VÍDEO-LAPAROSCOPIA EM CIRURGIA GERAL

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VÍDEO-LAPAROSCOPIA EM CIRURGIA GERAL 
A vídeolaparoscopia é uma técnica cirúrgica que apresentou um grande avanço nos últimos 
anos, possibilitando uma série de intervenções, antes jamais imaginadas, por esta via. Com 
esse avanço os ginecologistas tiveram que aperfeiçoar e aprender novas técnicas, incluindo o 
manejo de novos instrumentais, muitos dos quais completamente desconhecidos até então, 
exigindo, dos que operam por esta técnica, treinamento e adaptação a uma realidade nova e 
instigante. 
A evolução da laparoscopia foi de tal ordem que muitas das contra-indicações deixaram de 
existir e, outras, até se transformaram em indicação, como no caso da doença inflamatória 
pélvica. 
Com essa visão serão abordados alguns pontos fundamentais da técnica videolaparoscópica 
bem como suas indicações e contra-indicações. 
 
Cuidados pré-operatórios: 
O preparo do paciente é o mesmo que se faz nos casos de cirurgias convencionais, incluindo os 
exames pré-operatórios de rotina e a avaliação do risco cirúrgico. Exames mais específicos 
podem ser necessários segundo a especificidade de cada caso. Por se tratar de técnica que 
aborda a cavidade abdominal impõe-se o preparo intestinal. 
 
O instrumental deverá ser previamente escolhido pelo cirurgião e posteriormente submetido a 
processo de esterilização. É de suma importância verificar o funcionamento dos aparelhos 
como câmeras, insufladores, cabos de iluminação, etc. 
 
Os cuidados específicos serão de acordo com cada intervenção, como por exemplo, nos casos 
de tumores anexiais que exigem a dosagem de marcadores tumorais como o CA 125 e a 
realização de ultra-sonografia com Doppler para afastar a possibilidade de tumor maligno. 
Estes detalhes, entretanto, fogem do nosso objetivo. 
 Laparoscopia, Peritonioscopia , Celioscopia 
 Visualização da Cavidade Abdominal - Propedêutica e Terapêutica 
INSTRUMENTOS: TROCARTES: Permanentes e Descartáveis 
 Diérese, Dissecção, Apreensão, Afastamento, Hemostasia , Síntese, Especiais 
Punção com agulha de Veress 
 
