Aula 4 B12, folato, anemias

Prévia do material em texto

Aula 4 - Metabolismo do B12 e do ácido fólico e anemias megaloblásticas
Perguntas feitas no inicio da aula:
Como é o reticulócito em uma anemia ferropriva?
Como espera-se que seja a hemácia em uma anemia ferropriva em termos de hemoglobina corpuscular média e volume corpuscular médio?
Hoje iremos falar das anemias megaloblásticas, são as anemias relacionadas à falta de B12 e à falta de ácido fólico. Se não tem B12, não tem ácido fólico, não se forma corretamente o DNA para os eritroblastos formarem as hemácias, entao espera-se que o reticulócito esteja baixo em anemias megaloblásticas.
Como o DNA é formado:
	Tem-se as bases nitrogenadas, timina com adenina, citosina com guanina. A principal base nitrogenada que vai ter impacto na deficiência de vitamina B12 vai ser na formação da timina e na formação da timidina. Quando se tem uma base nitrogenada mais uma pentose, forma o nucleosídeo. Quando se acrescenta o nucleosídeo ao radical fosfato, forma o nucleotídeo, e o nucleotídeo forma o DNA. Se não é possível formar timina, haverá um defeito na síntese de DNA, então veremos que as anemias megaloblásticas serão consequência principalmente no defeito da sintese da timina (e da timidina, por consequência). Tanto a deficiência de B12 quanto a de folato vao resultar numa reducao da sintese de DNA e principalmente às custas da timidina, que é uma base do tipo pirimidina. Veremos também que há um impacto no ciclo das purinas, que vai prejudicar a formação do DNA no geral.
	No sangue periférico, se não se consegue formar as células do sangue, haverá um quadro de pancitopenia (diminuição de todas as séries do sangue - serie vermelha, neutrófilos, plaquetas), então há um quadro de anemia, neutropenia e plaquetopenia. Esse paciente chega com um quadro semelhante com o de leucemia, a diferença é que quando há reposição do que está em falta, os niveis das series sobem rapidamente (recuperação rápida).
Diferença em relação à deficiência de ferro: reticulócito é baixo, não é possível dividir adequadamente a célula (célula grande), apresentando uma anemia com aumento do volume corpuscular médio (macrocítica).
Como é a medula em uma anemia megaloblastica:
	Se não ha a adequada divisao das células, a maior parte da célula acaba morrendo dentro da medula óssea (eritropoiese ineficaz), apenas um pequeno percentual será capaz de passar para a periferia. Na periferia, "entende" que há anemia, gerando uma resposta na medula óssea de aumento da eritropoetina e estimula a produzir mais (células), contudo a medula produz e elas (as células) morrem dentro da propria medula. Ao se fazer o mielograma, percebe-se uma medula cheia sobretudo de série vermelha, mas a serie vermelha não matura e morre. Se a célula morre dentro da medula, há um quadro de hemólise intra-medular. Ao se romper a hemácia, libera DHL (desidrogenase lactica - a desidrogenase alta é sinal de anemia hemolítica), aumenta a bilirrubina indireta e causa anemia, então há sinais de anemia hemolítica mas que sao intra-medula, nesse caso o reticulocito esta baixo, diferentemente das anemias hemoliticas que ocorrem na periferia.
	Todas as celulas do organismo que possuem replicação rápida, como as celulas de mucosas, vão sofrer mais por deficiencia de B12, já que ela (a vitamina B12) faz parte da multiplicação das células para o DNA, logo o paciente apresenta um quadro de diarreia, quielite (fissuras ao lado da boca) e glossite (incapacidade de formar as papilas da lingua) (verifiquem se esses nomes estao digitados corretos, pq eu n consegui acessar a aula enquanto transcrevia).
Aspecto da célula em uma anemia megaloblastica
	A célula apresenta um núcleo em que a síntese de material genetico está prejudicada e um citoplasma que depende da uracila pra se formar, logo neste está normal (consegue se formar e maturar). A celula apresenta um nucleo parecendo um salame hamburgues, a cromatina está toda fracionada, pois nao foi possivel que o nucleo maturasse na mesma velocidade que o citoplasma matura. Então a celula nao consegue se dividir direito, porque nao consegue separar o nucleo direito; esse quadrado chamamos de megaloblastose; quando se olha essas celulas que essa cromatina esta separada (rendilhada - salame hamburguês) é tipico de megaloblastose Esses eritroblastos estao megaloblásticos. Eles estao grandes e com essa cromatina toda rendlhada por falha na sua divisao.
