LAPAROSCOPIA - TO

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LAPAROSCOPIA
- Endoscopio introduzido através de uma incisão na parede abdominal, a fim de examinar ou realizar cirurgia.
- Não necessita seccionar musculo. 
Técnica:
Fechada:
- pela cicatriz umbilical
- mais rápida
- maior risco
Aberta:
- demora mais
- previne lesões iatrogênicas
- é uma minilaparotomia
- Possibilita visualizar o interior da cavidade abdominal através de uma câmera.
- Minimamente invasiva, por se tratar de um procedimento realizado em cavidade fechada.
- Laparoscopia procedimento no qual não se usa câmeras, e o medico olha diretamente com um dos olhos a imagem transmitida pela ótica laparoscópica, sendo então utilizada com finalidade diagnostica.
- Videolaparoscopia imagens do abdome captadas pela ótica são transmitidas a uma microcamera de vídeo e reproduzidas em uma tela de televisão ou em monitores de alta resolução. Estas imagens podem aparecer ampliadas até 20x, dependendo da aproximação da ótica ou do zoom.
Equipamentos:
- Cirurgia realizada na cavidade abdominal, através de pequenas incisões, utilizando instrumental cirúrgico especial e um conjunto de equipamentos constituídos de ótica laparoscópica, microcamera, processadora de imagem, fonte de luz, monitor e insuflador de gas.
- Fonte de luz é conectada a ótica, além de captar imagens, tem a função de iluminar a cavidade abdominal.
Critérios para boa visualização:
- iluminação adequada da cavidade.
- criação de espaço adequado na cavidade abdominal que é obtido pela insuflação de gás (CO2), cuja pressão é regulada por um insuflador. 
Cuidados pré-operatórios:
- preparo do paciente é o mesmo que se faz nos casos de cirurgias convencionais, incluindo os exames pré-operatórios de rotina e a avaliação do risco cirúrgico.
- impõe-se o preparo intestinal.
Punção com agulha de Veress
- punção com a agulha de Veress é feita às cegas.
Introdução da agulha:
É feita uma incisão, com a ponta do bisturi, de mais ou menos 1cm, no bordo inferior da cicatriz umbilical, no sentido longitudinal. Este é o local de eleição para a incisão.
O cirurgião deverá se posicionar à esquerda do paciente e com a mão esquerda elevar a parede abdominal, afastando a mesma das estruturas intracavitárias.
 Introduz-se a agulha, segurando-a com o indicador e o polegar da mão direita.
- Agulha de Veress é uma agulha atraumática, que na presença de tecidos que não ofereçam resistência, o que se apresenta é o seu mandril de ponta romba que dificulta a lesão de alças.
- Para garantir o sucesso desta punção deve-se realizar sempre as manobras de segurança de Palmer, quais sejam: aspirar com uma seringa para ver se retorna alguma secreção; instilar uma pequena quantidade de água destilada e aspirar a verificando se é possível recuperar o líquido o que, em caso negativo, significa que estamos na cavidade.
Pneumoperitônio:
- CO2: Barato, Absorvível, Solúvel, Não inflamável 12 – 15 mmHg
- A instalação do pneumoperitôneo inicia-se após a certeza de que a agulha de Veress está bem posicionada.
- O gás utilizado para a instalação do pneumoperitôneo é o CO2, que apresenta diversas vantagens (maior absorção em líquidos orgânicos diminuindo a dor infraescapular no pós-operatório causada pelo acúmulo de gás na cavidade, não ser explosivo, etc.).
- A velocidade de infusão deverá ser controlada com extremo rigor, não devendo nunca ultrapassar a 1,5 l/min, pois insuflações rápidas podem dificultar o retorno venoso por distender muito rapidamente a cavidade.
- Quando a pressão atingir 15 mmHg considera-se suficiente o pneumoperitôneo para realizar a primeira punção com o trocarte de 10mm.
- Durante a realização do pneumoperitôneo deve-se estar atento à:
simetria da cavidade, pois em caso de uma distensão assimétrica pode-se estar diante de aderências abdominais. 
Também se deve apalpar o abdome, pois pode estar se formando um enfisema subcutâneo no lugar de um pneumoperitôneo.
- Feito o pneumoperitôneo, parte-se para a primeira punção!
Alterações Fisiológicas:
- Por aumento da pressão abdominal e CO2. 
(Efeitos Pulmonares)
Aumenta diafragma
Expansão reduzida
Pressão pulmonar aumentada
Insuflação peritoneal provoca um aumento no volume / pressão intra-abdominal.
A absorção do peritônio aumenta a liberação de CO2 pelo pulmão em ate 50% durante o pneumoperitônio
Disturbios Ácido-Base
Risco de acidose: pacientes sépticos, com fluxo sanguíneo regional prejudicado, DPOC ou com baixo debito cardíaco.
Redução do fluxo sanguíneo no órgão
(Efeitos Circulatórios):
Aumenta resistência vascular periférica
Diminui pressão venosa central
Diminui debito cardíaco
Taquicardia
Absorção de CO2
Reduz fluxo venoso em extremidades.
O aumento da pré-carga, aumento da pós carga, aumento do trabalho cardíaco
Risco em pacientes cardiopatas e com insuficiência coronariana
A descompensação não volta ao normal imediatamente após o pneumoperitônio ser desfeito.
Pacientes com doença cardíaca estão sujeitos a um maior risco de complicações, como infarto agudo do miocárdio durante e depois da operação laparoscópica
Embolia Gasosa
(Efeitos Renais):
Débito urinário é menor
Pneumoperitôneo reduz a taxa de filtração renal
(Efeitos coagulação):
O pneumoperitônio e o posicionamento do paciente, especialmente a posição de Trendelenburg invertida, diminuem o fluxo venoso femoral – TVP.
