plexo braquial

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C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 127 
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM 
CRIANÇA COM PARALISIA BRAQUIAL 
OBSTÉTRICA UTILIZANDO TERAPIA DE 
CONTENÇÃO E INDUÇÃO DO 
MOVIMENTO 
 
 
Bruna Bettini Cruz Pimentel Coelho* 
Letícia de Oliveira Rocha** 
Érica Mendes Ferreira Guimaraes*** 
 
 
RESUMO 
A Paralisia Braquial Obstétrica é definida como a lesão 
mais grave das extremidades, resultando em um 
comprometimento do membro superior, e a Terapia de 
Contenção e Indução do Movimento é um tipo de 
tratamento que consiste na contenção do membro 
superior acometido. Objetivo: Documentar se após a 
aplicação do protocolo de tratamento da Terapia de 
Contenção e Indução do Movimento proposto haveria 
modificações no quadro clínico relacionadas à 
funcionalidade, coordenação motora e força muscular 
apresentado por uma criança com Paralisia Braquial 
Obstétrica. Métodos: A paciente G.D.S, sexo feminino, 
as pesquisadoras coletaram dados demográficos de 
paciente e, posteriormente, a mesma foi submetida a 
avaliação da ADM, força, flexibilidade, além do teste 
DENVER. Após o mesmo, a criança participou do 
protocolo de atendimento constituído de tarefas de 
coordenação/preensão; manipulação/transferência; 
exercícios de funcionalidade e alcance nas diversas 
posições e exercícios cinesiológicos-funcionais. 
Resultados: Houve melhora na força muscular do 
MSD, melhora na coordenação/preensão, melhora na 
manipulação/transferência, além de ganhos funcionais. 
Conclusão: A fisioterapia resultou em melhora da 
qualidade dos movimentos apresentados pela criança, 
forneceu resultados benéficos para a melhora das 
habilidades funcionais e independência da criança com 
esta patologia. Portanto, a Terapia de Contenção 
Induzida se mostrou efetiva nessa criança. 
 
Palavras-chave: Paralisia Obstétrica. Reabilitação. Plexo 
 Braquial. Neuropatias do Plexo Braquial. 
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*Bacharel em Fisioterapia pelo Centro 
Universitário Newton Paiva, 
Graduanda em Medicina pela 
Faculdade de Ciências Médicas Dr. 
Jose Antônio Garcia Coutinho 
(FACIMPA- UNIVÁS). E-mail: 
brunaapimentel@hotmail.com 
**Bacharel em Fisioterapia pelo Centro 
Universitário Newton Paiva. E-mail: 
leticiafisio0209@hotmail.com 
***Bacharel em Fisioterapia pela 
Faculdade de Ciências Médicas de 
Minas Gerais. Pós-graduada em 
Neurologia pela Universidade Federal 
de Minas Gerais. E-mail: 
erica.mendes@globo.com 
 
 
 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
 
A Paralisia Braquial Obstétrica 
(PBO) é definida como a lesão mais 
severa das extremidades, resultando em 
um comprometimento do membro 
superior. A terapêutica da PBO depende 
da condição patológica e da localização 
da lesão (HEISE, 2007; PONDA; 
MALASSY, 2006; YOSHIKAWA et al., 
2006). 
A compreensão acerca da PBO, 
das deformidades associadas, da 
prevenção e do tratamento da patologia 
somente foi elucidada a partir dos 
trabalhos de Sever, durante o período 
compreendido entre 1914 e 1920 
(AZEVEDO, 1983). 
A classificação da lesão do plexo 
braquial é descrita de acordo com as 
estruturas anatômicas comprometidas 
(YOSHIKAWA et al., 2006). A paralisia de 
Erb-Duchenne refere-se à lesão do nível 
superior (C5 e C6), é o tipo mais comum 
de lesão do plexo braquial, 
correspondendo a 75% dos casos. Estes 
pacientes mantêm postura em “gorjeta de 
garçom”, ou seja, adução e rotação 
interna do braço; extensão e pronação do 
 
 
 
