INFECÇÕES OSTEOARTICULARES - Ortop

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INFECÇÕES OSTEOARTICULARES
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA:
- Processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias.
- Considerado uma emergência médica.
- Acomete mais meninos, com distribuição bimodal: menores de 2 anos e dos 5 aos 12 anos.
- Decorrente de infecções como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. A placa de crescimento constitui uma barreira natural. O fluxo sanguíneo, ao atingir os ramos terminais das artérias metafisárias, sofre redução da velocidade e turbilhonamento, que propicia condição favorável para a bactéria se alojar. 
Assim, a epífise geralmente é poupada, e a infecção pode progredir para a cavidade medular por meio do córtex metafisário, elevando o periósteo e formando um abscesso subperiosteal.
- Atinge metáfise de ossos longos, pois há interrupção de sangue (sem vascularização), multiplicação bacteriana. Ocorre liberação de enzimas proteolíticas, causando condrólise. Até 48h ainda não ocorreu necrose tissular e a circulação ainda não foi interrompida pelo aumento da pressão interossea. Após esta fase, tem-se a formação de abscesso ósseo encapsulado por tecido necrosado, resultado da ação bacteriana da isquemia. 
Com a continuidade da reprodução bacteriana ocorre invasão do canal medular e logo depois do espaço subperiosteal, e logo após invasão de partes moles com formação de fistula. Com o descolamento do perioesteo ocorre mais isquemia óssea e tem-se um fragmento maior de osso cortical desvitalizado que necrosará e constituirá o sequestro ósseo. 
- Ocorre formação de trombos sépticos interrompendo o fluxo, gerando congestão e aumento da pressão, dentro de 24 a 48h formação de pus (canais de Havers e Volkmann), levando a necrose com abscesso subperiosteal e aspecto do osso em “casca de cebola”.
- Agentes mais comuns:
Staphylococcus aureus (70-90%)
Streptococcus grupo B (20-50%) – RN
Gram negativos (5%) – RN.
- Locais mais acometidos:
Fêmur distal
Tíbia proximal
Úmero proximal
- Quadro clínico:
Febre alta
Astenia
Dor intensa e localizada
Sinais flogísticos: edema, calor, rubor, perda de função e dor
Próximo a articulações pode ocorrer limitação da amplitude de movimento
Criança chega mancando, evitando usar o membro afetado
RN e lactentes: irritabilidade e recusa alimentar
- Diagnóstico:
RX simples (1º exame):
- Início: normal ou edema de partes moles
- Após 10-14 dias: rarefação, levantamento periosteral “casca de cebola”.
USG:
- Edema e abscesso
Cintilografia óssea trifásica com tecnécio-99:
- Hipercaptação (em áreas acometidas)
RNM (mais sensível e especifico p/ diagn, deve ser considerado apenas em casos que o diagn não pode ser feito pelos métodos usuais):
- T1: hiposinal
- T2: hipersinal
- Gadolíneo: edema x abscesso.
TC:
- Pouco útil na osteomielite aguda
Laboratorial:
- Hemograma: com desvio a esquerda (leucocitose ou leucopenia)
- Hemocultura (positiva em somente 50% dos casos)
- VHS (indica inflamação): aumentada
- PCR: aumentada em 6h de infecção
Punção óssea (parte do tratamento definitivo caso seja positiva, realizar drenagem cirúrgica):
- Bacterioscopia
- Cultura
- Antibiograma
- Tratamento:
Conservador:
- Deve ser realizado até 48h do inicio da instalação bacteriana e inicio dos sintomas.
- Antibioticoterapia parenteral:
RN e lactentes: oxacilina + gentamicina
3m a 3a: cefuroxima
>3a: oxacilina
- Uso de antibioticoterapia EV deve iniciar-se imediatamente após a coleta de material para cultura (sangue e aspiração do local).
- Atb venoso deve ser mantido por 6 sem após limpeza cirúrgica, ou até quando os exames laboratoriais estiverem normalizados, mantendo VO na alta hospitalar.
Cirúrgico:
- Após realizada a punção, drenar em caso de presença de pús.
- Ou caso os sintomas não regridam nas primeiras 48h de antibioticoterapia.
