Hematologia Aula (10) Hemostasia secundária

Prévia do material em texto

Hematologia - Hemostasia secundária
Responsável pela estabilização do plug plaquetário formado na hemostasia primária.
Hemofilia A e B (deficiência de hemostasia secundária) 
Não sangra espontaneamente, mas a questão é que ocorre o sangramento quando, para pessoas sem a doença, o sangramento teria sido estabilizado (por exemplo, joelho incha após subir lance de escadas, por sangue dentro da articulação).
Hemofilia A: fator VIII (quantidade ou qualidade do fator)
Hemofilia B: fator IX (quantidade ou qualidade do fator)
No caso de sangramentos explícitos, indivíduos hemofílicos precisam de intervenção cirúrgica, senão vão a óbito. 
Existem, contudo, indivíduos com alterações no fator XI e no fator XII que não são homofílicos, mesmo apresentando defeitos em fatores de coagulação. Esses indivíduos apresentam alterações de testes laboratoriais como se fossem hemofílicos, mas que não apresentam distúrbios de coagulação na vida real.
Essa normalidade mesmo com deficiência dos fatores XI e XII levou á queda da teoria que falava da importância de uma via extrínseca. 
Acreditava-se que havia duas vias de coagulação, por diferenças laboratoriais de ativação. (via dita extrínseco e via intrínseca).
 Cascata de coagulação
Ativada pelo Fator tecidual.
Necessidade de um micro-ambiente propício para sua ocorrência. (localizado)
Fator tecidual
Tromboplastina, CD 142.
Chave para compreensão da hemostasia secundária
Fator tecidual está presente em diversas células, mas sem ter contato com o sangue em situações normais (células subendoteliais, células musculares, fibroblastos). 
Em algumas situações, células em contato com o sangue começam a apresentar fator tecidual (células endoteliais e monócitos ativados na presença de inflamação pelo TNF-alfa e Il-1). Relação entre sepse, por exemplo, e coagulação (cascata da coagulação da hemostasia secundária e inflamação sendo interligadas por células-alvo apresentando fator tecidual por influência de TNF-alfa)
Exposição do fator tecidual ao sangue, contato com o fator VII no sangue (presença de fator VII e fator VIIa). Complexo fator VIIa/fator tecidual mais membrana lipídica e Ca2+ é chamado de complexo tenase extrínseco. (cria fator Xa e fator IXa).
Complexo tenase extrínseco (ativa IX e X) está presente em células que expressem fator tecidual (complexo tenase: fator tecidual/fator VIIa, membrana lipídica e Ca2+)
Complexo tenase: ativação do fator X 
Ativação de fatores IXa mais Xa pelo complexo tenase extrínseco. Fator Xa ativa fator IIa, (IIa: trombina). Xa cliva II em IIa sozinho, mas quantidade de ativação de IIA é pequena. (muito maior se Xa estiver associado ao Va, formando o complexo pró-trombinase).
Trombina em pequenas quantidades (IIA ativado pelo fator Xa, que, sozinho, é pouco efetivo). 
Trombina (fator IIa) cliva fator V e fator VIII, trazendo fator Va e fator VIIIa. (além disso, trombina também exerce sua função enzimática principal, que é a conversão de fibrinogênio em fibrina) 
VIIIa (ativado pela trombina (a que acabou de ser ativada pelo fator Xa)) mais IXa ( ativado pelo complexo tenase extrínseco), mais membrana lipídica e Ca2+, cria complexo tenase intrínseco. 
Complexo tenase intrínseco é de 50 a 200 vezes mais eficiente na clivagem do fator X do que o complexo tenase extrínseco. Deficiência no fator VIII traz hemofilia por alterar atuação do complexo tenase intrínseco. 
Ativação da trombina, assim, é feita pela via do fator tecidual. Deficiência em fator VIII ou fator IX traz pouca ativação do fator X (fator X, feito principalmente pelo complexo tenase intrínseco, é o fator responsável pela ativação da trombina), com consequente pouca ativação de trombina, trazendo hemofilia. (baixo fator VIIIA ou IXA trazem deficiência no complexo tenase intrínseco). XI e XII não tem nada a ver com a quantidade de trombina que é ativada. 
Complexo fator Xa/ fator Va forma complexo pró-trombinase, muito eficiente em converter II em IIA. Xa veio dos complexos tenases, Va veio por ação da trombina (feita pelo próprio fator Xa, que mesmo sozinho consegue converter II em IIa (trombina), com baixa eficiência). 