 
antebraço, e flexão do punho, sem 
alterações da sensibilidade tátil e dolorosa 
no antebraço e mão, bem como 
fenômenos vasomotores na extremidade. 
A Paralisia de Klumpke, forma clínica 
muito rara, resulta da lesão do tronco 
inferior (C8 e T1). A mão, apesar de 
plégica, mantém a semiflexão das inter-
falangeanas e extensão das metacarpo-
falangeanas, flexão do cotovelo, 
supinação do antebraço e extensão do 
punho. Há um comprometimento da 
musculatura intrínseca da mão, flexora do 
punho e músculo flexor longo dos dedos. 
A lesão de Erb-Klumpke é resultado de 
uma lesão total (C5, C6, C7, C8 e T1), 
uma forma mais grave de lesão, pois além 
de alterações motoras, são observadas 
alterações sensitivas. Inicialmente, 
observa-se total plegia do membro, sem 
postura fixa (“braço de boneca de pano”) 
(HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983). 
Na etiologia das deformidades 
apresentadas pelo indivíduo com PBO do 
tipo Erb-Duchenne, associa-se à ação das 
forças musculares assimétricas ao 
crescimento ósseo (LOPES et al., 1996). 
Diversos autores associam a etiologia da 
lesão do plexo braquial como sendo 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
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decorrente da tração descendente 
excessiva da cabeça do úmero durante a 
tentativa de retirada do feto no parto 
normal, as quais resultam em danos 
transitórios ou permanentes do plexo 
braquial (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983; 
LOPES et al., 1996). Porém, outros 
acreditam ser resultante de má adaptação 
intrauterina e não deveria ser 
considerada, à primeira vista, uma 
evidência de lesão durante o processo do 
nascimento (HEISE, 2007; GILBERT; 
NESBITT; DNIELSEN, 1998). 
Dentre os fatores de risco, pode-se 
citar as crianças com peso excessivo, 
apresentação pélvica, tração aplicada à 
cabeça durante desprendimento do 
ombro, asfixia perinatal, fratura da diáfise 
do úmero, subluxação do ombro, 
desproporção céfalo-pélvica, distócia e a 
extração a vácuo (HEISE, 2007; 
AZEVEDO, 1983; GIACON, 2002; 
GILBERT; NESBITT; DNIELSEN, 1998). 
Existem ainda os fatores maternos 
relacionados à maior incidência da 
patologia, dentre estes: mães diabéticas; 
história prévia de distócia de ombro em 
outros partos; filhos com PBO. Há 
controvérsias quanto ao parto com fórceps 
ser um fator protetor ou um fator de risco 
assim como mães multíparas ou 
primíparas; obesidade e baixa estatura 
(YOSHIKAWA et al., 2006; GIACON, 
2002). 
O diagnóstico clínico inicial baseia-
se na movimentação passiva dolorosa do 
membro afetado, paralisia flácida, 
ausência de movimentação ativa 
correspondente ao local da lesão, perda 
do padrão flexor do recém-nascido e 
alterações tróficas da pele (LOPES et al., 
1996). Porém, os exames de imagem, 
radiografia da coluna cervical e de todo 
membro afetado, a tomografia 
computadorizada (TC) e ressonância 
magnética (RM) são úteis para determinar 
não somente a localização e severidade 
da lesão, mas também para afastar lesões 
ósseas associadas (YOSHIKAWA et al., 
2006; LOPES et al., 1996). 
No diagnóstico diferencial deve-se 
considerar: fratura da diáfise do úmero, 
epifisiólise de epífise proximal umeral, 
fraturas de clavícula, osteomielite umeral 
aguda, artrite séptica de ombro, 
artrogripose localizada ou generalizada, 
deformidades ósseas congênitas 
(AZEVEDO, 1983). 
Para determinar o prognóstico, 
considera-se a gravidade e o tipo de 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
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paralisia ou nível da lesão, a intervenção 
fisioterapêutica precoce e os estímulos 
recebidos pela criança. Em geral, os 
pacientes com lesão de todo o plexo e da 
parte inferior do plexo (Klumpke) e 
aqueles decorrentes de tração, 
apresentam recuperação mais lenta e 
incompleta, em relação aos pacientes 
com lesão da parte superior do plexo 
(Erb-Duchenne) (AZEVEDO, 1983; 
LOPES et al., 1996). 
O tratamento da PBO pode ser 
realizado com cirurgia para reconstrução 
do plexo, correção das deformidades 
secundárias e toxina botulínica do tipo A, 
além da reabilitação fisioterapêutica 
(HEISE, 2007; HEISE et al., 2005; 
FLORES, 2006). A fisioterapia tem uma 
contribuição muito importante na 
reabilitação da criança com PBO, porém, 
deve-se respeitar o processo de 
desenvolvimento neuropsicomotor normal 
(DNPM) desta criança. Os objetivos 
fisioterápicos consistem basicamente em: 
evitar contraturas e aderências; promover 
estimulação motora e sensorial; manter a 
amplitude de movimento e treino 
funcional. Dentre as técnicas que estes 
profissionais dispõem, pode-se ressaltar a 
cinesioterapia passiva e ativa, 
eletroestimulação, estimulação 
proprioceptiva, hidroterapia e Terapia de 
Contenção e Indução do Movimento 
(TCIM), sempre criando melhores 
condições possíveis para a recuperação 
da capacidade funcional deste indivíduo 
(YOSHIKAWA et al., 2006; LOPES et al., 
1996; DELUCA et al., 2003; NAYLOR; 
BOWER, 2005; SMANIA, 2006). 
A TCIM teve sua origem baseada 
em estudos realizados com macacos e 
baseia na grande capacidade de 
plasticidade do Sistema Nervoso Central 
(SNC) (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; 
BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et 
al., 2004; CHARLES et al., 2006; ASSIS 
et al., 2007; CHARLES; LAVINDER; 
GORDON, 2002). Posteriormente, foi 
utilizada com grande êxito como 
tratamento adjunto em indivíduos com 
Acidente Vascular Encefálico (AVE). 
Atualmente, a TCIM tem sido aplicada 
com grande sucesso na reabilitação de 
crianças com Paralisia Cerebral Espástica 
Hemiplégica (PCEH) (DELUCA et al., 
2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 
2006; TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 
2005). 
Trata-se de um método de 
reabilitação que considera tanto o 
problema da disfunção motora quanto o 
aprendizado do não-uso, derivado de uma 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
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limitação funcional (DELUCA et al., 2003). 
Seu principal objetivo consiste em 
preparar o indivíduo a executar uma 
determinada função, manter ou aprimorar 
as já existentes, a partir da restrição do 
membro superior não afetado, estimula da 
utilização do membro superior 
contralateral, preconizando o treinamento 
intensivo e a repetição de práticas 
funcionais. 
Wolf et al. (2006), utilizaram 
experimentos em pacientes com sequelas 
de AVE e Traumatismo Crânio Encefálico 
(TCE), submetidos a restrição por 23 
horas diárias por duas semanas, tendo-se 
observado ganhos na função motora. 
Taub et al. (2004), foram os primeiros a 
apresentarem um ensaio clínico de TCIM, 
no qual pacientes com lesões crônicas do 
Sistema Nervoso Central (SNC), 
apresentaram melhora substancial da 
destreza e funcionalidade do membro 
afetado após duas semanas de restrição 
do membro contralateral. Os resultados 
foram significantemente melhores após 2 
anos do experimento, indicando ganhos 
mais consistentes (RIBERTO et al., 2005). 
Existem diversos protocolos 
descritos na literatura referentes à 
duração da aplicação da técnica. Charles 
et al. (2002), realizaram um estudo 
envolvendo 3 crianças com PCEH com 
idades de 8, 11 e 13 anos. O teste de 
Jebson-Alfaiate foi utilizado para avaliar a 
força de preensão no membro superior 
(MS) afetado, como método pré e pós 
intervenção com a TCIM, através da 
contenção do MS não afetado por 6 horas 
diárias durante 14 dias consecutivos, 
seguidos de diversas atividades 
funcionais, dentre estas, pegar e elevar 
objetos, comer, transferir objetos de um 
lugar a outro, escrever, etc. Ao término do 
estudo, observou-se uma melhora na 
função do MS afetado em 2 das 3 
crianças, uma reorganização da preensão 
e sinergia nas atividades manuais, 
avaliados através do Teste Jebson - 
Alfaiate. Portanto, a TCIM demonstrou ter 
eficácia neste grupo, comprovada pelo 
fato de que a criança passa a utilizar seu 
MS afetado durante as atividades 
funcionais, além de aumento da 
plasticidade do SNC (CHARLES; 
LAVINDER; GORDON, 2002). 
Para obter sucesso durante a 
aplicação da terapia, é necessário um 
processo de reabilitação através de 
treinamento intensivo, que utiliza de 
técnicas de transferências para reduzir o 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
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aprendizado do não-uso (DELUCA et al., 
2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 
2006; TAUB et al., 2004; CHARLES et al., 
2006). Resultados promissores têm sido 
apresentados em grande número sobre a 
efetividade da TCIM (CHARLES; 
LAVINDER; GORDON, 2002). 
Não foram encontrados na 
literatura, nem brasileira nem 
internacional, estudos que utilizassem a 
TCIM como método de reabilitação em 
indivíduos com a PBO. Porém, na prática 
clínica, têm-se observado a TCIM como 
um método reabilitador na população com 
esta patologia. 
Portanto, o objetivo do presente 
estudo de caso foi documentar se, após a 
aplicação do protocolo de tratamento da 
Terapia de Contenção e Indução do 
Movimento proposto, haveria 
modificações no quadro clínico 
relacionadas à funcionalidade, 
coordenação motora e força muscular, 
apresentado por uma criança com 
Paralisia Braquial Obstétrica. 
 
