotação interna, a cabeça agudamente flexionada atinge a vulva, sofrendo extensão. 
- Qdo a cabeça agudamente flexionada, ao atingir o assoalho pélvico, não se estendeu, porém foi direcionada ainda mais para baixo, pode impingir sobre a porção posterior do períneo e, mais adiante, ser forçada através dos tecidos do períneo.
- Qdo, no entanto, a cabeça pressiona sobre o assoalho pélvico, entram em ação 2 forças; 
A 1ª,exercida pelo útero, age + posteriormente, a 2ª, suprida pelo assoalho pélvico resistente e a sínfise, age + anteriormente.
- - O vetor resultante posiciona-se na direção da abertura vulvar, causando, assim, a extensão da cabeça, o que traz a base do occipúcio para o contato direto com a margem inferior da sínfise pubiana (Fig. 16)
- Com a distensão progressiva do períneo e da abertura vaginal, uma parte cada vez maior do occipúcio aparece de forma gradual. A cabeça nasce quando o occipúcio, bregma, fronte, nariz, boca e queixo passam sucessivamente sobre a margem anterior do períneo (Fig.17).
- Imediatamente após seu parto, a cabeça cai para baixo, de tal modo que o queixo se localiza sobre o ânus materno.
Rotação externa
- A cabeça expulsa sofre, em seguida, a restituição (ver Fig. 17-11).
- Se o occipúcio estava originalmente direcionado no sentido da esquerda, roda no sentido da tuberosidade isquiática esquerda;
quando se encontrava originalmente direcionado no sentido da direita, roda para a direita. 
- A restituição da cabeça para a posição oblíqua é seguida pelo término da rotação externa para a posição transversal, movimento que corresponde à rotação do corpo do feto e serve para trazer seu diâmetro biacromial em relação ao diâmetro anteroposterior da saída pélvica.
- Desta maneira, um ombro é anterior, atrás da sínfise, e o outro posterior.
- Este movimento é aparentem. gerado pelos mesmos fatores pélvicos que produziram a rotação interna da cabeça.
Expulsão
Quase imediatamente depois da rotação externa, o ombro anterior aparece sob a sínfise pubiana, tornando-se o períneo logo distendido pelo ombro posterior. 
- Depois do parto dos ombros, o restante do corpo passa rapidamente.
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO COM A APRESENTAÇÃO OCCIPÚCIO POSTERIOR
- Em quase 20% dos trabalhos de parto, o feto entra em uma posição occipucioposterior (OP). 
- O occipúcio posterior direito (OPD) é um pouco + comum que o esquerdo (OPE).
- Parece, provavelmente a partir da evidência radiogtráfica, que as posições posteriores estão + frequentemente associadas à antepelve estreita, sendo também mais comumente observadas em associação com a placentação anterior.
- Na maioria das apresentações occipucioposteriores, o mecanismo do trabalho de parto é idêntico ao observado nas variedades transversa e anterior, exceto pelo fato de o occipúcio dever rodar internamente até a sínfise pubiana através de 135• em lugar de 90 e 45•, respectivamente (ver Fig. 17-17).
- Com as contrações efetivas, a flexão adequada da cabeça e um feto de tamanho médio, a maioria dos occipúcios posicionados posteriormente roda de imediato, logo que alcança o assoalho pélvico, não se alongando o trabalho de parto de maneira apreciável.
- No entanto, em talvez 5 a 10% dos casos, a rotação pode ser incompleta ou nem mesmo acontecer, principalmente quando o feto é grande. 
- As contrações deficientes, a flexão defeituosa da cabeça ou a analgesia epidural, a qual diminui a tração muscular abdominal e relaxa os músculos do assoalho pélvico, podem predispor à rotação incompleta pela qual a parada transversal pode sobrevir.
- Quando não acontece nenhuma rotação no sentido da sínfise, o occipúcio pode permanecer na posição occipúcio posterior direta, condição conhecida como occipúcio posterior persistente. 
- Tanto o occipúcio posterior persistente quanto a parada transversal representam desvios dos mecanismos normais do trabalho de parto.
ALTERAÇÕES NO FORMATO DA CABEÇA FETAL
Bossa serosa
Nas apresentações do vértice, a cabeça do feto muda de forma em consequência das forças do trabalho de parto.
- Nos trabalhos de parto prolongados antes da dilatação cervical completa, a parte do couro cabeludo do feto imediatamente acima do óstio cervical fica edemaciada (ver Fig. 29-12) inchaço conhecido como bossa serosa (Figs. 17-18 e 17-19), que comumente atinge a espessura de apenas alguns milímetros mas que, nos trabalhos de parto prolongados, pode ser suficientemente extensa para evitar a diferenciação de várias suturas e fontanelas.
- Com mais frequência, a bossa é formada quando a cabeça está na porção inferior do canal de parto e, comumente,
apenas depois que é encontrada a resistência de uma saída vaginal rígida. 
- Como tal bossa se desenvolve sobre a área mais dependente da cabeça, podemos deduzir a posição original da cabeça fetal ao notar a localização da bossa serosa.
Modelagem
É a alteração na forma da cabeça do feto a partir das forças compressivas externas.
Possivelmente relacionada com as contrações de Braxton Hicks, alguma modelagem desenvolve-se antes do trabalho de parto. Muitos estudos indicam que raramente existe sobreposição dos ossos parietais.
Um mecanismo de "trava" nas conexões coronal e lambdoide realmente impede esta sobreposição 
- A modelagem resulta em um diâmetro suboccipuciobregmático encurtado e um diâmetro mentovertical aumentado, alterações da máxima importância nas mulheres com pelve contraída ou apresentações assinclíticas. 
- Nestas circunstâncias, o grau em que a cabeça é capaz de ser modelada pode fazer a diferença entre o parto vaginal espontâneo e o parto operatório. Alguma literatura antiga citava a modelagem craniana grave como uma causa para o possível traumatismo cerebral. 
