CANCER DE TESTÍCULO

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CANCER DE TESTÍCULO
- doença rara, com prevalência global de 1 a 2%.
- neoplasia mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tratamento multimodal, atingindo até 96% de sucesso.
- Além da variabilidade geográfica, os dados acima revelam que a raça branca (caucasiana) tem maior risco de desenvolver esse tipo de câncer.
- Nas últimas décadas, foi observado um aumento contínuo de sua incidência em países industrializados.
- Tumores de células germinativas correspondem a 95% das neoplasias testiculares, sendo subdivididos em seminomatosos e não seminomatosos de acordo com suas características histopatológicas.
- Seminomas são mais frequentes, totalizando 50% das neoplasias de células germinativas.
- Idade média no diagnóstico é de 34 anos, sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44 anos.
- A maioria dos tumores seminomatosos são diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os não-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade.
- Ocorrência de tumores testiculares em crianças e adolescentes é rara (0,5 a 2/100 mil), principalmente antes dos 13 anos de idade.
- Em crianças, tumores de saco vitelino e teratomas são os subtipos mais comumente encontrados, mas lesões benignas (principalmente císticas) podem corresponder a até 77% dos casos.
- Após a puberdade, o índice de tumores benignos decresce para 38% e o carcinoma embrionário torna-se o subtipo mais comum.
- Linfoma é o tumor que mais afeta os homens acima de 60 anos, sendo geralmente de alto grau e comportamento agressivo.
Fatores de risco:
- criptorquidia, antecedente de tumor testicular contralateral, história familiar, infertilidade ou subfertilidade, atrofia testicular, síndrome de Klinefelter e microlitíase testicular.
- microlitíase testicular, vasectomia, trauma escrotal e/ou testicular, hérnia inguinal e tabagismo são apontados como de risco.
Criptorquidia: malformação genital mais comum na infância, em que o testículo não descido pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal.
- teoria in útero, que considera testículo não-descendente e neoplasia testicular como produtos da mesma informação genética.
- teoria da posição, em que a má localização testicular predispõe à ação de fatores ambientais, como temperatura inadequada e mecanismos autoimunes, que provocam degeneração carcinomatosa. O mais provável é que ocorra interação desses dois mecanismos na carcinogênese associada ao testículo criptorquídico.
Tumor testicular contralateral: Antecedente de câncer testicular é fator de risco aceito para desenvolvimento de neoplasia no testículo inicialmente sem doença.
- Quanto mais precoce o surgimento de câncer testicular, maior a probabilidade de acometimento de testículo contralateral.
História familiar: Avaliação familiar de portadores de câncer de testículo evidencia a concordância da transmissão genético-hereditária da neoplasia.
- Filhos de pais com diagnóstico de tumor testicular têm risco quatro vezes mais alto de desenvolverem a doença.
- irmãos de portadores de câncer de testículo, essa proporção sobe para oito vezes.
Infertilidade: homens inférteis com espermogramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possibilidades de desenvolverem tumor testicular do que indivíduos da população geral.
Classificação HISTOPATOLÓGICA:
Diagnóstico do Câncer Testicular:
- Exame clínico dos testículos e exame geral para excluir aumento de linfonodos e massas abdominais.
- Ultrassom dos testículos para confirmar a presença de massa testicular sempre em homens jovens com massas retroperitoneais ou elevação dos marcadores tumorais séricos e sem massa escrotal palpável.
- ultrassom dos testículos deve ser realizado mesmo na presença clínica de um tumor clinicamente evidente.
- Marcadores tumorais séricos antes da orquiectomia (AFP e hCG) e DHL. O último é mandatório em tumores avançados.
- Exploração inguinal e orquiectomia com remoção em bloco do testículo, túnica albugínea e cordão espermático. Se o diagnóstico não for claro, uma biópsia testicular (enucleação tumoral) deve ser realizada para exame histopatológico por congelação.
- biópsia contralateral de rotina para o carcinoma in situ deve ser discutida com o paciente e é recomendada para pacientes de alto risco (volume testicular <12ml história de criptorquidia e idade inferior a 40 anos).
- O ultra-som (US) escrotal é o exame radiológico mais adequado, revelando imagem hipoecóica homogênea nos seminomas e heterogênea nos não seminomas. 
- O câncer do testículo tem marcadores tumorais, a alfafetoproteina (AFP) e o beta-HCG, que são glicoproteinas produzidas pelas células totipotentes (trofoblasto e sinciciotrofoblas to, respectivamente) dos TGT. 