2 MÉTODOS 
 
Foi selecionada uma paciente na 
Clínica Escola do Centro Universitário 
Newton Paiva, onde todos os testes, 
avaliações e tratamento foram realizados. 
A paciente G.D.S, sexo feminino, 
nascida aos 29/06/2007 de parto normal, 
auxiliado com uso de fórceps, com 
diagnóstico de Paralisia Braquial 
Obstétrica (PBO) do tipo Erb-Duchenne, 
por anóxia perinatal e uso de fórceps. 
Apresentou o membro superior direito 
seletivo, porém com pouco uso funcional. 
Não apresentava déficit cognitivo. 
Os critérios de inclusão 
estabelecidos pelas autoras foram: com a 
clínica de PBO, faixa etária entre 01 a 06 
anos de idade, qualquer sexo, a criança 
não poderia estar realizando reabilitação 
fisioterápica. Antes de ser incluída no 
estudo, a responsável assinou um termo 
de consentimento para a participação de 
sua filha. 
Este estudo foi aprovado pelo 
Comitê de Ética em pesquisa do Centro 
Universitário Newton Paiva (CEP parecer 
nº116). Todas as normas estabelecidas 
pelo conselho de ética foram devidamente 
seguidos. 
As pesquisadoras coletaram dados 
demográficos de paciente com relação a: 
idade, sexo, tempo de evolução pós PBO, 
lado acometido, uso de medicação, bem 
como, a realização de avaliação 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
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cinesiológico-funcional, incluindo a 
goniometria, onde lançaram mão do 
goniômetro da marca Carci® de formato 
circular (0º a 360º) de plástico, a fim de 
permitir a avaliação da amplitude de 
movimento (ADM) de ombros, cotovelos, 
punhos e mãos. Para que as medidas 
realizadas tanto na avaliação quanto na 
reavaliação fossem consideradas 
confiáveis, foram estabelecidos os 
seguintes parâmetros: os pontos 
principais referentes à medida da ADM 
(haste fixa, haste móvel e fulcro) foram 
padronizados previamente; as medidas 
seriam realizadas pelo mesmo 
fisioterapeuta; foram realizadas 2 
medições no mesmo ponto, caso 
houvesse divergência dos valores seria 
realizada mais uma medida no mesmo 
ponto; houve a comparação dos valores 
obtidos com o lado contralateral para que 
pudesse ser estabelecido um parâmetro 
de normalidade (MARQUES, 2003). 
Para avaliar a perimetria dos 
MMSS foi utilizada uma trena fibra de 
vidro com trava simples, da marca 
Sanny® de 150cm, onde o ponto de 
referência foi determinado como sendo 
uma estrutura óssea (cabeça do úmero), e 
a partir deste ponto, as medidas foram 
realizadas a 3, 6 e 9 centímetros (cm) 
abaixo. A mesma fita foi fixada em um 
espelho com o intuito de mensurar a 
distância total do deslocamento em 
centímetros na atividade de 
manipulação/transferência. 
A criança foi submetida aos testes 
funcionais (Denver II, alcance, encaixe), 
para avaliar a funcionalidade dos MMSS e 
comparada ao período pré e pós-
intervenção (07/04/09 e 15/05/09, 
respectivamente), assim como todos os 
testes e avaliação, realizados pré e pós 
intervenção. 
Esse instrumento é utilizado em 
crianças com faixa etária entre 01 (um) 
mês até 06 (seis) anos de idade, com a 
finalidade de detectar os atrasos no 
desenvolvimento neuropsicomotor infantil. 
Este contempla e avalia as seguintes 
funções ou domínios: Coordenação 
Motora Ampla com 32 itens (PARTE I); 
Linguagem com 39 itens (PARTE II); 
Coordenação Motora Fina com 29 itens 
(PARTE III); e Adaptação Pessoal-Social 
com 25 (PARTE IV). A Parte I pode ser 
subdividida em 04 (quatro) áreas: 
Habilidades de estabilidade rudimentares, 
Habilidades manipulativas fundamentais, 
Habilidades locomotoras fundamentais, 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
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Habilidades estabilizadoras fundamentais. 
Em contrapartida, a Parte II fornece os 
seguintes escores: capacidade de 
vocalizar, gritar, imitar o som de uma 
conversa, combinar palavras de maneira 
rudimentar, seguir instruções, reconhecer 
cores, definir palavras. A Parte III fornece 
informações acerca das habilidades 
manipulativas rudimentares, como: 
alcançar, agarrar e soltar, empilhar cubos, 
rabiscar, copiar, desenhar uma pessoa. Já 
a Parte IV fornece informações 
relacionadas a alimentação, beber água 
em copo, imitar tarefas domésticas, ajudar 
na casa, retirar a roupa, colocar roupa, 
lavar e secar as mãos, utilizar jogos 
interativos, separar-se da mãe facilmente, 
vestir-se sem supervisão (GALLAHUE; 
OZMUN, 2005). 
O programa de treinamento 
consistiu de tratamento fisioterapêutico 03 
(três) vezes por semana, totalizando 17 
encontros. Destes, 01 (uma) avaliação, 15 
(quinze) sessões de fisioterapia com 
duração de 01 (uma) hora cada, além de 
01 (uma) reavaliação. 
No presente estudo, foi utilizado 
um protocolo modificado de 01 (uma) hora 
por dia, 03 (três) vezes semanais, durante 
05 (cinco) semanas consecutivas no 
período compreendido entre Abril e Maio 
de 2009. A responsável pela criança foi 
orientada a conter o MSE durante 02 
(duas) horas no domicílio, utilizando uma 
fralda a qual era fixada com fita crepe, nos 
dias que não havia tratamento. Este 
protocolo foi escolhido a partir de duas 
observações, a primeira delas baseada na 
tolerância da criança, observada pelos 
pesquisadores durante as sessões, afinal, 
o tempo prolongado de tratamento 
poderia não ser tolerado pela mesma; a 
segunda foi pela análise dos resultados 
favoráveis obtidos no estudo de Naylor e 
Bower (2005), o qual preconizou um 
tratamento que consistia na imobilização 
do MS não afetado de crianças com PC 
Espástica Hemiplégica Congênita, com 
idades entre 21 e 61 meses e executadas 
atividades manuais com o membro 
contralateral. Este autor, realizou o 
tratamento durante um (01) mês, duas 
(02) vezes por semana, uma (01) hora/dia 
pelo avaliador e uma (01) hora/dia em 
domicílio. Ao término do tratamento foram 
observadas melhoras no MS contralateral 
(NAYLOR; BOWER, 2005). 
No início da sessão, a terapeuta 
despia a criança e realizava a contenção 
do MS não acometido, neste caso o MSE, 
por meio de uma luva de contenção a 
qual era confeccionada em napa e nylon e 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 135 
apresentava as pontas costuradas. Ao 
término de casa sessão, a contenção era 
retirada. 
A abordagem fisioterapêutica atuou 
na prevenção de contraturas e 
posicionamentos viciosos, melhora na 