É um tempo cirúrgico de grande importância, deparando-se com diversos problemas que 
levam a estresse para toda a equipe envolvida no procedimento. Deve-se cercar de todos os 
cuidados possíveis para reduzir ao máximo as complicações, já que a punção com a agulha de 
Veress é feita às cegas. 
Para a introdução da agulha é feita uma incisão, com a ponta do bisturi, de mais ou menos 
1cm, no bordo inferior da cicatriz umbilical, no sentido longitudinal. Este é o local de eleição 
para a incisão. O cirurgião deverá se posicionar à esquerda do paciente e com a mão esquerda 
elevar a parede abdominal, afastando a mesma das estruturas intracavitárias. Feito isso, 
introduz-se a agulha, segurando-a com o indicador e o polegar da mão direita, tomando todo o 
cuidado de não a segurar na sua parte móvel, pois com isso pode-se tornar ineficiente o seu 
mecanismo de segurança. 
A agulha de Veress é uma agulha atraumática, que na presença de tecidos que não ofereçam 
resistência, o que se apresenta é o seu mandril de ponta romba que dificulta a lesão de alças. É 
importante lembrar que em pacientes mais gordas a agulha deverá penetrar praticamente 
perpendicular à pele e, em pacientes magras deverá penetrar com uma inclinação de mais ou 
menos 45 graus. Alguns casos merecem atenção especial como as pacientes obesas, nas quais 
pode-se lançar mão de agulhas mais longas ou de laparotomia. Em pacientes que apresentem 
risco de aderências como aquelas que se submeteram a laparotomias anteriores, utiliza-se 
outros sítios para a punção como, por exemplo, 2 a 3cm a baixo do rebordo costal na linha 
mamilar à esquerda. Segundo Palmer este é um local onde raramente serão encontradas 
aderências. Para esta manobra é de fundamental importância que a paciente esteja sondada 
com uma sonda nasogástrica a fim de evitar lesão do estômago. Para garantir o sucesso desta 
punção deve-se realizar sempre as manobras de segurança de Palmer, quais sejam: aspirar 
com uma seringa para ver se retorna alguma secreção; instilar uma pequena quantidade de 
água destilada e aspirar a verificando se é possível recuperar o líquido o que, em caso 
negativo, significa que estamos na cavidade; colocar uma gota de água destilada na porção 
distal da agulha verificando se a mesma escorre através da mesma significando bom 
posicionamento na cavidade. 
Pneumoperitônio 
 CO2: Barato, Absorvível, Solúvel, Não inflamável  12 – 15 mmHg 
A instalação do pneumoperitôneo inicia-se após a certeza de que a agulha de Veress está bem 
posicionada. O gás utilizado para a instalação do pneumoperitôneo é o CO2, que apresenta 
diversas vantagens (maior absorção em líquidos orgânicos diminuindo a dor infraescapular no 
pós-operatório causada pelo acúmulo de gás na cavidade, não ser explosivo, etc.) se 
comparado a outros gases como o ar ambiente, o oxigênio ou o óxido nitroso. A velocidade de 
infusão deverá ser controlada com extremo rigor, não devendo nunca ultrapassar a 1,5 l/min, 
pois insuflações rápidas podem dificultar o retorno venoso por distender muito rapidamente a 
cavidade. Quando a pressão atingir 15 mmHg considera-se suficiente o pneumoperitôneo para 
realizar a primeira punção com o trocarte de 10mm. Durante a realização do 
pneumoperitôneo deve-se estar atento à simetria da cavidade, pois em caso de uma distensão 
assimétrica pode-se estar diante de aderências abdominais. Também se deve apalpar o 
abdome, pois pode estar se formando um enfisema subcutâneo no lugar de um 
pneumoperitôneo. Feito o pneumoperitôneo, parte-se para a primeira punção. 
Alterações Fisiológicos 
1. Efeitos Pulmonares 
 Insuflação peritoneal provoca um aumento no volume / pressão intra-abdominal 
 A absorção do peritônio aumenta a liberação de CO2 pelo pulmão em ate 50% 
durante o pneumoperitônio 
 Disturbios Ácido-Base 
 Risco de acidose: pacientes sépticos, com fluxo sanguíneo regional prejudicado, 
DPOC ou com baixo debito cardíaco 
 Redução do fluxo sanguíneo no órgão 
2. Efeitos Circulatórios 
 O aumento da pré-carga , aumento da póscarga, aumento do trabalho cardíaco 
 Risco em pacientes cardiopátas e com insuficiência coronariána 
 A descompensação não volta ao normal imediatamente após o pneumoperitônio 
ser desfeito. 
 Pacientes com doença cardíaca estão, portanto, sujeitos a um maior risco de 
complicações, como infarto agudo do miocárdio durante e depois da operação 
laparoscópica 
 Embolia Gasosa 
3. Efeitos Renais 
 Débito urinário é menor 
 Pneumoperitôneo reduz a taxa de filtração renal 
4. Efeitos coagulação 
 O pneumoperitônio e o posicionamento do paciente, especialmente a posição de 
Trendelenburg invertida, diminuem o fluxo venoso femoral – TVP? 
 Retorno mais precoce a plena atividade 
 
Contra-indicações: 
As contra-indicações, assim como as indicações, mudaram muito com o avanço da cirurgia 
vídeolaparoscópica. Como já foi dito anteriormente, muitos casos antes tidos como contra-
indicação passaram a compor o rol das indicações, como por exemplo, os casos de DIP. 
Os principais fatores que contra-indicam a cirurgia vídeolaparoscópica hoje são relacionados 
com o estado clínico da paciente, a extensão da doença e, principalmente a inabilidade técnica 
do cirurgião. 
Podemos agrupar as contra-indicações em relativas e absolutas: 
 