- drenagem cirúrgica está indicada sempre que houver a suspeita de abscesso subperiostal
- Complicações:
Pioartrite secundária (infeção articular)
Septicemia (em caso de não tratamento)
Cronificação (osteomielite crônica) 
PIOARTRITE (ARTRITE SÉPTICA):
- Infecção de uma articulação sinovial causada por bactéria piogenica. 
- Pode ser por via: hematogenica, direta (trauma ou iatrogênica – punção) ou secundária a osteomielite.
- Idade de acometimento: 
Lactentes de 1 a 2 anos (+ freq.) QUADRIL
Pré-escolares JOELHOS
- Ocorre invasão bacteriana no espaço articular (membrana sinovial), essas bactérias caem no liquido sinovial aumentando quantidade celular (citocinas pro inflamatórias) e liberando enzimas bacterianas. Levando assim, a destruição da cartilagem (condrolise) nas primeiras 24 a 48 horas, podendo levar a destruição e permanente dano da articulação.
- Presença de bactérias na articulação provoca resposta inflamatória acentuada, que leva a destruição da cartilagem articular a partir de 3h do inicio da infecção, por meio de enzimas e toximas liberadas por bactérias.
- Agente etiológico: S. aureus, H. influenzae e Streptococcus.
- Quadro clínico:
Dor progressiva e que piora muito com a mobilização articular
Edema na articulação afetada
Febre
Astenia
Incapacidade funcional postura antálgica, claudicação ou pseudoparalisia (não consegue mover o membro).
Irritabilidade, inapetência. 
POSIÇÃO ANTALGICA (flexão quadril e joelho) + EDEMA + FEBRE + PRESENÇA DE INFECÇÃO PRÉVIA!
Qualquer tentativa de manipulação provoca dor intensa e contração muscular sinal do bloqueio articular.
- Diagnostico: 
Laboratorial
- Hemograma (leucocitose)
- VHS (aumentado)
- PCR (aumentado)
- Hemocultura (positiva em 40%)
Rx
- Auxilia a descartar outras condições (patologias)
- Pode evidenciar edema de partes moles, aumento do espaço articular, distensão da capsula, presença de osteomielite na metáfise proximal e no quadril, subluxaçao e necrose da cabeça.
USG
Ecografia
- Útil para confirmar presença de liquido na articulação (comparar com a artic contralateral)
- Imagem mais ecogênica é favorável a secreção purulenta ou coágulos hemorrágicos.
Punção articular 
- Recomendada quando houver positividade a partir de 2 critérios 
- Tratamento:
Cirúrgico (ARTROTOMIA)
- Drenagem/descompressão
- Lavagem
- Perfurações metafisárias colhe material do osso para verificar se foi uma complicação secundaria da osteomielite.
- + Antibioticoterapia IV
Iniciada logo após punção articular 
- DRENAGEM + DESCOMPRESSÃO + LAVAGEM + ANTIBIOTICOS 
- Complicações:
Condrólise: destruição total da articulação.
OSTEOMIELITE CRÔNICA:
- Apresenta sinais por semanas a meses e está associada a osteomielite aguda não diagnosticada, não tratada ou tratada por tempo insuficiente.
- Formação de sequestro ósseo e fistulas.
- Ocorre isquemia medular, levando ao aumento da necrose e cortical, causando levantamento periosteal.
- Estão representes sequestros ósseo (tecido ósseo desvitalizado, sinal radiográfico radiolucente), devido prejuízo vascular do osso infectado.
- Pode ocorrer comunicação do segmento ósseo com o meio externo (fistulização).
- A fistula (externa, entre víscera e pele) drena o pus e pode ser porta de entrada para infecção secundária.
- Fases:
Remissão
Reagudizaçao
- Alguns casos necessário amputação – devido alta presença de pus e odor fétido.
- Diagnostico:
Rx
- Evidencia de sequestro ósseo e invólucro com imagem lítica ao redor.
TC
Fistulografia
- Injeta contraste no local da fistula que vai até o local inicial da infecção. 
- Tratamento:
Cirúrgico
- Desbridamento agressivo de todo o osso necrótico e tecido com vascularização deficiente.
- Cultura e antibiograma
Atb (IV)
- Bacteremia
- 3 a 6 sem.