- Em virtude da variedade de fatores associados- por exemplo, o trabalho de parto prolongado com sepse fetal e acidose -, é impossível ligar a modelagem a qualquer sequela neurológica fetal ou neonatal alegada.
- Muitos casos de modelagem se resolvem 1 semana após o parto, embora tenham sido descritos casos persistentes.
	
CARACTERíSTICAS DO TRABALHO DE PARTO NORMAL
O maior impedimento para compreender o trabalho de parto normal consiste em reconhecer seu início. A definição rigorosa de trabalho de parto - contrações uterinas que geram o apagamento demonstrável e a dilatação do colo-não auxilia facilmente o médico para determinar quando o trabalho de parto realmente começou, porque este diagnóstico é confirmado apenas de forma retrospectiva. 
- Vários métodos podem ser usados para definir o início do trabalho de parto. 
 *Um 1º método define o início no horário em que as contrações dolorosas se tornam regulares.
- Infelizmente, a atividade uterina que provoca desconforto, mas que não representa o trabalho de parto verdadeiro, pode desenvolver-se em qualquer momento durante a gravidez. 
- Com frequência, o falso trabalho de parto para espontaneamente ou pode prosseguir rapidamente para contrações efetivas.
*Um 2º método define o início do trabalho de parto como ocorrendo no momento da admissão na unidade de trabalho
de parto. No National Matemity Hospital em Dublin (Irlanda),
têm sido feitos esforços para codificar os critérios de admissão (O'Driscoll e cols., 1984). 
- Estes critérios a termo exigem contrações uterinas dolorosas acompanhadas por qualquer um dos seguintes: 
(1) membranas rompidas, (2) perda do tampão mucoso sanguinolento ou (3) apagamento cervical completo.
- Nos EUA, a admissão para o trabalho de parto baseia-se frequentemente na extensão da dilatação acompanhada por contrações dolorosas. 
- Quando uma mulher se apresenta com membranas intactas, presume-se que uma dilatação cervical de 3 a 4 em ou
mais seja um limiar razoavelmente confiável para o diagnóstico do trabalho de parto. Neste caso, o início do trabalho de parto se dá no momento da admissão. Este método presuntivo elimina muitas das incertezas para diagnosticar o trabalho de parto durante os estágios mais precoces da dilatação cervical.
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO
Supondo que o diagnóstico foi confirmado, quais as explicações para a evolução do trabalho de parto normal? Uma abordagem científica foi iniciada por FriOOman (1954), que descreveu um padrão sigmoide característico para o trabalho de parto ao fazer o gráfico da dilatação cervical contra o tempo. Esta conduta gráfica, baseada em observações estatísticas, mudou o tratamento do trabalho de parto. Friedman desenvolveu o conceito de três divisões
funcionais do trabalho de parto para descrever os objetivos fisiológicos de cada divisão (Fig. 17-20):
 1. Durante a divisão preparatória, embora o colo se dilate pouco, seus componentes de tecido conj. mudam mto. A sedação e analgesia por condução mostram-se capazes de interromper esta divisão do trabalho de parto.
2. A divisão de dilatação, durante a qual a dilatação prossegue em sua velocidade mais rápida, não é afetada pela sedação ou analgesia por condução.
3. A divisão pélvica começa com a fase de desaceleração da dilatação cervical. Os mecanismos clássicos do trabalho de parto que envolvem os movimentos fetais cardeais da apresentação cefálica - insinuação, flexão, descida, rotação materna, extensão e rotação externa- acontecem pnincipalmente durante a divisão pélvica. 
- Contudo, na prática real o início da divisão pélvica raramente é identificável de modo nítido.
 (Figura 17-20) o padrão da dilatação cervical durante as divisões preparatória e de dilatação do trabalho de parto normal é uma curva sigmoide. 
- 2 fases da dilatação cervical (fase latente corresponde à divisão de preparação, e a fase ativa, à divisão de dilatação, em fase de aceleração, fase de ascensão máxima e fase de desaceleração (Fig. 17-21)).
	
Fase latente
O início do trabalho de parto latente, definido por Friedman (1972), é o ponto em que a mãe percebe as contrações
regulares. P/ a maioria das mulheres, ela termina quando há entre 3 e 5 em de dilatação, limiar que pode ser clinicamente útil, pois define os limites da dilatação cervical além de que o trabalho de parto ativo pode ser esperado.
- Este conceito de uma fase latente tem grande significado para compreender que o trabalho de parto humano normal é consideravelmente mais longo quando induzido uma fase latente. 
A Figura 17-22 mostra 8 curvas de trabalho de parto de nulíparas em que o trabalho de parto foi diagnosticado começando em sua admissão, em lugar de no início das contrações regulares. 
- Qdo o trabalho de parto é definido de maneira similar, há mta semelhança entre as curvas de trabalho de parto.
Fase Latente prolongada
- Latente que excede a 20 h na nulípara e 14 h na multípara. Estes momentos correspondem ao 95• percentil.
- Os fatores que afetaram a duração da fase latente consistiram na
sedação excessiva ou analgesia epidural; condição cervical desfavorável,
isto é, espesso, não afetado ou não dilatado; e falso trabalho de parto. Após intensa sedação, 85% das mulheres progrediram para o trabalho de parto ativo. 
- Em outros 10%, as contrações uterinas cessaram, sugerindo que elas exibiam falso trabalho de parto. Os 5% restantes experimentaram persistência de uma fase latente anormal, precisando de estimulação com ocitocina. 
- A amniotomia foi desestimulada por causa da incidência de 10% de falso trabalho de parto. 
 * Sokol e colaboradores (1977): incidência de 3 a 4% da fase latente prolongada, independente da paridade. 
 * Friedman (1972): o prolongamento da fase latente não influenciou de maneira adversa as taxas de morbidade ou mortalidade fetal ou materna, mas Chelmow e colaboradores (1993) contestaram a crença de longa data de que é benigno o prolongamento da fase latente.
Trabalho de parto ativo
- (Figura 17-22) o progresso do trabalho de parto nas mulheres nulíparas tem particular significado porque estas curvas revelam, sem exceção, rápida mudança na ascensão das taxas de dilatação cervical entre 3 e 5 em. 