funcionalidade do MSD (preensão, 
coordenação, alcance, pinça fina, 
manipulação, transferência de objetos), 
manutenção/fortalecimento muscular, 
estimulação de maior autonomia e 
independência para a execução das 
AVD’s (higiene, alimentação e vestuário). 
Para o tratamento da criança, 
foram propostas 04 (quatro) atividades 
bimanuais utilizando o MSD, relacionadas 
à coordenação/preensão; manipulação/ 
transferência; exercícios de funciona-
lidade e alcance nas diversas posições (à 
frente, acima, abaixo, com rotação, para 
os lados); além de alongamento da 
musculatura encurtada (bíceps braquial à 
D e peitoral maior). Foram propostas 
quatro (04) séries de trinta (30) segundos 
para os alongamentos musculares 
segundo o protocolo proposto por Taylor 
et al. (1990), citado por Junqueira, Ribeiro 
e Scianni (2004). 
Foram utilizados testes não 
padronizados para a avaliação do alcance 
funcional, coordenação/preensão e 
manipulação/transferência os quais serão 
descritos a seguir. 
A atividade de coordenação/ 
preensão, apresentada na figura 1, era 
executada com a criança na posição 
sentada e esta deveria realizar atividades 
de encaixe, em um brinquedo com 
estruturas cilíndricas e hastes de madeira. 
A criança recebeu, em cada sessão, dez 
(10) estruturas cilíndricas para que fosse 
realizada a tarefa. Em cada tentativa era 
mensurado o número total de erros 
contabilizados ao final de sessão. A tarefa 
somente era finalizada quando a criança 
realizava o encaixe das dez (10) 
estruturas na haste de madeira. Era 
considerado erro, todas às vezes que a 
criança não acertava o alvo. Para a 
execução da atividade de 
manipulação/transferência com o MSD, 
demonstrada na figura 2, a paciente era 
orientada a pregar em um espelho, com 
altura total de dois (02) metros 
demarcados com fita métrica, flores de 
material emborrachado, as quais eram do 
mesmo tamanho, peso e formato. A 
paciente recebeu 10 flores para que fosse 
realizada a atividade proposta. Em cada 
tentativa, a criança recebia instruções 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães136 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 
verbais e demonstrações para que as 
flores fossem pregadas o mais alto 
possível no espelho. Esses valores foram 
anotados em uma planilha para posterior 
avaliação, sendo que ao término de cada 
sessão era realizada a média de 
deslocamento em centímetros (cm). 
Foram propostos, ainda, exercícios 
de alcance em diversas posições, acima e 
abaixo da cabeça, com rotação de tronco 
para ambos os lados e à frente, utilizando 
o MSD. Foi preconizado um total de dez 
(10) argolas (todas de mesmo peso e 
tamanho). O término da atividade se dava 
após realizado o alcance de todas as 
argolas. Figura 3. 
Para a melhora da funcionalidade, 
foram executadas as seguintes tarefas: 
pentear os cabelos, vestir-se e despir-se 
(camisetas, vestidos e calças), colocar e 
retirar calçados (geralmente sandálias), 
beber água em copo sem tampa somente 
com o MSD, secar superfícies, lavar e 
secar as mãos. Em crianças com o DNPM 
normal, espera-se que nesta faixa etária 
(01 ano e 10 meses) realizem as AVD’s 
com maior destreza, como por exemplo, 
desamarrar laços, tentar desabotoar, 
comer sozinha, controle esfincteriano 
adquirido ou em fase de aquisição. Estas 
estimulações visam a evitar ou minimizar 
os distúrbios do DNPM e possibilitar à 
criança desenvolver-se em todo o seu 
potencial (BORGES et al., 2007). 
Para a realização de todas as 
atividades propostas, eram associadas 
durante cada sessão instruções verbais, 
demonstrações e estimulação lúdica e, ao 
término das atividades de 
manipulação/transferência, 
coordenação/encaixe e alcance a 
contenção era retirada para que a criança 
pudesse executar as AVD’s relacionadas 
à vestuário, higiene e alimentação. 
A responsável pela criança 
permanecia presente durante as sessões, 
porém foi orientada a não intervir no 
tratamento. Ao final de cada atendimento, 
a criança era auxiliada a vestir-se e a 
responsável recebia orientações sobre os 
exercícios, para que os mesmos fossem 
realizados em domicílio, durante o dia e 
aos finais de semana. Não houve 
intercorrências durante os atendimentos. 
Na avaliação fisioterápica, pôde-se 
observar que a criança apresentava uma 
postura do MSD em rotação interna (RI); 
cotovelo semifletido; antebraço pronado; 
punho e dedos em neutro; as reações 
protetoras para frente e para os lados e 
de paraquedas positivas; encurtamento 
dos músculos bíceps braquial à D e 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 137 
peitoral maior, a criança não apresentava 
plegia no MS acometido. Foram 
realizadas a perimetria e a medida da 
ADM comparativa entre os MMSS. Os 
dados obtidos após a realização da 
perimetria do MSD, foram: 6,0 cm; 5,0 cm; 
5,0 cm enquanto no MSE, foram 8,0 cm; 
5,5 cm e 6,0 cm. Todos estes valores são 
descritos à 3, 6 e 9 cm a partir do ponto 
de referência (cabeça do úmero), 
respectivamente. Na avaliação da ADM, a 
diferença descrita em graus, entre um 
membro e outro variou entre um (01) e 
quatro (04) graus para o mesmo 
movimento. Portanto, após a comparação 
dos dados obtidos, não foi constatada 
uma diferença significativa na perimetria e 
na ADM dos MMSS. 
Em relação à funcionalidade, foi 
observada uma dificuldade na realização 
de funções manuais (alcance, pinça fina, 
manipulação e transferência de objetos) 
com o MSD, dependência na execução de 
atividades de vida diárias (AVD’s) 
principalmente nos domínios vestuário 
(dependente total) e higiene (dependente 
parcial), apresenta marcha independente. 
Através do teste Denver II, foi verificado 
dificuldades nos domínios referentes à 
linguagem (05 falhas), pessoal-social (08 
falhas), motor fino (06 falhas) e motor 
grosso (03 falhas). 
Em relação às quatros subdivisões 
do domínio motor grosso (habilidades de 
estabilidade rudimentares, habilidades 
manipulativas fundamentais, habilidades 
locomotoras fundamentais, habilidades 
estabilizadoras fundamentais), somente 
um não foi avaliado, habilidades de 
estabilidade rudimentares, devido ao fato 
de que na idade da criança no momento 
da avaliação (um ano e 10 meses), 
esperava-se que ela já tivesse adquirido 
estas habilidades, como realmente foi 
constatado. A criança apresentou ganhos 
funcionais nas demais áreas. 
 