- Os seminomas nunca produzem AFP e eventualmente betaHCG em 10% dos casos. Por isso, seminoma com esses marcadores elevados deve ser considerado como não-seminomatoso. O aumento dos níveis de AFP é visto em 70% dos carcinomas embrionários e do beta-HCG em 100% dos coriocarcinomas e em 60 a 80% dos carcinomas embrionários.
- A maioria dos tumores de células germinativas do testículo TGT apresenta elevação de desidrogenase do àcido lático(DHL) a qual esta relacionado com o volume tumoral. Serve para monitorar a evolução e tratamento principalmente dos seminomas que normalmente têm AFP e beta-HCG normais.
- diagnóstico definitivo é sempre estabelecido pelo exame histopatológico após orquiectomia que deve ser realizada sempre por via inguinal e, nunca violando a bolsa escrotal.
Estadiamento:
 - realizado através da análise de dados anatomopatológicos da orquiectomia, estudos de imagem (principalmente TC e resultados da dosagem dos marcadores tumorais séricos pós-orquiectomia.
- Avaliação dos linfonodos retroperitoneais e mediastinais e vísceras (TC abdome/pelve e TC de tórax⁄Raio X de tórax) e gânglios supraclaviculares (exame físico). A RNM é útil somente quando os exames acima mencionados forem inconclusivos ou para pacientes com alergia a contraste.
- TC de crânio e/ou cintilografia óssea dependem da correlação com dados clínicos sugestivos de metástases no sistema nervoso central e/ou no esqueleto, respectivamente.
- Dosagem sérica de alfafetoproteína, beta-HCG e de desidrogenase láctica tem importância para avaliação da resposta ao tratamento inicial (orquiectomia), sendo fundamental para estratificação da neoplasia testicular em grupos de risco.
- Estratificação da neoplasia testicular (tumores de células germinativas) em grupos de risco tem como objetivo avaliar o prognóstico dos pacientes acometidos por esse tipo de câncer, referente ao risco de recorrência tumoral e ocorrência de metástases a distância.
Tratamento:
 Seminomas: orquiectomia radical.
 Não seminomas: Terapia primária de tumores não seminomatosos também é orquiectomia radical.
MASSAS RESIDUAIS PÓS-QUIMIOTERAPIA:
- Detecção de massa residual se faz geralmente por métodos de imagem. O importante é tentar predizer clinicamente se existe doença em atividade, teratoma ou fibrose residual pós-quimioterapia.
- métodos utilizados para isso incluem estadiamento inicial, resposta ao tratamento e avaliação por exames de imagem. PET-CT tem sido útil na avaliação de massas residuais pós-quimioterapia observadas na tomografia convencional.
- Quando a indicação for de cirurgia, todos os sítios devem ser abordados se houver possibilidade de ressecção (retroperitônio, tórax, pescoço etc).
Relação ANATOMOPATOLÓGICO Versus PROGNÓSTICO:
- Devem ser descritos lado, tamanho do tumor, invasão do epidídimo e da rete testis, cordão espermático, túnica vaginalie albugínea. Cotos proximal e distal do cordão também devem ser analisados. Em caso de dúvida, marcadores imuno-histoquímicos podem ser utilizados.
itens da patologia relacionados ao prognóstico 
de metástases são:
- Seminomas;
- Tamanho do tumor ≥4 cm;
- Invasão derete testis (fator prognósticoimportante);
- Invasão vascular;
- Não seminomas;
- Invasão vascular/linfática; 
- Invasão peritumoral; 
- Presença de carcinoma embrionário >50%; 
- Ausência de teratoma maduro; 
- Teratoma em <50%; 
- Ausência de tumor de saco vitelínico; 
- Presença de coriocarcinoma; 
- Índice de DNA (poliploidia).
CARCINOMA in situ:
- Carcinoma in situ (CIS) de testículo é uma alteração pré-invasiva, precursora das neoplasias germinativas (exceto seminoma espermatocítico). Pode progredir para neoplasia em até 50% dos pacientes não tratados em 5 anos, e acomete 0,8% na população masculina. Em pacientes com carcinoma germinativo de testículo, o risco de desenvolvimento de doença no testículo contralateral é em torno de 5%, sendo similar à prevalência de CIS na mesma situação.
- Em razão de sua baixa incidência, o rastreamento populacional só é recomendado à pacientes portadores de fatores de alto risco (tumor extragonadal e intersexualidade) para aparecimento de CIS.
- Biópsia contralateral só é recomendada àqueles pacientes com alto risco para desenvolvimento de CIS (neoplasia extragonadal de células germinativas, criptorquidia, infertilidade, atrofia testicular e intersexualidade).
- Opções terapêuticas incluem observação clínica, radioterapia, quimioterapia e orquiectomia. Atualmente, a abordagem recomendada é a radioterapia (20 Gy).