- Desta maneira, a dilatação cervical de 3 a 5 em ou mais, na presença de contrações uterinas, pode ser considerada como representando, de maneira confiável, o limiar do trabalho de parto ativo. 
De maneira similar, estas curvas fornecem placas indicadoras úteis ao controle do trabalho de parto.
- Friedrnan (1955): a duração média do trabalho de parto em fase ativa nas nulíparas foi de 4,9 h.
 Contudo, é grande o desvio-padrão de 3,4 h; então, relatou-se que a fase ativa tem um máximo estatístico de 11,7 h. 
- Na realidade, as taxas de dilatação cervical variaram de um mínimo de 1,2 a 6,8 em/h. Friedman (1972) também demonstrou que as multíparas progridem um pouco mais rápido na fase ativa do trabalho de parto, com uma velocidade normal mínima de 1,5 em/h. 
- Sua análise da fase ativa do trabalho de parto descreve concomitantemente as velocidades de descida fetal e dilatação cervical (ver a Fig. 17-20). A descida começa no estágio tardio da dilatação ativa, iniciando com 7 a 8cm em nulíparas e se tornando mais rápida depois de 8cm.
Anormalidades da fase ativa. 
- São comuns as anormalidades nesta fase do trabalho de parto.
- 25% dos trabalhos de parto em nulíparas e 15% em multíparas foram complicados por uma anormalidade da fase ativa. Friedman (1972) subdividiu os problemas da fase ativa em distúrbios de protração e distúrbios de parada, prostração: velocidade lenta de dilatação cervical ou descida, o que para as nulíparas foi inferior a 1,2 cm de dilatação por hora ou - de 1 em de descida por hora.
 * Para as nulíparas, a prostração definida como a dilatação inferior a 1,5cm/hora ou - de 2 em de descida/hora. 
- parada: cessação completa da dilatação ou descida. 
 * A parada da dilatação foi definida como 2h sem alteração cervical, e a parada da descida como 1h sem descida fetal.
-- O prognóstico para os distúrbios de dilatação diferiu de maneira considerável em relação aos de parada. Friedman demonstrou que aproximadamente 30% das mulheres com distúrbios de protração tinham desproporção cefalopélvica em comparação com 45% das mulheres em que se desenvolveu um distúrbio de parada.
- Os fatores que contribuem para os distúrbios de prostração e os de parada consistem na:
 sedação excessiva, analgesia epidural e mau posicionamento fetal. 
- Tanto para os distúrbios de protração quanto para os de parada, Friedman recomendou a avaliação fetopélvica a fim de identificar a desproporção cefalopélvica. 
- A terapia recomendada para os distúrbios de prostração foi o tratamento expectante, tendo sido aconselhada a ocitocina para os distúrbios de parada na ausência da desproporção cefalopélvica. 
- Durante estes períodos, a pelvimetria radiográfica foi frequentemente usada para identificar a desproporção cefalopélvica - método agora considerado notoriamente inexato. 
- Ainda assim, é expressivo que, das 500 mulheres estudadas, apenas 2% tenham passado por uma cesariana. Por meio de comparação, Henry e colaboradores (2008) recentemente descreveram uma taxa de cesariana de 67% para 1.014 mulheres com parada de fase ativa. 
 * Estas diferenças devem ser mantidas na mente quando se considera o significado das várias anormalidades do trabalho de parto descritas
por Friedman.
- Hendricks e colaboradores (1970) contestaram as conclusões de Friedman sobre a evolução do trabalho de parto humano normal. Suas principais diferenças foram: 
 (1) ausência de fase latente, (2) nenhuma fase de desaceleração, (3) brevidade do trabalho de parto e (4) dilatação em velocidades similares para as nulíparas e multíparas depois de 4 cm.
 Os referidos autores contestaram o conceito de uma fase latente por terem observado que o colo dilatou e apagou lentamente durante as 4 semanas anteriores ao parto. Defenderam que a fase latente realmente progrediu dutante várias semanas e que o trabalho de parto foi relativamente rápido. 
- O tempo médio da admissão até a dilatação completa foi de 4,8 h para as nulíparas e 3,2 h p/ as multíparas.
SEGUNDO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO
Este estágio começa quando a dilatação cervical esrá completa e ermina com o nascimento do feto. A duração mediana é de aproxim. 50 min para as nulíparas e 20 min para as multíparas, sendo, porém, altamente variável.
- Em mulher de paridade mais elevada com a vagina e períneo anteriormente dilatados, dois ou três esforços expulsivos depois da dilatação cervical podem ser suficientes para completar o parto. 
- Em contrapartida, na mulher com a pelve contraída, um feto grande ou com esforços expulsivos comprometidos pela analgesia por condução ou sedação, o segundo estágio pode tornar-se anormalmente longo.
DURAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
A duração normal do trabalho de parto pode ser turvada por muitas variáveis clínicas que afetam a condução do trabalho de parto nas modernas unidades obstétricas. 
- Kilpatrick e Laros (1989) reportaram que a duração média do 1º e 2º estágios do trabalho de parto foi de aproximadamente 9h em mulheres nulíparas sem analgesia regional e que o limite superior do 95° foi de 18,5h. 
- Os tempos correspondentes para as mulheres multíparas apresentaram uma média de 6 h com 95° máximo de 13,5h. Os citados autores definiram o início do trabalho de parto como sendo o momento em que urna mulher sentiu contrações regulares e dolorosas a cada 3 a 5 min que levaram a urna alteração cervical.
CONDUTA NO 1º ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO
- Depois da admissão, efetuar a complementação do exame geral. 
- Um médico pode chegar a melhor conclusão sobre a normalidade da gravidez quando todos os exames, inclusive a revisão do prontuário e dos exames laboratoriais, estão terminados.
- Pode ser estabelecido um plano racional p/ monitorar o trabalho de parto c/ base nas necessidades do feto e da mãe.