3 RESULTADOS 
 
A partir da análise do Denver II, 
observou-se que a criança apresentou 
melhora na reavaliação quando 
comparado à avaliação nos seguintes 
itens do domínio linguagem: combinar 
palavras de maneira rudimentar, seguir 
instruções, definir palavras. No domínio 
coordenação motora fina, somente foram 
observados melhora nos itens empilhar 
cubos, rabiscar. Já no domínio motor 
grosso, foram observadas melhoras: 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
138 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 
equilíbrio em um pé só, pegar e pulo no 
lugar. No domínio Adaptação Pessoal – 
Social, os itens em que houve ganho na 
independência para a realização de 
tarefas funcionais pela criança foram os 
relacionados às tarefas de alimentação, 
beber água em copo utilizando o MSD, 
vestir-se e despir-se, colocar e retirar seus 
calçados, lavar e secar as mãos, separar 
do cuidador com facilidade. Nos domínios 
vestir-se e despir-se e higiene pessoal 
(banho, escovar os dentes e pentear os 
cabelos), a criança ganhou maior 
independência, porém ainda necessitava 
de assistência do cuidador. 
Já em relação ao escopo 
manipulação/transferência, a paciente 
apresentou melhora na execução de 
exercícios de manipulação/transferência 
no MSD do objeto ao espelho, em 
diferentes alturas sendo que a média dos 
escores de deslocamento graduado em 
centímetros (cm) foi de 48,9 e 91,3 
durante a primeira e a última sessão, 
respectivamente (Gráfico 1). 
Em relação à coordenação 
/preensão, a criança apresentou ganho na 
transferência do objeto ao alvo. O escore 
de erros obtidos em dez (10) tentativas 
por sessão, correspondeu à 30 erros na 
primeira sessão e 02 na última sessão 
(Gráfico 2). 
 
4 DISCUSSÃO 
 
A TCIM é uma técnica que vem 
sendo bastante utilizada e tem mostrado 
resultados favoráveis em pacientes com 
PC, AVE, TCE ) (DELUCA et al., 2003; 
NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006; 
TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 2005; 
CHARLES et al., 2006; ASSIS et al., 
2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON, 
2002; PEREIRA; SUCUPIRA, 1981). 
Apesar da relevância clínico-funcional da 
TCIM na PBO, não foram encontrados 
estudos relacionados aos efeitos desta 
terapia (TCIM) em crianças com esta 
patologia (PBO). 
Na literatura são descritos estudos 
com a utilização da TCIM em indivíduos 
com as patologias anteriormente citadas, 
as quais apresentam protocolos com 
durações variadas, entre uma e seis horas 
diárias, realizados entre sete dias a dois 
meses (DELUCA et al., 2003; NAYLOR; 
BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et 
al., 2004; RIBERTO et al., 2005; 
CHARLES et al., 2006; ASSIS et al., 
2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON, 
2002). Segundo Taub (1993), citado por 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção eindução do movimento 
 