Dentro da célula tronco, ocorre a divisao do precursor ate formar o eritroblasto, se há defeito no DNA, nao é possivel realizar essas divisoes corretamente. A EPO é sempre um mecanismo dimensional de anemia, entao vimos que essas celulas ate o eritroblasto basófilo têm receptores de EPO, se a periferia sente que tem anemia, ela secreta mais hormonio para estimlar a celula precursora a se dividir mais, inclusive ate as vezes pular etapas, só que se tem um defeito no DNA, nao é possivel frz isso direito, e a celula acaba ficando tao defeituosa que acaba morrendo dentro da medula ossea, o pouco que sai para a periferia as vezes supre o minimo. A megaloblastose sao as alteracoes morfologicas que se vê como consequencia da dificuldade de sintese do DNA. Megaloblastose é a mesma coisa que macrocitose, eu posso ter uma hemacia grande sem ter esse defeito de nucleo, quando se tem esse defeito no nucleo, em que a cromatina esta rendilhada, separada, tem assincronismo de maturação citoplasmatico, isso é um quadro de megaloblastose. Tanto a deficiencia de B12 quanto a deficiencia de folato vão causar anemias megaloblasticas. Entao eu vou ter um citoplasma que maturou, ele nao está mais azul, e um nucleo que nao esta totalmente maturo, esta fracionado e rendilhado.
Vamos começar agora sobre os aspectos nutricionais. A nossa produçao de vitamina B12 (tambem chamada de cianocobalamina) vem exclusivamente da dieta, precisamos comer carne para conseguirmos a vitamina B12. Entao o que vcs pensam do vegetariano restrito? Que ele vai ter deficiencia de B12, entao sao pessoas que podem chegar pra gente com defeito nela (na vitamina) por nao comer carne. Já o folato vem de folha, entao ingerindo folhas geralmente consegue suprir essa necessidade (ex: espinafre, alface, brocolis) é mais dificil a gente teruma deficiencia de folato. A diferença que a gente vai ter sao as nossas reservas, enquanto eu tenho uma reserva de folato suficiente apenas para 3 ou 4 meses, eu tenho uma reserva de B12 de 3 a 4 anos e ainda tem um circulo enterohepatico em que faz com que esse periodo de 3 a 4 anos vire de 6 a 8 anos. Entao para eu ter uma deficiencia de folato, bastam 4 meses; para eu ter uma deficiencia de B12, eu preciso as vezes de 8 a 10 anos para começar a ter sintoma de deficiencia. Daqui voces tiram porque que recomenda-se no pre natal que a mulher comece 3 meses antes de engravidar a repor acido fólico. Na hora em que o bebe começa a exigir da mae nutrientes para se desenvolver, os niveis de reserva caem rapidamente e a gente pode ter quadros drasticos como a espinha bífida (defeito de formação de tubo neural no bebê) se a mulher nao estiver com os niveis de folato adequados, o bebe nao consegue formar o SNC. O cozimento afeta pouco a vitamina B12, porem acaba com o folato, entao nao adianta cozinhar demais os alimentos. Por outro lado, a B12 é inativada pelo acido ascórbico (vitamina C), entao nao adianta ingerir com vitamina C porque pode atrapalhar na absorção. A ingestao normal varia com o tipo de dieta, mas em média de 7 a 30mcg(microgramas) por dia de B12, o folato de 200 a 250mcg por dia. Outro problemas que podemos notar é que as vezes a mae nao da o aleitamento para o bebe e ela troca para leite de cabra, o que nao adianta, pois o leite de cabra é muito pobre em acido folico. Necessidade minima diaria de 1 a 2mcg de B12 (claro que aumenta durante a gestacao) e de acido fólico em torno de 400mcg (tambem necesitando de quantidade maior durante o periodo de gestacao). A gente tem uma perda obrigatoria nas fezes de aproximadamente 1,3; na urina em torno de 100 sendo importante para o medico saber.Qual é o local em que vamos absorver a vitamina B12? A gente depende do fator intrinseco que é produzido no estomago, o fator intrinseco vai se ligar à vitamina B12 e vai ter receptores no ileo terminal, dai voces ja pensam: se eu nao tenho estomago ou tenho um problema no estomago nao produz fator intrinseco, entao a pessoa esta suscetivel à deficiencia de B12; se a pessoa tem alguma doença de ileo terminal, por exemplo a doença de Crohn (um linfoma do ileo terminal) ela nao consegue absorver B12, entao a pessoa esta suscetivel a ter uma anemia megaloblastica.