- Como ocorrem acentuadas variações na duração do trabalho de parto, não são prudentes afirmações sobre a sua duração prevista.
Monitoração do bem-estar fetal durante o trabalho de parto
- Durante o 1º estágio do trabalho de parto, na ausência de quaisquer anormalidades, a frequência cardíaca fetal precisa ser verfiicada imediatamente após uma contração pelo - a cada 30 min e, em seguida, a cada 15 min durante o 2º estágio.
- Quando se emprega a monitoração eletrônica contínua, o traçado deve ser avaliado pelo menos a cada 30 min durante o primeiro estágio e ao menos a cada 15 min durante o segundo estágio do trabalho de parto.
- Para as mulheres com gestação em risco, a ausculta cardíaca fetal deve ser realizada pelo menos a cada 15 min durante o 1º estágio do trabalho de parto e a cada 5 min durante o 2º estágio. 
- A monitoração eletrônica contínua pode ser utilizada com a avaliação do traçado a cada 15 min durante o 1º estágio e a cada 5 min durante o 2º estágio.
Contrações uterinas
podem ser avaliadas de modos qualitativo e quantitativo por meios manuais.
- Com a palma da mão repousando suavemente sobre o útero, determina-se o momento do início da contração, sendo sua intensidade medida com base no grau de firmeza que o útero alcança. 
- No ápice das contrações efetivas, o dedo ou polegar não pode fazer uma indentação imediata no útero durante uma contração "firme". O momento em que a contração desaparece deve ser anotado em seguida, sendo esta sequência repetida para avaliar a frequência, duração e intensidade das contrações uterinas.
Sinais vitais maternos
A temperatura, pulso e pressão arterial devem ser avaliados pelo menos a cada 4 h -porém, quando as membranas se romperam muitas horas antes do início do trabalho de parto ou existe uma elevação de temperatura limítrofe, a temperatura deve ser verificada a cada hora.
- Além disso, com a ruptura prolongada das membranas, definida como ocorrendo por mais de 18 h, recomenda-se a administração de antimicrobianos para a prevenção das infecções por estreptococos do grupo B,
Exames vaginais subsequentes
- Durante o 1º estágio do trabalho de parto, a necessidade de exames vaginais subsequentes para monitorar a alteração cervical e a posição da parte apresentada irá variar de maneira considerável.
- Quando as membranas se rompem, deve ser efetuado rapidamente um exame se a cabeça fetal não se insinuou definidamente no exame vaginal anterior, o que exclui um prolapso de cordão umbilical.
- A frequência cardíaca fetal também deve ser verificada imediatamente e durante a próxima contração uterina para ajudar a detectar a compressão oculta do cordão umbilical.
Ingestão oral
A alimentação deve ser suspensa durante o trabalho de parto ativo e parto. 
- O tempo de esvaziamento gástrico é acentuadamente prolongado qdo o trabalho de parto é estabelecido e os analgésicos são administrados. Em consequência disso, o alimento ingerido e a maioria dos medicamentos permanecem no estômago e não são absorvidos. 
- Em lugar disso, podem ser vomitados e aspirados. 
De acordo com aAmerican Academy ofPediatrics e American College ofObstetricians and Gynecologists (2007), são permitidos goles de líquidos leves, lascas de gelo ocasionais e umidificantes para os lábios.
Líquidos intravenosos
- Embora tenha se tornado hábito em muitos hospitais estabelecer rotineiramente um sistema de infusão intravenoso no início do trabalho de parto, raramente há necessidade disso na mulher grávida normal, pelo menos até que a analgesia seja administrada. 
Um sistema de infusão intravenoso é vantajoso durante o puerpério imediato para a administração profilática, e por vezes terapêutica, de ocitocina, caso haja persistência da atonia uterina. 
- Além disso, com trabalhos de parto mais prolongados, a administração de glicose, sódio e água para a mulher de outra forma em jejum, em uma velocidade de 60 a 120 mL/h, impede a desidratação e acidose.
- Shrivastava e colaboradores (2009) observaram trabalhos de parto mais curtos em nulíparas que tiveram parto vaginal, as quais receberam soro fisiológico (SF) e solução de glicose intravenosa, na comparação com as que receberam apenas o soro fisiológico.
- Gari te e colaboradores (2000) designaram 195 mulheres em trabalho de parto para receber ou 125 ou 250 mL/h de solução de lactato de Ringer ou solução de cloreto de sódio isotônica. 
- O volume médio de líquido intravenoso total foi de 2.008 ml no grupo de 125 ml/h e 2.487mL no de 250mL/h.
- O trabalho de parto durou mais de 12 h em um nº muito maior (26 versus 13%) das mulheres que receberam uma infusão a 125 mi/h na comparação com as que receberam 250 mL/h 26 versus 13%, respectivamente.
Posição materna
A mulher em trabalho de parto normal não precisa ficar confinada no leito em uma fase precoce do trabalho de parto. Uma cadeira confortável pode ser psicologicamente, e talvez fisiologicamente, benéfica. 
- No leito, deve-se permitir que a mulher em trabalho de parto assuma a posição que ache mais confortável-em decúbito lateral na maior parte das ocasiões. 
- A mulher não deve ser restringida à posição de decúbito dorsal por causa da autocompressão da veia cava resultante e seu potencial para diminuir a perfusão uterina.
Analgesia
Geralmente, o alívio dador depende das necessidades e desejos da mulher.
Amniotomia
Quando as membranas estão intactas, há enorme tentação, mesmo durante o trabalho de parto normal, de realizar a
amniotomia. Os supostos benefícios são o trabalho de parto mais rápido, detecção mais precoce do líquido amniótico tinto de mecônio e oportunidade de aplicar um eletrodo no feto ou inserir um cateter de pressão na cavidade uterina para a monitoração.
- A cabeça fetal deve estar bem-aplicada no colo e não ser deslocada da pelve durante o procedimento para impedir o prolapso do cordão umbilical.
Função da bexiga urinária
- A distensão vesical deve ser evitada porque pode prejudicar a descida da parte apresentada fetal bem como levar à subsequente hipotonia da bexiga e infecção. 