 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 139 
Borges et al. (2007) o protocolo original 
da TCIM consiste em 06 (seis) horas de 
terapia durante 02 (duas) semanas. 
Os principais objetivos das 
intervenções fisioterapêuticas nesta 
criança, foram manter/melhorar a 
flexibilidade no MSD, promover a 
manutenção da força muscular no MSD, 
facilitar a movimentação do MSD, prevenir 
contraturas e deformidades secundárias à 
PBO, promover a maior independência 
funcional da criança nas atividades de 
vida diária (AVD’s). Para que estes 
objetivos fossem alcançados, foram 
utilizados diversos recursos lúdicos, tendo 
em vista que o brinquedo é o principal 
meio para permitir à criança investigar e 
aprender sobre o mundo ao seu redor, 
adquirir habilidades físicas, sociais e 
desenvolver a linguagem, estimula o 
desenvolvimento cognitivo e a 
socialização da criança e fornecem 
incentivo para a realização das atividades 
propostas no tratamento (HALLAL; 
MARQUES; BRACCIALLI, 2008; 
WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA; 
MANZINI, 2006). 
Segundo Waksman e Harada 
(2005) crianças com idades entre um (01) 
e três (03) anos devem ser estimuladas a 
subir e descer escadas, chutar bola, 
pedalar (triciclos), empilhar, desenhar, 
brincar de encaixe e pintar, empurrar, 
apertar e pular, modelar com massas, 
introduzir atividades musicais (sons, ritmo 
de batida), brincadeiras imaginárias 
(bonecos, personagens, fantasias), jogos 
(memória, quebra-cabeça simples, 
dominó) e casa de boneca (WAKSMAN; 
HARADA, 2005). 
Os principais brinquedos utilizados 
neste estudo foram escolhidos através da 
análise do estágio de desenvolvimento 
neuropsicomotor da criança e dos 
objetivos a serem alcançados 
(WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA; 
MANZINI, 2006). Dentre estes, cita-se: 
encaixe de estruturas cilíndricas em 
hastes de madeira, brinquedos que 
envolviam o ato de empurrar ou puxar 
(cavalinho upa-upa), bola Suíça sobre as 
quais foram executados exercícios de 
alongamentos musculares, além da 
utilização de fantoches, todos associados 
a músicas infantis. 
A partir das análises do DENVER II 
na avaliação e reavaliação, foram 
evidenciados ganhos nos domínios de 
função motora grossa (habilidades 
manipulativas, locomotoras, 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
140 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 
estabilizadoras), função motora fina, 
linguagem e aspectos pessoal-social. 
Segundo Gallahue e Ozmun 
(2005), tipicamente os movimentos 
locomotores, manipulativos e estabiliza-
dores de uma criança de 02 (dois) anos 
estão no estágio inicial, o qual é 
caracterizado por erros ou sequência 
imprópria além de coordenação deficiente. 
Neste estágio a criança executa as 
primeiras tentativas de desempenhar uma 
habilidade fundamental direcionada ao 
objetivo. Estas aquisições são refinadas à 
medida que a criança se torna capaz de 
movimentar através do espaço. 
Na atividade de manipulação/ 
transferência com o MSD, a criança 
apresentou uma melhora na habilidade de 
transferir o objeto até o espelho, além de 
melhora da qualidade dos movimentos 
sendo que no início do tratamento (entre a 
primeira e a quinta sessão), a criança 
realizava elevação do ombro associada à 
rotação externa de ombro, flexão do 
cotovelo com o antebraço em neutro e 
extensão do punho. Foi evidenciada, ao 
longo das sessões, uma melhora na 
execução desses movimentos, uma vez 
que esta reduziu seu padrão de elevação 
do ombro e passou a realizar a flexão de 
ombro. Esse resultado condiz com os 
achados do estudo de Keating (2005), a 
qual preconizou que a TCIM é um 
conjunto de técnicas que tem sido 
implantada para melhorar a qualidade e a 
função no MS afetado. 
Foram observados ganhos 
funcionais na tarefa de coordenação/ 
preensão do MSD. Acredita-se que estes 
resultados tenham sido influenciados 
através da prática e repetição desta 
tarefa, uma vez que é descrito na 
literatura, que a prática e a repetição de 
tarefas motoras induzem a melhora da 
performance resultando em diminuição do 
número de erros (FREUDENHEIM et al., 
2004; PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). 
Além disso, a criança desenvolveu 
habilidade de fazer contato controlado e 
preciso com os objetos de seu ambiente. 
Na avaliação, foi verificado que a criança 
realizava compensações durante o ato de 
agarrar um objeto. No início do 
tratamento, realizava uma compensação 
das curvaturas da coluna, principalmente 
da lombar. Ao final do tratamento foi 
observada uma diminuição das 
compensações. 
Foram realizados exercícios de 
alongamentos musculares e exercícios 
para promover uma manutenção ou 
melhora da ADM, tendo em vista que as 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 141 
alterações na amplitude de movimento de 
uma ou mais articulações, nos pacientes 
que são submetidos à avaliação com 
utilização do goniômetro, permitem: 
determinar a presença ou não de 
disfunções, estabelecer um diagnóstico, 
quantificar a limitação dos ângulos 
articulares, estabelecer os objetivos do 
tratamento, avaliar o procedimento de 
melhora ou recuperação da capacidade 
funcional, modificar o tratamento, 
direcionar a fabricação de órteses, dentre 
outros (MARQUES, 2003). Foi observado 
a manutenção da ADM, possivelmente 
porque a criança não apresentava 