Ja o folato é absorvido no duodeno e jejuno proximal e a principal conversao dele é a metitetrahidrofolato, a circulaçao enterohepatica dele é uma circulação bastante importante, sobretudo para a B12. A B12 circula ligada princialmente à transcobalamina I e um pequeno percentual que vai de 15% a 30% com a transcobalamina II. A transcobalamina II apesar de apresentar um pequeno percentual, é ela que é capaz de ceder a B12 para os tecidos, o pequeno percentual nao é consequencia por ser produzida menos, é porque ela já é recirculada nessa circulação enterohepatica, entao ela rapidamente sai do sangue e já volta para a circulação enterohepatica. Algumas doenças, que sao chamadas de sindromes mieloproliferativas cronicas, elas produzem um excesso de vitamina B12, porque elas (as sindromes) aumentam a produção de transcobalamina I, entao as vezes uma pista para a gente suspeitar se esse paciente tem sindrome mieloproliferativa é a B12 estar muito alta, ela (a B12) está alta nao porque ela (a paciente) vai conseguir usar a vitamina B12, ela vai estar falsamente alta, quem vai estar alta é a transcobalamina I, que a gente nao consegue usar a B12 ligada a ela.
O folato está fracamente ligado a proteinas, existe uma pequena parte ligada a albumina. principais formas da B12: metilcobalamina, deoxiadenosilcobalamina. Principal forma terapeutica: hidroxicobalamina (B12) e acido folico (folato). A B12 chama atençao pela regiao central, que é um atomo de cobalto e há varias coisas que conseguem se ligar a esse atomo de cobalto, de acordo com o radical ligante ela muda de forma. Aqui voltaremos à historia do incendio comentada na aula passada, há um detalhe bastante importante: no incedio ja vimos que uma das condutas para evitar a intoxicaçao por CO é dar oxigenio em altas concentrações (explicação no slide). Em um incendio, o cianeto vai se ligar ao ferro que esta ligado à enzima do citocromo oxidase e vai parar o metabolismo aeróbio das celulas, elas vao entrar em metabolismo anaerobio, elas nao vao mais conseguir usar o oxigenio que vai estar ligado a ela( à enzima). Entao é outra situacao em que vai ter a saturacao das celulas, a gente nao vai conseguir usar o oxigenio que esta ligado, mas esse oxigenio nao vai funcionar porque todas as celulas do corpo vao entrar em metabolismo anaerobio, entao o paciente fica com uma cara caracteristica bastante rosada, ele fica cheio de oxigenio e nao consegue usar esse oxigenio, e pode ter comprometimento da respiração e possivel morte, uma caracteristica intessante é que uma das formas da B12 é a cianocobalamina, em que o cianeto tem uma alta afinidade pelo ion de cobalto e se liga a ele. Em uma intoxicaçao por cianeto, um procedimento que pode ser feito para roubar o cianeto ligado ao cobalto é dar B12 em grandes quantidades, a B12 entao consegue roubar o cianeto para ela e o cianeto é excretado na urina. Entao em um incendio, dois procedimentos que devem ser feitos: dar oxigenio e B12 em grandes quantidades.
Duvidas: como o cianeto estaria no organismo-> O cianeto interrompe toda a cadeia de eletrons, a mitocondria depende disso para poder gerar ATP. Se eu nao consigo usar o ATP, interrompe o metabolismo aerobio, entrando em metabolismo anaerobio, nao produz energia e as celulas morrem.
Velocidade de metabolismo da B12-> O metabolismo da B12 é rapido, aproximadamente 2 horas apos a administração de B12, ela já se encontra no intestino.
Excesso de B12 pode ser tóxico? -> O excesso de vitamina B12 nao é toxico ao organismo, pois o excesso é eliminado na urina.