(Alteração cerebral):
Hipercarbia
Aumento fluxo sanguíneo cerebral
Aumento pressão intracraniana e edema
Trendelenburg: aumenta 150% a PIC
Contraindicações:
- principais fatores que contraindicam a cirurgia vídeolaparoscópica hoje são relacionados com o estado clínico da paciente, a extensão da doença e, principalmente a inabilidade técnica do cirurgião.
Contra indicações Relativas: Cirurgia abdominal pélvica; Obesidade Morbida; Hernia Hiato; Organomegalia; Aneurisma de Iliaca ou Aorta; Gravidez; Ascite.
Contra indicações absolutas: Infecção de Parede; Peritonite Generalizada; Coagulopatia; DPOC descompensado; Ascite maligina; Hemoperitoneo.
VÍDEO-LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA:
- Exploração visual direta dos órgãos abdominais.
Indicações:
Doenças peritoniais
Doenças hepáticas difusas e locais
Diagnóstico de colestases
Tumores abdominais
Avaliação pré (operatória – laparotômica) de neoplasias
Afecções ginecológicas 
Abdome agudo traumatico e não-traumático
Síndrome aderencial
Dor abdominal crônica inespecífica
Vantagens:
Tempo de internação
Dor pós-operatória
Complicações da ferida operatória
Retorno as atividades habituais
Estética
Complicações:
Lesões em órgão Adjacentes:
Hemorragia em órgãos vitais (fígado e baço)
Lesões vasculares punção/ perfuração /cauterização do intestino
Secção transversal /perfuração dos ductos biliares/ perfuração da bexiga / útero
Complicações do acesso abdominal
Hérnia no local do acesso
Infecção da ferida cirúrgica
Recidiva de câncer no local de acesso
Endometriose
Complicações do pneumoperitônio
Pneumotórax
Pneumomediastino
Embolia gasosa
Enfisema subcutâneo
- as complicações do procedimento laparoscópico em cirurgia gastrointestinal apresenta um total de 5% de complicações, 95% delas referiam-se aos problemas da parede abdominal (2% de hematoma, 1,5% de hérnia, 1,2% de infecção de parede), sendo que 75% delas na inserção do trocarte umbilical.
• Insuflação pré-peritoneal: Ocorre quando a agulha ultrapassa o sub-cutâneo e a aponeurose, atinge espaço pré-peritoneal sem a perfuração do mesmo. Isso pode acontecer quando se eleva a parede abdominal com mecanismos que não tracionem o peritônio adequadamente, deixando-o para baixo.
• Traumas vasculares: principais traumas da parede abdominal causados pelos trocartes são vasculares. 
Via de regra não são graves, mas podem se tornar, caso haja a formação de um grande hematoma ou ocorrer necrose de parede por falta de irrigação.
• Hérnia Incisional: recomenda-se o fechamento do plano aponeurótico do sítio de punção quando este for igual ou maior do que 10 mm.
• EMBOLIA GASOSA: complicação extremamente rara (1/65.000), uma vez que o CO2 é altamentesolúvel no sangue.
Ocorre quando, há o posicionamento da agulha de Veress diretamente no vaso, seguida de insuflação ou se ocorre absorção maciça do gás durante a realização do pneumoperitônio.
- O diagnóstico é feito pelo anestesista, que pode perceber hipotensão e alterações no eletrocardiograma com arritmias.
Instrumentos:
Trocares: 
Permite a extensão entre a mão do cirurgião e a cavidade peritoneal ou retroperitoneal.
Podem também classificar-se como reutilizáveis ou descartáveis.
Uma das funções do trocar é a de permitir a passagem de elementos sem perda de gás.
Diferem ainda quanto ao formato da ponta do obturador:
- Ponta atraumática, romba ou de dilatação: é utilizada para introdução através de uma incisão prévia, com menor risco de complicações. 
Habitualmente usada na técnica “aberta” para confecção do pneumoperitoneo.
- Ponta cortante ou traumática: são utilizados para introdução sob visão. 
Pinças utilizadas podem ser de preensão ou de dissecção.
Podem ainda ser classificadas como traumáticas (denteadas) ou atraumáticas.
As tesouras mais utilizadas são semelhantes às de Metzenbaum. 
Para suturas podemos recorrer à utilização de material semelhante ao utilizado na cirurgia aberta, ou recorrer a instrumentos especialmente desenvolvidos para a cirurgia laparoscópica.
Os fios de sutura utilizados são os mesmos.
Equipamento de insuflação:
Tem como função principal permitir um estabelecimento e manutenção correta de um pneumoperitoneo, de forma a manter uma distensão abdominal contínua.
O pneumoperitoneo é a base de todo o ato laparoscópico, uma vez que do mesmo depende todo o “ambiente” abdominal que vai permitir a correta visualização das estruturas.
Toracoscopia
- Não é necessário insuflar ar, diferentemente da laparoscopia.
- introdução de endoscópio na cavidade pleural.
- Técnica medico-cirúrgica com finalidade diagnostico e/ou terapêutica.
Diagnostico: esclarecimento etiológico do derrame pleural e do pneumotórax espontâneo.
Terapêutica: derrame pleural recidivante, pneumotórax espontâneo recidivante ou tratamento de empiemas.
- Vantagens:
Redução do tempo operatório e da dor no período pós-operatório.
Rápida recuperação das atividade diárias
Tempo de internamento mais curto
- Realizada sob anestesia geral, ou local sob sedação, com intubação endotraqueal.