diferenças significativas da amplitude de 
movimento. 
A fraqueza muscular em indivíduos 
saudáveis pode ocorrer por diversos 
motivos, no caso da PBO, ocorre 
principalmente pelo desuso e/ou por 
alterações nervosas. Os benefícios 
decorrentes do fortalecimento muscular 
em indivíduos saudáveis são largamente 
conhecidos, (JUNQUEIRA; RIBEIRO; 
SCIANNI, 2004) porém, não existem 
relatos na literatura em relação ao 
fortalecimento muscular em crianças com 
PBO. Apesar de não ter sido realizada 
uma avaliação estruturada da força 
muscular, em virtude da idade da criança, 
acredita-se que melhoras relacionadas à 
esta (força muscular) tenham sido obtidos 
devido a repetição das atividades diárias. 
Gallahue e Ozmun (2005) afirmam que 
todo movimento envolve a aplicação de 
força para superar a inércia, portanto, o 
trabalho de força muscular em todos os 
estágios de desenvolvimento é 
imprescindível para a realização de 
qualquer tarefa motora. 
Acredita-se que os resultados 
obtidos neste estudo tenham sido 
influenciados pela prática e repetição, 
pela interação do indivíduo com o 
ambiente e a tarefa (“Abordagem 
Ecológica” e “Teoria dos Sistemas 
Dinâmicos”), possivelmente por algum 
mecanismo de plasticidade encefálica 
e/ou periférica em virtude da prática. Vale, 
ainda, ressaltar que a presença e 
incentivo constantes da principal 
responsável pela criança, podem ter 
influenciado positivamente os resultados 
obtidos neste estudo. 
Alguns autores ressaltam em seus 
estudos que o processo de aprendizagem 
motora é marcado por mudanças no 
comportamento motor em função da 
prática (FREUDENHEIM et al., 2004; 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
142C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 
PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). Além 
disso, durante o início da aprendizagem 
de uma tarefa motora, o indivíduo 
apresentará grande dificuldade na 
realização dos movimentos e um grande 
número de erros, e um dos aspectos que 
auxiliam nesse sentido é a utilização das 
fontes de informações prévias. Os meios 
mais comuns de transmissão de 
informações acerca dos objetivos a serem 
alcançados, são as demonstrações e 
instruções verbais, ambas são 
complementares em estágios iniciais do 
processo de aprendizagem motora 
(FUJISAWA; MANZINI, 2006; SCHMIDT; 
WRISBERG, 2001). 
A instrução verbal fornece ao 
indivíduo informações quanto ao objetivo 
da tarefa motora e a forma mais 
adequada para alcançá-la. Enquanto a 
demonstração consiste em um 
mecanismo de imitação o qual fornece ao 
indivíduo através de um modelo (vídeo, 
professor, reabilitador, modelação) uma 
imagem que representa da maneira mais 
real possível, a tarefa a ser realizada 
(PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). No 
presente estudo, foram utilizadas as 
fontes de informação prévias de maneira 
isolada, ora instrução verbal, ora 
demonstração e em alguns momentos foi 
introduzida a associação entre 
demonstração e instrução verbal tendo 
em vista que Públio; Tani eManoel, (1995) 
e Meira Júnior et al. (2004) reportam em 
seus estudos que associação destes dois 
meios de informações prévias são mais 
efetivas quando associadas do que a 
aplicação de um recurso de maneira única 
e/ou exclusivamente isoladas. 
Há a hipótese que algum 
mecanismo de plasticidade, seja 
encefálica ou periférica, tenha ocorrido 
nesta criança. Uma vez que a plasticidade 
pode ocorrer em processos lesionais e 
não lesionais. Este último refere-se à 
prática funcional induzindo a um 
mecanismo de aprendizagem, pois 
durante o processo de aprendizagem há 
modificações nas estruturas e 
funcionamento das células neurais e de 
suas conexões, promovendo, portanto, 
modificações plásticas como: crescimento 
de terminações nervosas, botões 
sinápticos, espículas dendríticas e 
aumento das áreas sinápticas funcionais, 
estreitamento da fenda sináptica, 
mudança de conformação de proteínas 
receptoras, incremento de 
neurotransmissores e modificações na 
representação do mapa cortical 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia 
 de contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 143 
(RIBERTO et al., 2005; OLIVEIRA; 
SALINA; ANNUNCIATO, 2001). 
Em relação à “Abordagem Ecológica” e a 
“Teoria dos Sistemas Dinâmicos”, sabe-se 
que o indivíduo e sua capacidade de 
aprendizado motor são influenciados pelo 
ambiente, pela tarefa à qual estes 
indivíduos são submetidos, pela sua 
capacidade de percepção e por último 
pela suas ações (GONÇALVES; 
KRÜGER; P. JÚNIOR, 1995). 
É possível que nem todos os 
pacientes com PBO se beneficiariam do 
tratamento com a TCIM, pois dependeria 
do nível e gravidade da lesão. Por 
exemplo, pacientes com neurotmese e 
lesão de Klumpke, possivelmente não 
conseguiriam responder a demandas 
funcionais impostas à ele, o que 
comprometeria os resultados obtidos com 
a aplicação da TCIM. Importante, ainda, 
destacar, que a intervenção em pacientes 
já reabilitados poderia garantir que os 
ganhos obtidos dever-se-iam às 
capacidades adquiridas pela intervenção 
de restrição, e não pelo efeito do 
processo de reabilitação (RIBERTO et al., 
2005). 
O presente estudo obteve sucesso, 
pois pôde ser observado que a criança 
passou a utilizar de maneira mais 
constante o MSD durante as atividades 
funcionais e AVD’s mesmo quando esta 
permanecia sem a luva de contenção. 
 