Complexo tenase intrínseco tem eficiência de ativação do fator X muito maior e, além disso, só ativa o fator X. Complexo tenase extrínseco é menos eficiente na ativação do fator X, e ativa também o fator IX. 
Processo é desencadeado por exposição do fator tecidual ao sangue. Fator tecidual faz ligação com fator VIIa, mais membrana lipídica mais Ca2+ (formando complexo tenase extrínseco), ativando Xa e IXa. Xa ativa IIa (trombina), e IXa se junta com VIIIa (ativado pela trombina recém formada pela atuação do fator Xa). Fator IXa com fator VIIIa mais membrana lipídica mais Ca2+ forma o complexo tenase intrínseco. Complexo tenase intrínseco ativa fator Xa, que com fator Va forma complexo pró-trombinase (com membrana lipídica e Ca2+).
Trombina cliva fibrinogênio em fibrina, sendo a via final da cascata da coagulação.
Fator Xa do complexo pró-trombinase pode ter vindo tanto do complexo tenase intrínseco (alta eficiência na ativação de fator X em fator Xa) quanto do complexo tenase extrínseco (baixa eficiência na ativação de fator X em fator Xa ). Fator Xa mais fator Va mais membrana lipídica e Ca2+ forma o complexo pró-trombinase.
Fatores da coagulação estão disponíveis como zimogênio. Ativação do zimogênio gera enzima. Exemplo: fator II ativado em IIa. Fator II: zimogênio. Fator IIa: enzima (trombina).
Outros fatores da coagulação são ativados em forma anterior ao zimogênio, como pró-zimogênio. . II, VII, IX, X, proteína C e proteína S. Pró-zimogênios são dependentes da vitamina K.
Pró-zimogênio têm resíduos de ácido glutâmico. 
Resíduos de ácido glutâmico são carboxilados formando ácidos carbóxi-glutâmicos. Carboxilase só funciona na presença de vitamina K. 
Vitamina K: adjuvante da enzima que carboxilase sítios de ácido glutâmico, envolvido na ativação de pró-zimogênios em zimogênios. (com vitamina K, pró-fator VII pode virar fator VII, e.g.). 
Várias etapas da cascata de coagulação são dependentes de vitamina K, mas se o problema estiver no fator VII, toda a cascata é interrompida. 
Outra característica das enzimas vindas de pró-zimogênios (além de todas serem dependentes da vitamina K) é presença de resíduos de ácido glutâmico ou ácido carboxi-glutâmico, ambos com carga negativa. 
Carga negativa: II, VII, IX, X, proteína C e proteína S. Íons negativos das plaquetas ativadas entram em contato com essas proteínas negativas, se repelindo se não houver algum elemento para contornar a situação (elemento presente na membrana lipídica com essa finalidade: Ca2+) 
Características comuns a todos os complexos: Ca+ e membrana lipídica. Cálcio, positivo, serve como sítio de atração para os componentes com carga negativa (plaqueta ativada) e enzimas vindas de pró-zimogênios. Sem cálcio (Ca2+), reação não acontece. Ca2+ fica interposto entre plaquetas ativadas e enzimas negativas.
Fatores dependentes de vitamina K estão ancorados.
Complexo pró-trombinase está na membrana, complexo tenase intrínseco também está na membrana (Fator Ixa com fator VIIIa ativa fator Xa), assim como complexo tenase extrínseco. 
Fibrinogênio
Trombina retira uma cadeia A e uma Cadeia B de cada lado, gerando uma fibrina-peptídeo A e fibrina peptídeo-B, os dois fatores mais precoces da coagulação.
Fibrina: monômero constituído de alfa 2, beta 2 e gama 2. 
Produto de clivagem de fibrinogênio é um monômero de fibrina, que se agrupa de forma linear com ajuste horizontal. Ligações são instáveis (não-covalentes) entre os monômeros de fibrina.
Ligações iônicas dos monômeros de fibrina, pouco estáveis, são estabilizadas fator XIIIa. Deficiência no fator XIII dá um dos tipos mais graves de hemofilia: deficiência de fator XIII)
Fibrinólise
Destruição do trombo (fibrina).
Destruição do trombo é feita pela plasmina (zimogênio:plasminogênio). 
Ativadores do plasminogênio: ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) e ativador de plasminogênio uroquinase (u-PA). 
Inibidores da ativação de plasminogênio: 
Tipo I: inibe formação da plasmina (inibe tanto t-PA quanto u-PA ): PAI-1
Alfa2-A: inibe a atuação da plasmina. (alfa2-antiplasmina)
Anti-coagulantes naturais
Inibição da cascata de coagulação é essencial para sobrevivência.