- Durante cada exame abdominal, a região suprapúbica deve ser inserida e palpada para detectar a distensão. 
- Quando a bexiga é prontamente observada ou palpada acima da sínfise, a mulher deve ser incentivada a urinar, podendo, por vezes, deambular com assistência até o banheiro e urinar com sucesso, caso não consiga urinar em uma comadre. 
- Quando a bexiga está distendida e a mulher não consegue urinar, é indicado o cateterismo. 
- Carley e colaboradores (2002): 51 de 11.332 partos vaginais (1 em 200) foram complicados pela retenção urinária. Muitas mulheres retomaram a micção antes da alta do hospital. 
- Musselwhite e colaboradores (2007) reportaram retenção em 4,7% das mulheres que receberam analgesia epidural
no trabalho de parto. Os fatores de risco que aumentaram a probabilidade de retenção foram a primiparidade, trabalho de parto induzido ou aumentado por ocitocina, lacerações perineais, parto instrumental, cateterismo durante o trabalho de parto e trabalho de parto com duração maior que 1O h.
CONDUTA NO SEGUNDO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO
- Com a dilatação cervical total, que significa o início do segundo estágio, uma mulher comumente começa a fazer força para baixo. Havendo a descida da parte apresentada, ela desenvolve a urgência para defecar. 
- As contrações uterinas e forças expulsivas acompanhantes podem, agora, durar 1,5 min e reincidir em um intervalo não superior a 1 min. 
- A duração mediana do 2º estágio é de 50 min em nulíparas e 20 min. em multíparas, embora o intervalo possa ser altamente variável.
Esforços expulsivos
- Na maioria dos casos, a força para baixo é reflexa e espontânea durante o segundo estágio do trabalho de parto. 
- Ocasionalmente, uma mulher pode não empregar suas forças expulsivas de maneira proveitosa, sendo desejável o ensino. 
- Suas pernas devem ser flexionadas pela metade, de tal modo que ela possa empurrá-las contra o colchão. 
- Qdo começa a próxima contração uterina, a mulher deve ser instruída a fazer força p/ baixo como se estivesse defecando.
- Estudo randomizado de Istambul (Turquia), Yildirim e Beiji (2008): a força com a glote aberta enquanto se expira é superior à força do tipo Valsalva com a glote fechada e a respiração pausada.
- O 1º método resultou em um 2º estágio + curto e melhores valores acidobásicos no sangue de cordão. 
- Uma mulher não deve ser incentivada a fazer força depois do término de cada contração.
- Em lugar disso, deve-se permitir que ela e seu feto descansem e se recuperem.
- Durante tal período de força ativa para baixo, é provável que a frequência cardíaca fetal auscultada imediatamente após a contração seja lenta, mas deve se recuperar para a faixa normal antes do próximo esforço expulsivo.
Diversas posições durante o 2º estágio foram recomendadas p/ ↑ os esforços de expulsão.
- Eason e colaboradores (2000) realizaram revisão das posições e seus efeitos sobre a incidência do traumatismo de períneo, descobrindo que a posição ereta sustentada não tem vantagens sobre a posição deitada. 
 * As posições eretas consistem em sentar, ajoelhar, agachar ou descansar com as costas em uma elevação de 30°. 
- Berghella e colaboradores (2008) revisaram tb: reportaram dados de boa qualidade que apoiam a posição ereta. 
 * Os resultados fetal e obstétrico parecem não ser afetados quando o esforço é dirigido ou não durante o segundo estágio do trabalho de parto. 
- Os efeitos maternos do esforço expulsivo dirigido foram relatados por Schaffer e colaboradores (2005), que realizaram testes urodinâmicos em primíparas 3 meses após o parto. 
 * As mulheres orientadas p/ o esforço expulsivo durante o segundo estágio do trabalho de parto apresentaram menor capacidade vesical e menos desejo de urinar em comparação com as incentivadas a fazer o esforço expulsivo ou descansar, quando desejado. 
 Contudo, os efeitos a longo prazo desta prática ainda precisam ser definidos.
- A medida que a cabeça desce através da pelve, as fezes frequentemente são expelidas pela mulher. Com a descida adicional, o perníeo começa a se abaular, e a pele suprajacente se torna esticada. Agora, o couro cabeludo do feto pode ser visível através da abertura vulvar, momento em que a mulher e seu feto estão preparados para o parto.
Preparação para o parto
- O parto pode ser realizado com a mãe em diversas posições.
- A posição mais amplamente utilizada e, com frequência, mais satisfatória é a de litotomia dorsal. 
- Em muitas salas de parto, o parto é feito com a mulher deitada na posição horizontal no leito.
- Para a melhor exposição, são usados estribos ou sustentadores de perna. 
- Ao colocar as pernas nos apoios, deve-se ter o cuidado de não afastar muito as pernas entre si ou colocar uma perna mais elevada que a outra, o que pode exercer forças de tração sobre o períneo, as quais podem facilmente resultar em extensão de laceração espontânea ou episiotomia para laceração de quarto grau. 
- A região poplítea: repousar confortavelmente na porção proximal, o calcanhar na porção distal do apoio de perna. 
- As pernas não devem ser amarradas no estribo, permitindo, assim, a rápida flexão das coxas para trás sobre o abdome, caso se desenvolva a distada do ombro. 
- As pernas podem ter cãibras durante o 2º estágio (em parte por causa da pressão pela cabeça fetal sobre os nervos na pelve), podendo ser aliviadas ao mudar a posição da perna ou por breve massagem, mas as cãibras nas pernas nunca devem ser ignoradas.
- A preparação para o parto deve incluir a limpeza vulvar e perineal. 
- Quando desejado, campos estéreis podem ser colocados de maneira que apenas a área imediata ao redor da vulva seja exposta.
- No passado, o principal motivo para o cuidado na escovação, aplicação de aventais e de luvas era proteger a mulher em trabalho de parto contra a introdução de agentes infecciosos.