5 CONCLUSÃO 
 
Não existem na literatura, estudos 
sobre a intervenção fisioterapêutica 
utilizando a TCIM como método de 
reabilitação na PBO. Porém, os resultados 
obtidos neste estudo justificam a 
necessidade de uma maior atenção 
fisioterapêutica para esta população. 
Este estudo permitiu evidenciar 
resultados positivos da TCIM em uma 
paciente com PBO, sugerindo a 
efetividade deste método de reabilitação 
em crianças com esta patologia. 
Recomenda-se que a TCIM seja utilizada 
em grupos maiores de indivíduos com a 
mesma deficiência (PBO), para que se 
possa avaliar não só se a TCIM 
demonstrou a mesma efetividade em 
outros grupos, mas também demais 
benefícios fornecidos a esta parcela da 
população. 
Sendo assim, o conhecimento 
gerado a partir desse estudo de caso 
buscou agregar novas informações 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
 
 
144 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 
clínicas e fisioterapêuticas, relacionados 
ao ganho motor e funcional indicando 
para o método como uma opção 
fisioterapêutica útil no atendimento de 
pacientes com comprometimento da 
motricidade do membro superior 
decorrente de PBO. 
 
 
 
PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH IN CHILDREN WITH OBSTETRIC BRACHIAL 
PLEXUS PALSY THERAPY USING CONTAINMENT AND INDUCED MOVEMENT 
 
ABSTRACT 
The Obstetric Brachial Palsy is defined as the most serious injury of 
the extremities, resulting in an impairment of the upper limb, and the 
containment and Induction Therapy Movement is a type of treatment 
that consists in containing the affected upper limb. Objective: To 
document after the application of the treatment protocol Therapy 
Induced Containment proposed changes would be related to the 
clinical functionality, coordination and muscle strength displayed by 
a child with Obstetric Brachial Palsy. Métodos: The patient GDS, 
female, the researchers collected demographic data of patients and 
subsequently underwent the same assessment of ADM, strength, 
flexibility, and test DENVER. Following the same, the child 
participated in the care protocol consisting of coordination tasks / 
hold; handling / transfer exercises and range of functionality in 
various positions and exercises kinesiology-functional. Results: 
Improvement in muscle strength of the MSD, improved coordination 
/ grip, improved handling / transfer, and functional gains, according 
to the evaluation and reevaluation. Conclusion: The therapy 
resulted in improvement of the quality of the movements made by 
the child, and provide beneficial results for the improvement of 
functional abilities and independence of children with this condition. 
Therefore, the contention Induced Therapy was effective in this 
child. 
 
Keywords: Paralysis. Obstetric. Rehabilitation. Brachial Plexus. Brachial Plexus 
 Neuropathies. 
 
 
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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de 
contenção e indução do movimento 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 147 
 
 
ANEXO I – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA 
 
 
 
Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de 
contenção e indução do movimento 
 
 
 
 
 
148 C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 
FIGURAS 
 
 
 
 
 
Fig. 1 – Atividade de 
Coordenação/preensão. 
 
Fig. 2 – Manipulação/transferência. 
 
Fig. 3 - Atividade de alcance. 
 
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães 
 
 
 
C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 149 
 
GRÁFICOS 
 
 Gráfico 
1 – Médias das distâncias alcançadas na atividade de manipulação/transferência com o MSD por 
sessão. 
 
 
Gráfico 2 – Número de erros ocorridos na atividade de coordenação/preensão com o MSD por 
sessão 
 
 
 
 
.