36 Resumo VII Berne Fluidos extra corporais

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Controle da osmolaridade e do volume dos fluidos corporais
Resumo VII – Fisiologia renal
Berne
A osmolaridade e o volume dos fluidos corporais são mantidos dentro de uma faixa estreita de variação, apesar das grandes variações na ingestão de solutos e água. Os rins exercem um papel central nesse processo regulatório devido a sua capacidade de variar a excreção de água e solutos.
A regulação da osmolaridade dos fluidos corporais requer que a quantidade de água ingerida seja igual á quantidade de água eliminada do corpo. A regulação da osmolaridade dos fluidos corporais envolve a ação integrada dos centros secretórios de ADH e da sede no hipotálamo, e a capacidade dos rins para excretar urina, que pode ser tanto hipo-osmótica quanto hiper-osmótica em relação aos fluidos corporais. Quando a osmolaridade dos fluidos corporais aumenta, a secreção de ADH e a sede são estimuladas. O ADH age nos rins aumentando a permeabilidade do ducto coletor á água. Assim, a água é reabsorvida do lúmen do ducto coletor, e um pequeno volume da urina hiper-osmótica é excretado. Essa conservação renal de água, juntamente com o aumento na ingestão da água, restaura ao normal a osmolaridade dos fluidos corporais. Quando a osmolaridade dos fluidos corporais diminui, a secreção de ADH e a sede são suprimidas. Na ausência de ADH, o ducto coletor torna-se impermeável á água, e um grande volume de urina hipo-osmótica é excretado. Com esse aumento na excreção de água, e com uma diminuição na ingestão de água decorrente da supressão da sede, a osmolaridade dos fluidos corporais é restabelecida ao normal. 
A alça de Henle é central para o processo de concentração da urina. A reabsorção de NaCl pela alça de Henle permite a separação de solutos e água, o que é essencial para a formação de urina hiper-osmótica. Por meio desse mesmo mecanismo, o fluido intersticial na porção medular do rim torna-se hiper-osmótico. Esse fluido intersticial medular hiper-osmótico fornece a força osmótica que move a reabsorção de água a partir do lúmen do ducto coletor, quando o ADH está presente. 
Alterações no balanço da água alteram a osmolaridade dos fluidos corporais. Mudanças na osmolaridade dos fluidos corporais se manifestam por mudanças na [Na+] no plasma. O balanço positivo de água (ingestão maior que excreção) resulta em uma diminuição na osmolaridade dos fluidos corporais e hipo-natremia. O balanço negativo de água (ingestão menor que excreção) resulta em um aumento na osmolaridade dos fluidos corporais e hiper-natremia. 
A excreção máxima de água livre de solutos (urina hipo-osmótica) pelos rins requer o funcionamento normal do nefro (especialmente do segmento espesso ascendente da alça de Henle), adequada liberação de fluidos tubulares para os néfrons, e a ausência de ADH. 
A reabsorção máxima de água livre de solutos (urina hiper-osmótica) pelos rins também requer o funcionamento normal dos rins (especialmente do segmento espesso ascendente da alça de Henle), adequada liberação de fluido tubular para os néfrons, interstício medular hiper-osmótico, a presença de ADH, e a responsividade do ducto coletor ao ADH.
O volume do FEC (fluido extra-celular) é determinado pelo balanço de Na+. Quando a ingestão de Na+ excede a excreção, há balanço positivo de Na+ e ocorre expansão de volume. Contrariamente, quando há balanço negativo de Na+ ocorre diminuição do volume. Os rins são a via primária de excreção de Na+ do corpo. 
A coordenação da ingestão e da excreção de Na+, bem como a manutenção da euvolemia, requerem a ação integrada dos rins, do sistema cardiovascular e do sistema nervoso simpático. Sensores em todo parte do corpo (de forma mais importante, os sensores do volume vascular de baixa e alta pressão) monitoram o volume circulante efetivo. Sinais neurais e hormonais modulam a excreção renal de NaCl para igualá-la á ingestão. 
Durante a euvolemia, a excreção de Na+ pelos rins é igual á quantidade de Na+ ingerida na dieta. Os rins conseguem esse equilíbrio reabsorvendo virtualmente toda a carga filtrada de Na+ (tipicamente menos que 1% da carga filtrada é excretado). Na euvolemia, o ducto coletor ajusta a excreção urinária de NaCl para efetuar o balanço de Na+. O fator mais importante na regulação da reabsorção de Na+ no ducto coletor é a aldosterona, que age estimulando a reabsorção de Na+. 
Com a expansão do volume, os sensores de volume de baixa e alta pressão iniciam uma resposta que finalmente leva ao aumento da excreção de Na+ pelos rins e ao restabelecimento da euvolemia. Os componentes dessa resposta incluem diminuição da estimulação simpática dos rins, supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, e aumento na taxa de liberação do peptídeo atrial natriurético pelos átrios cardíacos. Nos rins, a TFG aumenta, a com elevação na carga filtrada de Na+. A reabsorção de Na+ pelo túbulo proximal e ducto coletor diminui. Juntas, essas mudanças no manuseio renal de Na+ intensificam a excreção de Na+ (saída pela urina). Na concentração de volume, a sequência dos eventos acima é revertida.