Relativas: - Gravidez avançada 
- Extremos de peso 
- Múltiplas laparotomias anteriores 
- Doenças cardiorrespiratórias 
- Tuberculose peritoneal 
- Patologia maligna adiantada 
- Massa abdominal volumosa 
- Comprometimento do estado geral da paciente. 
Absolutas: - Obstrução intestinal 
- Instabilidade hemodinâmica 
- Peritonite difusa- Hérnias abdominais e diafragmáticas extensas. 
- Contra-indicação para anestesia geral. 
Importante enfatizar que, sendo a inabilidade do cirurgião a principal contra-indicação da 
cirurgia videolaparoscópica, é de suma importância que todos os candidatos a se aventurarem 
pela videocirurgia procurem ter uma capacitação técnica a mais completa, conhecendo bem 
os instrumentais, as técnicas e acima de tudo, respeitando a curva de aprendizado. 
Contra indicações Relativas 
5. Cirurgia abdominal pélvica 
6. Obesidade Morbida 
7. Hernia Hiato 
8. Organomegalia 
9. Aneurisma de Iliaca ou Aorta 
10. Gravidez 
11. Ascite 
Contra indicações absolutas 
1. Infecção de Parede 
2. Peritonite Generalizada 
3. Coagulopatia 
4. DPOC descompensado 
5. Ascite maligina 
6. Hemoperitoneo 
VÍDEO-LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA: 
Exploração visual direta dos órgãos abdominais 
Laparotomia desnecessária: 
 Dolorosa 
 Aumenta o tempo de internação 
 Aumenta os custos 
 Morbidade (5 a 22%) 
INDICAÇÕES 
 Doenças peritoniais 
 Doenças hepáticas difusas e locais 
 Diagnóstico de colestases 
 Tumores abdominais 
 Avaliação pré (operatória – laparotômica) de neoplasias 
 Afecções ginecológicas 
 Abdome agudo traumatico e não-traumático 
 Síndrome aderencial 
 Dor abdominal crônica inespecifica 
Dor Pélvica Aguda: - Gestação ectópica 
- Ruptura de cisto ovariano 
- Torção de anexos 
- DIP (doença inflamatória pélvica) 
Dor Pélvica Crônica: - Varizes pélvicas 
- Endometriose 
- Aderências 
- Causas não-ginecológicas 
Infertilidade: - Aspiração de folículo, atualmente feita 
principalmente guiada por ultra-sonografia 
- Cromotubagem 
- Recanalização tubária 
- Biópsia ovariana 
- Fimbrioplastia 
No útero: - Miomectomia– miomas subserosos e 
intramurais. 
- Histerectomia 
- Lise de aderências 
Na trompa: - Salpingoplastia 
- Salpingectomia 
- Laqueadura 
Aparelho urinário: - Burch 
Verifica-se que, praticamente tudo que é feito pela técnica convencional é passível de ser feito 
através da vídeolaparoscopia. 
Cirurgias 
- Colecistectomia - Hiatoplastia 
- Herniorrafia inguinal - Apendicectomia 
- Colectomias - Cirurgia Ginecológica 
- Cirurgia Urológica - Cirurgia Pediátrica 
- Cirurgia Torácica 
VANTAGENS 
 Tempo de internação 
 Dor pós-operatória 
 Complicações da ferida operatória 
 Retorno as atividades habituais 
 Tempo de íleo pós-operatório 
 Estético 
COMPLICAÇÕES 
 Lesões em órgão Adjacentes 
o Hemorragia em órgãos vitais (fígado e baço) : 
o Lesões vasculares punção/ perfuração /cauterização do intestino 
o Secção transversal /perfuração dos ductos biliares/ perfuração da bexiga / 
útero 
o Complicações do acesso abdominal 
o Hérnia no local do acesso 
o Infecção da ferida cirúrgica 
o Recidiva de câncer no local de acesso (porto) 
o Endometriose 
 Complicações do pneumoperitônio 
o Pneumotórax 
o Pneumomediastino 
o Embolia gasosa 
o Enfisema subcutâneo 
Dos possíveis eventos adversos inerentes aos procedimentos laparoscópicos, os da parede 
abdominal, apesar de representarem menor gravidade quando comparados aos 
intracavitários, merecem atenção especial por serem mais comuns. 
São os trabalhos relativos à cirurgia laparoscópica gastrointestinal que apresentam relatos 
mais exaustivos dos eventos adversos da técnica, pelo fato de estes, muitas vezes 
relacionadas a doenças mais consumptivas e em população mais idosa, apresentarem 
taxas de complicações maiores. Em um estudo sobre as complicações do procedimento 
laparoscópico em cirurgia gastrointestinal que apresentou um total de 5% de 
complicações, 95% delas referiam-se aos problemas da parede abdominal (2% de 
hematoma, 1,5% de hérnia, 1,2% de infecção de parede), sendo que 75% delas na inserção 
do trocarte umbilical. 
 Os autores também observaram que a punção às cegas ("fechada") apresentou taxas de 
complicações umbilicais quatro vezes maiores do que a passagem do trocarte sob visão 
direta ("aberta"). 
Como possível fator de risco, a infecção do sítio de punção raramente leva ao 
desenvolvimento de fascite necrotizante, descrito apenas em casos de infecção 
intracavitária e em cirurgias gastrointestinais. 
Dos procedimentos ginecológicos, a laparoscopia diagnóstica apresenta as menores taxas 
de complicações (de 0,14% a 0,60%), seguida pelos procedimentos cirúrgicos de menor 
porte. Já as cirurgias laparoscópicas de maior complexidade (como a histerectomia 
assistida por laparoscopia) apresentam as mais altas taxas de complicações (até 15% de 
morbidade) e a conversão para laparotomia ocorre em mais de 10% dos casos. 
 