Aqui, o cianeto deixa de estar em sua forma livre, vira cianocobalamina, o cianeto nao esta mais parando a nossa cadeia de eletrons, nao esta mais parando o metabolismo da celula, nao sendo toxico. Entao no plasma eu posso ter a metilcobalamina, nos tecidos posso ter a deoxiadenosilcobalamina e no tratamento pode dar hidroxicobalamina que pode deslocar o cianeto formando a cianocobalamina. In vitro existe uma reação que na verdade quando se dosa a B12, percebeu-se que ela ligava-se ao atomo de cianeto in vitro, dai que se tem o nome cianocobalamina. Aqui sao os varios passos que vereos da vitamina B12 (acompanhar com o slide) a vitamina B12 vem ligada com a proteina na dieta, quando ela chega ao nosso estomago, ela vai sofrer a ação da pepsina, do HCL (a pepsina precisa do meio acido para agir), a B12 se solta da comida e vai se ligar à proteina R, que é um tipo de transcobalamina, que vem junto com a saliva ou como produto do suco gástrico, o fator intrinseco esta sendo produzido no estomago tambem, mas nesse momento essa proteina R tem maior afinidade pela cobalamina do que o fator intrinseco, entao nesse momento quem ganha a cobalamina é a proteína R, fator intrinseco apenas vai ser produzido junto. Quando a gente recebe o suco pancreatico, o suco pancreatico rompe essa ligação da cobalamina com a proteina R e agora a cobalamina consegue se ligar ao fator intrinseco, e agora a cobalamina ligada ao fator intrinseco vai ate o ileo terminal, onde encontra os receptores. Esses receptores só ligam com o complexo fator intrisceco com B12, necessita do complexo para ligar - que é chamado de cuban. Uma vez ligados, isso é absorvido, entao: ligou, foi absorvido o complexo, o fator intrisceco vai ser separado da cobalamina, e a cobalamina vai ser ligada à transcobalamina II para ser entao transportada para os tecidos. Qualquer problema em algum desses passos, pode-se ter uma anemia megaloblastica. Na verdade a proteina R vai ser digerida, essa ligacao vai ser digerida pelas enzimas do suco pancreatico, e agora a cobalamina fica livre para se ligar ao fator intrinseco, que nao é digerido pelas enzimas do suco pancreatico. Se eu tenho insuficiencia pancreatica, nao é possivel separar a proteina R da cobalamina, nao se liga ao fator intrinseco e nao vai ser absorvida. A parte superior do estomago vai estar associada a produção do fator intrinseco. O paciente desviouo estomago, vai ter de usar B12 para o resto da vida. A doença decrohn, que é uma doença inflamatória intestinal terminal e nao absorve B12. A cobalamina se ligou ao fator intrnseco, ela vai migrando ate o ileo terminal, no ileo terminal o receptor chamado de cuban, um receptor na borda do ileo terminal, formada por cubulina e . . . , ele liga-se ao complexo fator intrinseco+cobalamina, e entao o complexo é absorvido. Dentro da célula o fator instrinseco se separa da cobalamina, a cobalamina se liga à transcobalamina II, estavai para o sangue e consegue entao transportar ate as celulas do corpo para utilizarem a transcobalamina. 80% da cobalamina se liga à transcobalamina I e de 15 a 30% vao se ligar à transcobalamina II. O que acontece numa doença mieloproliferativa? Há aumento da produçao de transcobalamina I, entao eutenho a falsa sensaçao de que a vitamina B12 esta muito alta, mas não é uma vitamina B12 que eu consigo utilizar, ela (a vitamina) nao passa para os tecidos; quando se dosa o sangue, a B12 esta alta, mas nao significa que o tecido está conseguindo utilizar. No cancer de mama, também é possivel que isso ocorra, o paciente aoresenta uma metástase generalizada, ele pode fazer com que aumente muito a transcobalamina I e o B12 se ligue a essa transcobalamina, e o paciente esta com deficiencia de vitamina B12 porque o pouco de vitamina que esta ligado, està ligado à transcobalamina I, estando muito pouco ligado à transcobalamina II (existemoutras formas de dosar a B12 que nao seja peladosagem do nivel serico de B12, porque as vezes tem-se essa deficiencia funcional de B12). Nas situaçoes em que se aumenta a transcobalamina I e nao consegue passar para os tecidos, vai ter a falsa sensaçao na dosagem do sangue que ele está com a produção alta. Há varios tipos de transcobalamina I, a que vem da saliva é um tipo de transcobalamina I, ela faz o transporte,mas ela nao consegue ceder para o tecido. A transcobalamina do sangue é outro tipo de transcobalamina I que também faz o transporte, existe a transcobalamina III, mas o mais importante é saber a transcobalamina II
O que ocorre dentro da célula? Dentro da célula, a cobalamina entra nessa forma III, vai virando II e depois ela vira I, ela vai sendo processada e vira I. Há dois mecanismo importantes acontecendo: um é no citoplasma e outro é na mitocôndria. no citoplasma, a cobalamina vai ser importante n ciclo da metionina sintetase, nesse ciclo observe que eu tenho 5-tetrahidrometilfolato que cede um radical metil para a cobalamina, formando a metilcobalamina; quando ele cede o radical metil para a cobalamina, ele vira só tetrahidrofolato, e a gente continua ciclando, formando metionina e homocisteína, isso aqui por ultimo sera utilizado na síntese de DNA e em algumas proteínas. Se o ciclo cessa por falta de B12, a homocisteína aumenta. Entao a homocisteína é uma das coisas que se pode dosar no sangue do paciente quando se tem suspeita de deficiencia de vitamina B12 ou de acido fólico, se eu também nao tiver o acido fólico, o ciclo para, logo um é dependente do outro para ciclar. A cobalamina na forma II vai pra dentro da mitocôndria, e vai ser uma coenzima da metilcoa...glutase, que transforma a metilcoa em succinilcoa, se nao tem a vitamina, há aumento o acido metilamonico, a forma de saber a deficiencia de B12, é dosar alem da B12 sérica, dosar a homocisteína e o acido metilamonico serico ou urinario; se esse mtabolitos estiverem aumentados, mesmo que a B12 esteja normal, eu posso pensar em uma deficiencia de B12.