- Contudo, embora estas considerações permaneçam as infecciosas tb deve ser estendida aos profissionais de saúde.
Parto espontâneo
Parto cefálico
	
Figura 24: Episiotomia em linha média. 2 dedos são insinuados entre o períneo e a cabeça do feto, sendo, em seguida, a episiotomia cortada verticalmente para baixo.
A cada contração, o períneo se abaula cada vez mais, e a abertura vulvovaginal é dilatada pela cabeça fetal (Fig -24), formando gradualmente um ovoide bem como, por fim, abertura quase circular (Fig. 17-25). Este envolvimento do maior diâmetro da cabeça pelo anel vulvar é conhecido como coroação.
- A menos que episiotomia tenha sido feita do jeito certo, o períneo se afina e, principalmente nas mulheres nulíparas, pode sofrer laceração espontânea. 
- A lenta liberação da cabeça, enquanto se instrui a mãe a não fazer força, pode diminuir as lacerações de acordo com Laine e colaboradores (2008). O ânus torna-se cada vez mais estirado e protuberante, podendo a parede anterior do reto ser facilmente observada através dele.
- Outrora havia considerável controvérsia em relação a se uma episiotomia deve ser feita como rotina, contudo atualmente está claro que a episiotomia ↑ o risco de laceração para dentro do esflncter anal externo ou do reto, ou, ainda, para ambos.
- Em contrapartida, as lacerações anteriores envolvendo a uretra e os grandes lábios são + comuns nas mulheres em que não se faz uma episiotomia.
- Muitos, inclusive nós, defendem a individualização e não a realização rotineira da episiotomia.
	
Figura 27: Liberação
da cabeça. A boca aparece sobre o períneo.
Manobra de Ritgen. Quando a cabeça distende a vulva e o períneo o suficiente para abrir o introito vaginal até um diâmetro de 5 em ou mais, uma mão enluvada coberta com uma toalha pode ser usada para exercer pressão sobre o queixo do feto através do períneo, exatamente na frente do cóccix.
-Ao mesmo tempo, a outra mão exerce pressão no sentido superior contra o occipúcio (manobra de Ritgen modificada). 
- Esta manobra permite o parto controlado da cabeça (Fig.17-27), favorecendo também a extensão do pescoço de maneira que a cabeça seja liberada com seus diâmetros menores atravessando o introito e sobre o períneo. Mayerhofer e colaboradores(2002) contestaram o uso da manobra de Ritgen por ser associada a mais lacerações de terceiro grau e uso mais frequente da episiotomia.
- Os referidos autores preferiram o método das "mãos equilibradas", no qual o assistente não toca o períneo durante a liberação da cabeça, e que possui taxas de laceração associada similares às da manobra de Ritgen modificada, mas com menor incidência das lacerações de terceiro grau. 
- Recentemente, Jõnsson e colaboradores (2008) reportaram os resultados do seu estudo de 1.623 mulheres, mostrando incidência similar de lacerações de 3º e 4º graus -5,5 versus 4,4%- nas mulheres designadas p/ a manobra de Ritgen versus o suporte perineal simples.
Liberação dos ombros
Depois de sua liberação, a cabeça fetal cai posteriormente, trazendo a face quase em contato com o ânus materno. 
	
A. Traçao suave para baixo, avisando efetuar a descida
do ombro anterior.
 B. Liberaçao do ombro anterior completada. Tração
suave para cima, visando liberar o ombro posterior.
- O occipúcio vira-se então no sentido de 1 das coxas maternas, assumindo a cabeça posição transversa (Fig. 17 -28). - Este movimento de restituição-rotação externa indica que o diâmetro biacrômico, o diâmetro transverso do tórax, rodou para dentro do diâmetro anteroposterior da pelve.
Com + frequência, os ombros aparecem na vulva exatamente dps da rotação externa e nascem espontaneamente.
- Quando retardada, a extração imediata pode parecer aconselhável. Os lados da cabeça devem ser seguros com as duas mãos, sendo aplicada a tração gentil para baixo até que o ombro anterior apareça sob o arco pubiano (Fig.29). 
- Alguns preferem liberar o ombro anterior antes de aspirar a nasofaringe ou de verificar a presença do cordão na região cervical, para evitar a distocia de ombro. 
- Em seguida, através de um movimento para cima, o ombro posterior é liberado (ver Fig.29).
- O restante do corpo quase sempre segue os ombros sem dificuldade.
- No entanto, com o retardo prolongado, seu nascimento pode ser acelerado pela tração moderada sobre a cabeça e a pressão moderada sobre o fundo do útero.
- Deve ser evitada a aplicação dos dedos em forma de gancho nas axilas, o que pode lesionar os nervos do membro superior e produzir paralisia transitória ou possivelmente permanente. 
- Além disto, a tração deve ser exercida apenas na direção do eixo longitudinal do neonato. Quando aplicada no plano oblíquo, provoca a curvatura do pescoço e o estiramento excessivo do plexo braquial.
	
Fig. 30: O cordão umbilical é identificado ao redor do pescoço, sendo prontamente deslizado sobre a cabeça.
- Imediatamente depois da liberação do neonato, ocorre comumente uma golfada de líquido amniótico, c/ frequência tinto de sangue, mas sem sangue macroscópico.
Limpando a nasofaringe
- Qdo o tórax é liberado, e o neonato pode inspirar, a face deve ser rapidamente seca, e as narinas e boca aspiradas, minimizando a aspiração fetal de líquido amniótico, material particulado e sangue.
Cordão nucal
- Após a liberação do ombro anterior, um dedo deve ser introduzido até o pescoço fetal para determinar se está circundado por uma ou mais voltas do cordão umbilical (Fig. 17-30) 
- Um cordão nucal é encontrado em aproximadamente 25% dos partos e comumente não provoca dano. Quando uma circular do cordão umbilical é percebida, deve ser deslizada sobre a cabeça, caso esteja suficientemente frouxa. Se aplicada com muita tensão, a alça deve ser cortada entre dois clampes e o neonato prontamente liberado.