o Insuflação pré-peritoneal 
 Ocorre quando a agulha ultrapassa o sub-cutâneo e a aponeurose, atinge espaço pré-
peritoneal sem a perfuração do mesmo. Isso pode acontecer quando se eleva a parede 
abdominal com mecanismos que não tracionem o peritônio adequadamente, deixando-o 
para baixo. Outras condições são a falta de corte da agulha, insegurança por parte do 
cirurgião ou inclinação excessiva da agulha de Veress. Em qualquer destas situações, 
poderá haver dificuldade em se identificar uma alteração na pressão de insuflação, na 
medida em que vai havendo um afastamento do peritônio em direção às vísceras. O 
diagnóstico é feito por ocasião da colocação da ótica, quando poderão ser visualizados o 
peritônio ou a gordura pré-peritoneal. Caso a ótica disponha de um canal acessório, poder-
se-á introduzir uma pinça para perfurar o peritônio. A seguir, essa solução de continuidade 
será utilizada para se introduzir o trocarte e a ótica, atingindo-se a cavidade abdominal. 
Caso a mesma não disponha deste canal acessório, faz-se necessária sua retirada e a 
desinsuflação, com reposicionamento da agulha. Vale lembrar que, também nestes casos, 
a laparoscopia aberta está muito bem indicada. 
 
o Traumas vasculares 
Os principais traumas da parede abdominal causados pelos trocartes são vasculares. Via de 
regra não são graves, mas podem se tornar, caso haja a formação de um grande hematoma ou 
ocorrer necrose de parede por falta de irrigação. Todas essas situações estão relacionadas com 
a colocação inadequada dos mesmos. Na medida do possível, o cirurgião deve evitar 
traumatizar os vasos da parede abdominal, através de sua visualização pela transiluminação da 
parede, o que às vezes pode ser difícil em pacientes obesas, negras ou nos casos de insuflação 
extra-peritoneal. 
Os vasos mais calibrosos estão localizados no sub-cutâneo e seu trauma via de regra é tratado 
com compressão, cauterização ou sutura em bloco, que deve ser removida antes de 24 horas 
para não provocar necrose cutânea. Na figura 1 está ilustrada a distribuição dos vasos na 
parede abdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Localização aproximada dos principais vasos, superficiais e profundos, na parede 
abdominal, em visões frontal e axial. Na visão frontal, as linhas pontilhadas indicam a 
provável localização da margem lateral do músculo reto-abdominal e os círculos sólidos 
escuros indicam os locais ideais para punção com os trocartes. Os círculos numerados 
indicam os locais prováveis de lesões vasculares nos casos 1, 2 e 3, respectivamente. ES = 
epigástrica superficial; EI = epigástrica inferior, CIS = circunflexa ilíaca superficial, CIP = 
circunflexa ilíaca profunda. 
Fonte: Hurd WW, et al. Obstet Gynecol, 82: 673-6, Oct 1993. 
 
o Hérnia Incisional 
Entre as complicações da parede abdominal, a ocorrência de hérnia incisional no local de 
inserção do trocarte varia de 0,02% a 0,3%. 
 Está bem estabelecido que a morbidade relacionada ao local da inserção do trocarte varia 
conforme o diâmetro do trocarte, tipo de cirurgia e idade, doençasassociadas (bronquite 
crônica, obesidade) e estado nutricional. Por este motivo, além dos cuidados inerentes a 
qualquer procedimento cirúrgico (preparo da paciente, tratamento de possíveis afecções 
clínicas, antibioticoterapia quando indicada, técnica cirúrgica apurada), recomenda-se o 
fechamento do plano aponeurótico do sítio de punção quando este for igual ou maior do 
que 10 mm. A aproximação do plano aponeurótico pode ser realizada tradicionalmente, 
sob visão direta, ou seguir alguma das técnicas desenvolvidas para este fim específico. 
 
o EMBOLIA GASOSA 
É uma complicação extremamente rara (1/65.000), uma vez que o CO2 é altamente solúvel 
no sangue. Ocorre quando, inadvertidamente, há, o posicionamento da agulha de Veress 
diretamente no vaso, seguida de insuflação ou se ocorre absorção maciça do gás durante a 
realização do pneumoperitônio. O diagnóstico é feito pelo anestesista, que pode perceber 
hipotensão e alterações no eletrocardiograma com arritmias. As manifestações clínicas 
podem ser evidenciadas caso haja a absorção de quantidades superiores a 500 ml.