Três vias principais:
Inibidor do fator tecidual (TFPI)
Proteína C ativada
Anti-trombina
TFPI (inibidor do fator tecidual)
Fator tecidual mais fator VIIa cria complexo tenase extrínseco ( também com Ca2+ e membrana lipídica). que ativa fator Xa e fator IXa.
TFPI se liga no fator Xa (fator Xa funciona como carreador do TFPI). Quando o fator Xa vai se juntar ao fator VIIa na membrana, TFPI inativa o fator VII, acabando com um dos complexos de ativação do fator X (complexo tenase extrínseco, no caso). 
Proteína C
Presença de receptor endotelial da proteína C (EPCR).
EPCR ativa proteína C. Reação é maximizada na presença de trombomodulina (fator tecidual, fator III) ligada á trombina (fator II) (trombina e fator tecidual maximizam ativação da proteína C pelo EPCR! Fatores já vão preparando o próprio feedback negativo para poder-se manter a homeostasia)
Via da proteína C (inibidora da cascata de coagulação) é mais eficiente á medida que há ativação da cascata de coagulação. 
Trombina, ligada á trombomodulina, tem efeito de ativação de mecanismos anti-coagulantes. 
Geração de proteína C ativada, que sozinha não faz nada. 
Proteína C ativada mais proteína S eficientemente inibem fatores Va e VIIIa. Va está presente no complexo pró-trombinase (fator Va/Xa mais Ca2+ e membrana lipídica) (fator Xa ativa trombina mesmo sozinho, sendo que quando em complexo pró-trombinase (fator Xa/fator Va) ativa muito mais eficientemente a trombina). VIIIa está presente no complexo tenase intrínseco, que ativa muito mais o fator Xa que o complexo tenase extrínseco o ativava. (complexo tenase intrínseco tem alta eficiência na ativação do fator Xa)
Proteína C e proteína S (mais fatores II, VII, IX e X) são todos dependentes de vitamina K (ativação da descarboxiladora do ácido glutâmico, presente na forma de resíduos nos pró - zimogênios dessas enzimas e proteínas).
IIa (via final), IXa (complexo tenase intrínseco), Xa (Ativação da trombina, principalmente quando em complexo pró-trombinase (com o Va), XIa e XIIa são todos inibidos pelo complexo proteína C e proteína S. Substâncias que ajudam na inibição são ajudadas pelo heparan sulfato ( ou heparina, que é um conjunto de proteínas exógenas não-humanas ou sintéticas) (inibidor da cascata de coagulação)
Heparan sulfato (proteoglicana) que media ligação de anti-trombina e trombina. 
Ponte de heparina que maximiza ligação entre anti-trombina e trombina.
Via de ativação e de inativação, mais via de lise do produto final. 
Distúrbios da hemostasia
Desequilibro na relação de forças coagulantes/anti-coagulantes.
Trombose
Hemorragia
Testes
Tempo de pró-trombina
Adição de fator tecidual (inicia a cascata de coagulação)
Utilização de citrato de sódio (quelação do Ca2+). Sem Ca2+, não há desenvolvimento da coagulação. 
Ação do citrato de sódio é reversível, podendo haver de novo a disponibilização de Ca2+. 
A partir do momento da inativação do citrato de sódio, começa a coagulação (presença de fator tecidual e Ca2+ e todos os outros fatores da coagulação), e o tempo de coagulação é cronometrado. 
Uso de inibidores de vitamina K verifica se não houve compensação dos outros fatores para se tentar voltar á normalidade. (inibição linear realmente verifica como estão os fatores dependentes de vitamina K).
INR: (índice de normalidade internacional): dependente do ISI (constante do kit, relacionada ao tipo de tromboplastina (fator tecidual)) 
Tempo de tromboplastina parcial ativada
Parcial porque tromboplastina usada tem alteração.
Tromboplastina tecidual é como membrana fonte de fosfolípide. 
Ativador por contato ativa fator XII. Incubação por 5 minutos, mais Ca2+. Mediação de triagem de distúrbios da hemostasia (hemofílico: tempo de TTP prolongado). Verificação da adequação do uso de heparina (verifica se cascata da coagulação realmente está inibida).
Heparina bloqueia três etapas (bloqueio de trombina): 
Fator II
Fator V
Fator VIII
Tempo de trombina
Colocação de trombina, formação de coágulo.
Avaliação da formação de fibrina a partir do fibrinogênio. (última parte da via)