Clampeamento do cordão
- O cordão umbilical deve ser cortado entre 2 grampos aplicados a 4 a 5 em do abdome fetal, sendo, mais adiante, um
clampe de cordão umbilical aplicado a 2 a 3 em do abdome fetal. 
- Um clampe de plástico seguro, eficiente e bastante barato, como o Double Grip Umbilical Clamp (Hollister).
- Momento do clampeamento do cordão. 
- Se depois do nascimento o neonato é colocado no nível do introito vaginal ou abaixo dele por 3 min, e a circulação fetoplacentária não é imediatamente ocluída pelo clampeamento do cordão, uma média de 80 mL de sangue pode ser desviada da placenta para o neonato (Yao e Lind, 1974), o que proporciona aproximadamente 50 mg de ferro, reduzindo a frequência de anemia ferropriva em um momento mais adiante na fase de lactente.
- Contudo, ao mesmo tempo a bilirrubina aumentada pelos eritrócitos adicionados contribui + p/ a hiperbilirrubinemia.
- Revisão da Cochrane Database de estudos randomizados, McDonald e Middleton (2008): retardar o clampeamento do cordão até 1 min depois do nascimento ↑ a concentração de hemoglobina do neonato em 2,2 g/dia em comparação com o clampeamento nos primeiros 60 s. 
 * Ao mesmo tempo, o clampeamento precoce reduziu o risco de fototerapia em 40%.
Nossa política consiste em clampear o cordão depois de limpar em primeiro lugar a via respiratória por completo, o que comumente requer aproximadamente 30 s. 
- O neonato não é elevado acima do introito no parto vaginal ou muito acima da parede abdominal materna no momento da cesariana.
CONDUTA NO TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO
- Imediatamente após nascimento do neonato, o tamanho do fundo do útero, sua consistência devem ser examinados.
- Qdo o útero permanece firme e não há sangramento incomum, espera até que a placenta se separe.
	31 Expressão da placenta. Observar que a mão não tenta empurrar o fundo de útero através do canal de parto! À medida q a placenta deixa o útero e penetra na vagina, o útero é elevado pela mão sobre o abdome, enquanto o cordão é mantido na posição. 
A mãe pode ajudar na liberação da placenta ao fazer força p/ baixo.
Qdo a placenta alcança o períneo, o corda o é levantado, o que leva a placenta para fora da vagina.
	
	
32 - A placenta é removida da vagina ao levantar o cordão umbilical.
	
33 - As membranas, que estavam um pouco aderidas ao revestimento uterino, são separadas por tração suave com uma pinça em anel.
- A massagem não é empregada, mas o fundo é frequentemente palpado para ter certeza de que não se torne atônico e cheio de sangue pela separação placentária.
Sinais da separação placentária 
Como as tentativas de expressar a placenta antes de sua separação são frágeis e perigosas, o médico deve ficar alerta para os seguintes sinais de separação da placenta:
 1. O útero fica globular e, em geral, + firme
 2. freq. ocorre súbito esguicho de sangue
 3. O útero eleva-se no abdome pq a placenta, tendo se separado, vai p/ baixo, p/ dentro do segmento uterino inferior e vagina. Aqui, sua massa empurra o útero p/ cima.
 4. O cordão umbilical faz protrusão + ainda p/fora da vagina,indicando q placent desceu.
- Por vezes, estes sinais aparecem 1 min depois do nascimento do neonato em 5 min. 
- Quando a placenta se separou, é preciso verificar se o útero está firmemente contraído.
- A mãe pode ser solicitada a fazer força p/ baixo, e a pressão intra-abdominal pode ser adequada p/ expelir a placenta. 
- Quando estes esforços falham ou a expulsão espontânea não é possível por causa da anestesia - faz-se, depois de assegurar que o útero está firmemente contraído, pressão com a mão sobre o fundo para impelir a placenta descolada para dentro da vagina (Fig.-31). 
 * Esta conduta é denominada tratamento fisiológico contrastado mais adiante com o
tratamento ativo do 3ºestágio.
Expulsão da placenta
A expressão da placenta nunca deve ser forçada antes da sua separação, a fim de que o útero não se torne invertido. A tração sobre o cordão umbilical não deve ser utilizada para puxar a placenta para fora do útero. 
- Inversão uterina: 1 das complicações graves associadas ao parto, constituindo emergência q exige imediata atenção. 
- À medida que se aplica pressão para baixo no corpo do útero no sentido da vagina, o cordão umbilical é mantido ligeiramente tenso (Fig.31). Depois, o útero é levantado no sentido cefálico com a mão abdominal, manobra repetida até que a placenta alcance o introito. Quando a placenta atravessa o introito, a pressão sobre o útero deve ser interrompida. Em seguida, a placenta deve ser gentilmente levantada para longe do introito (Fig. 17-32). 
- É preciso evitar que as membranas sejam laceradas e permaneçam no útero.
- Qdo membranas começam a lacerar, segurar c/ pinça e remover por moviments repetidos de cardação (Fig.-33).
- A superficie materna da placenta deve ser cuidadosamente examinada para garantir que nenhum fragmento da placenta permaneça no útero.
Remoção manual da placenta
- Ocasionalmente, a placenta não se separa de imediato, o q é particularmente comum nos casos de parto pré-termo.
- Quando há súbito sangramento, e a placenta não pode ser liberada pela técnica apresentada anteriormente, a remoção manual da placenta é indicada. 
- Não está definido que intervalo de tempo deve transcorrer na ausência de sangramento antes que que a placenta seja removida manualmente.
- Quando a indução da analgesia ainda se encontra intacta, alguns obstetras praticam a remoção manual rotineira de qualquer placenta que não se separou espontaneamente no momento em que se completaram o parto do neonato e os cuidados com o cordão. No entanto, não foi estabelecida a prova dos benefícios desta prática, aguardando a maioria dos obstetras a separação placentária espontânea, a menos que o sangramento seja excessivo.