Teste de chilling: se administra cobalamina marcada para o paciente com cobalto radioativo, faz-se uma saturaçao da B12 no sangue e se mede o tempo que se demora para passar pelo intestino e ser eliminado na urina, e depois repoe o que pode estar em falta.
Quando se tem um paciente com anemia megaloblastica que nao foi submetido a uma cirurgia no estomago, a primeira suspeita sera na deficiencia de producao do fator intrinseco. O mais comum é a ocorrencia de uma doença chamada anemiaferriciosa, ela forma anticorpos contra as celulas produtoras de fator intrinseco, ou contra o proprio fator intrinseco, quando há um ataque contra as células parietais (gastrite atrofica - doença atoimune - nao necessariamente apresentar essa doença dá a certeza de uma anemia, mas com o tempo é possível que o paciente venha a desenvolver uma anemia), a mucosa do estomago fica atrofiada, podendo ser detectada no exame de endoscopia. Uma vez detectada gastrite atropica, solicita anticorpo antifator intrinseco. A administraçao de anticorpo antifator intrinseco é o tratamento mais responsivo.
Causas da deficiencia de B12
-deficiencia alimentar; gastrectomias total e parcial (idosos possuem alteraçao na produçao de acido que influencia na deficiencia de B12); insuficiencia pancreatica; doenças de ileo terminal; deficiencia congenita de fator intrinseco; deficiencia do receptor do fator intrinseco; desvio de transito nas alças intestinais (as bacterias se proliferam nas alças e consomem B12).
O folato tem dois tipos, o acido folico (que é a forma do comprimido que a gente toma - biteroilmonoglutamato) e o folato da dieta que é absorvido naturalmente nos alimentos que é na forma de poliglutamato. O monoglutamato consegue fazer difusao passiva para ser absorvido. O poliglutamato tem de ser transformado em monoglutamato para ser absorvido no receptor de folato reduzido. As 2 formas metabolicamente ativas sao 5 metiltetrahidrofolato e 10..tetrahidrofolato. O acido folico na forma de poliglutamatado vem da dieta, ele entao é transformado pela enzima folato... ou biteroil.... em monoglutamato, uma bolinha só. Dai ele (o folato reduzido) gruda nos receptores, entao ele consegue ser absorvido para dentro da celula, dentro da celula ele vai ser reduzido para tetrahidrofolato...... Dai ele passa para o sangue.
Na deficiencia de folato, como na maioria das situações reacionárias do nosso organismo, a gente tende a aumentar os nossos receptores para tentar absorver mais folato. Essa absorção pelo receptor de folato reduzido é bastante rápida, ela tem uma baixa afinidade, mas uma alta capacidade de absorção. O nivel plasmatico do folato vai depender da dieta e da circulação enterohepatica. Os niveis de picos plasmaticos vao ocorrer rapidamente, em 3 minutos já limpou e por drenagem biliar que também leva a uma queda drastica do folato serico. Uma interrupção abrupta do folato da dieta, ja começa a ter uma alteração dos níveis já em 3 semanas e depressao do estoque de 3 a 4 meses. O transporte de folato no plasma: 1/3 na forma livre e 2/3 vao ser fracamente ligadas a algum tipo de proteina, por exmplo a albumina, e um minimo vai ser ligada à FBP, que esta presente no leite, entao do leite o recem-nascido consegue absorver folato por conta dessa proteina.
Entao o mecanismo de absorção do folato pelos tecidos, a gente tem receptores parecidos com aquele que a gente viu, o de folato reduzido like nos tecidos, agente tem essa ligação apodeina, FBP na membrana celular e difusao passiva, que é