CONDUTA NO TERCEIRO ESTÁGIO
A massagem uterina após a liberação da placenta é recomendada por muitos para evitar a hemorragia pós-parto. Apoiamos isto, mas falta evidência para esta prática.
A ocitocina, ergonovina e metilergonovina são amplamente empregadas no terceiro estágio do trabalho de parto normal, mas o momento de sua administração difere em diferentes instituições.
A ocitocina, e principalmente a ergonovina, administrada antes da liberação da placenta, diminui a perda sanguínea. No entanto, quando os medicamentos são fornecidos antes da liberação da placenta, podem aprisionar um segundo gemelar não diagnosticado e não nascido. 
- Entretanto, Jackson e colaboradores (2001) designaram aleatoriamente 1.486 mulheres para infusões de 20 unidades de ocitocina diluída em 500 ml de soro fisiológico, iniciadas antes ou depois da liberação da placenta, não tendo encontrado diferenças nos resultados.
Quando uma infusão intravenosa é aplicada, nossa prática padronizada é a de acrescentar 20 unidades (2 ml) de ocitocina por litro de infusado, solução administrada depois da liberação da placenta em uma velocidade de 10 mê/min (200 mU/min) durante alguns minutos até que o útero permaneça firmemente contraído e o sangramento controlado. Em seguida, a velocidade de infusão deve ser reduzida para 1 a 2 mf/min até que a mãe fique pronta para a transferência da sala de recuperação para a unidade pós-parto, quando, então, a infusão costuma ser interrompida.
Ocitocina
A forma sintética do octapeptídio ocitocina está comercialmente disponível nos EUA como Syntocinon e Pitocin. Cada
mililitro de ocitocina injetável, não efetiva por via oral, contém 10 unidades USP. A meia-vida da ocitocina infundida por via intravenosa é de aproximadamente 3 min. 
- Comumente, antes do parto o útero em trabalho de parto espontâneo é muito sensível à ocitocina, devendo a dosagem ser cuidadosamente titulada para atingir as contrações adequadas.
Contudo, depois do nascimento do feto, estes perigos não mais existem, podendo ser empregada a dose fixa conforme descrito anteriormente.
Efeitos cardiovasculares 
Há mais de 30 anos, Secher e colaboradores (1978) reportaram que, mesmo nas mulheres saudáveis, uma dose intravenosa de 1 O unidades de ocitocina provocou uma queda acentuada e transitória a pressão arterial, com um súbito ↑ no débito cardíaco. 
- Mais recentemente, Svanstrõm e colaboradores (2008) confirmaram tais achados em 1O outras mulheres saudáveis após a cesariana. 
- A frequência de pulso média aumentou 28 bpm, a pressão arterial média caiu 33 mmHg, e foram observados alterações eletrocardiográficas da isquemia miocárdica assim como dor torácica e desconforto subjetivo. Estas alterações hemodinâmicas podem ser perigosas para as mulheres hipovolêmicas, em decorrência da hemorragia, ou as que têm doença cardíaca.
- Desta maneira, a ocitocina não deve ser fornecida por via intravenosa em uma grande dose. Em lugar disso, deve ser administrada em solução diluída por infusão intravenosa contínua ou injeção intramuscular em uma dose de 1O unidades USP.
- Nos casos de hemorragia pós-parto, a injeção direta no útero, por via transvaginal ou por via transabdominal, mostrou ser efetiva após um parto vaginal ou cesariana.
O uso da estimulação mamilar no terceiro estágio do trabalho de parto também mostrou aumentar as pressões uterinas bem como diminuir a duração do terceiro estágio e perda sanguínea. Na realidade, os resultados foram similares aos atingidos com o uso da combinação de ocitocina (cinco unidades) com ergometrina (0,5 mg).
Ergonovina e metilergonovina
São alcaloides do ergot com níveis de atividade similares no miométrio. 
- A metilergonovina também é chamada ergometrina e ergostetrina. 
- Quando administrados por vias intravenosa, intramuscular ou oral, estes dois agentes constituem poderosos estimulantes da contração do miométrio, exercendo um efeito que pode persistir durante horas.
- Nas mulheres grávidas, uma dose intravenosa de tão pouco quanto O,1 mg ou urna dose oral de apenas 0,25 mg resultam em contração uterina tetânica. 
- Os efeitos desenvolvem-se quase imediatamente depois da injeção intravenosa do medicamento e alguns minutos depois da administração intramuscular ou oral. Além disso, a resposta é sustentada com pouca tendência ao relaxamento. Por este motivo, eles são perigosos para o feto e para a mãe antes do parto.
Intoxicação hídrica. A considerável ação antidiurética da ocitocina pode provocar intoxicação hídrica. Com a ocitocina em dose alta, é possível ser produzida a intoxicação hídrica quando a ocitocina é adminsi trada em um grande volume de solução de glicose aquosa sem eletrólitos.
Prostaglandinas
- Os análogos das prostaglandinas não são rotineiramente usados para o tratamento do terceiro estágio do trabalho de parto.
- Villar e colaboradores (2002) revisaram o uso profilático do misoprostol para evitar a hemorragia pós-parto, concluindo que a ocitocina e as preparações de ocitocina-e'Xot são mais efetivas.
Outras prostaglandinas, como a 1 5-metilprostaglandina F2a, são reservadas para o tratamento da atonia uterina com
Hemorragia.
QUARTO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO
A placenta, membranas e cordão umbilical devem ser examinados para a totalidade e anomalias.
- A hora imediatamente após o parto é crítica, tendo por alguns sido designada quarto estágio do trabalho de parto.
- Embora os ocitócicos sejam administrados, a hemorragia pós parto em consequência da atonia uterina é mais provável neste momento. 
- Por conseguinte, o útero e períneo devem ser frequentemente avaliados.
- A American Academy of Pediatrics e American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram q a pressão arterial e o pulso maternos sejam registrados imediatamente após o parto e a cada 15 min durante a 1ª hora.
	
Lacerações do canal de parto
As lacerações da vagina e períneo são classificadas como lacerações do primeiro ao quarto graus ou lacerações perineais.