Asma (pronto) ok

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( Asma brônquica 
	(Definição/Patogênese: 
 A asma brônquica é uma doença na qual temos um processo inflamatório crônico das vias aéreas (este processo inflamatório crônico pode estar presente desde a traquéia ate os brônquios menores e bronquíolos). O processo inflamatório crônico torna as vias aéreas hiper-reativas (ou hiperresponsivas). Devido essa hiper-reatividade diversos estímulos podem atuar como “gatilhos” e levar a uma broncoconstrição disseminada/ estreitamento das vias aéreas (limitando o fluxo aéreo), levando à sintomatologia da crise asmática (ex: pólen, pelos animais...) 
 “A asma é uma condição inflamatória crônica das vias aéreas; cuja causa não esta completamente elucidada. Em conseqüência da inflamação, as vias aéreas se tornam hiper-responsivas (hiper-reativas), e vão se estreitar com facilidade em resposta a inúmeros estímulos (gatilhos: alterações climáticas, poeira doméstica, pólen, mofo, pêlos de animais, gripes ou resfriados, fumaça, medicamentos, alguns alimentos, etc.). Isto pode resultar em dispnéia, tosse, sibilos, sensação de opressão torácica (principais achados), sendo mais comum à noite ou início da manhã. “Quase sempre” o estreitamento das vias aéreas é reversível, porem em alguns pacientes com asma crônica a inflamação pode determinar obstrução irreversível do fluxo aéreo.” (sociedade britânica de tórax). 
Na asma o estreitamento das vias aéreas se deve principalmente ao broncoespasmo (espasmo da musculatura lisa brônquica), mas também é importante considerar o espessamento e edema de parede e a hipersecreção de muco (o muco pode ser eliminado na tosse, na forma de um muco espesso, ou então pode formar rolhas de muco nas vias aéreas inferiores). Mesmo no período assintomático a parede das vias aéreas esta inflamada (cronicamente inflamada) e existe infiltração de células inflamatórias, com predomínio de eosinófilos. Obs.: em geral a tosse do asmático é seca. Mas pode ser produtiva de um muco espesso. 
			 (broncoespasmo + edema de parede/mucosa + hipersecreção de muco) 
	Eosinófilos, mastócitos e linfócitos T são as principais células inflamatórias envolvidas nas patogênese da asma, As substâncias pró-inflamatórias mais importantes são: histamina, bradicinina, prostaglandinas (PGF2a, PGE2, PGD2), cisteinil-leucotrienos (LctC4, LctD4 e LctE4), PAF (fator de ativação plaquetário). Os mediadores também podem afetar terminações parassimpáticas (nervo vago) e isso contribui para agravar a evolução da asma. Dentre os fatores quimiotáxicos, se destacam o leucotrieno B4 (LctB4), a eotaxina e o RANTES. As principais citoquinas ou interleucinas: IL-3 (mastócitos), IL-4 (linfócitos B com IgE), IL-5 (eosinófilos). Outras citoquinas são pró-inflamatórias e atuam como fatores amplificadores: IL-1, IL-6, TNF-alfa e GM-CSF.
Existem vários tipos de ESTÍMULOS (GATILHOS) que vão deflagrar a crise asmática: alterações climáticas, poeira doméstica, pólen, mofo, pêlos de animais, gripes ou resfriados (infecções virais), fumaça, medicamentos, alguns alimentos, poluição, alergenos de ácaros, alimentos, atividade física, alergias, inalantes profissionais, tensão emocional. ETC!!
As crises asmáticas podem variar desde crises leves e imperceptíveis, ate crises persistentes, que podem ser leves, moderas ou graves. 
( Epidemiologia: 
A asma é uma doença crônica tratável. Muito prevalente (comum) no Brasil e no mundo. (em torno de 7-10% no mundo)
A asma brônquica pode se iniciar em qualquer época da vida, com uma maior tendência em crianças (principalmente do sexo masculino), 75% dos casos são diagnosticados ate os 7-10 anos de idade. Obs: em cerca de 30-50% dos casos haverá uma remissão espontânea da doença quando a criança torna-se mais adulta. O segundo pico de incidência é aos 50-70 anos (ou seja, a asma parece ter uma distribuição bimodal, com pico maior na infância e um pico secundário após os 50 anos)
	É uma causa frequente de consulta médica, faltas no trabalho e na escola, interrupção do sono e apresenta uma taxa de mortalidade de 1:3000 pacientes/ano. 
 Em relação a fatores de risco: 1- Fator genético (pré-disposição genética para asma. Se um dos pais tem asma o filho tem maiores chances de desenvolver asma. Se os dois pais forem asmáticos a chance pode chegar a 50%). 2- Atopia: A prevalência pode aumentar 2-20 vezes nos indivíduos com testes cutâneos positivos para alérgenos comuns, os chamados atópicos. Existe uma importante associação estatística entre rinite alérgica e asma. 3- Vida urbana: (população fica mais susceptível a aglomerações, contato com alergenos e poluentes ambientais.) 4- Baixas condições sócio-econômicas (maior confinamento e piores condições de moradia) ...
	Obs: o principal fator de risco para asma é a atopia, sendo ate incomum um paciente asmático sem atopia (porem apenas uma pequena parte dos pacientes com atopia terá asma). É muito comum que o pciente asmático também tenha rinite alérgica e dermatite atópica. (outros fatores de risco importantes para asma são a predisposição genética, acima citada, e a vida urbana, também acima citada )
	( Quadro Clínico: 
[História Clínica: O diagnóstico de asma é dado principalmente pela anamnese e exame físico. Mas podem ser necessários exames complementres para ajudar no raciocínio.] 
	Anamnese: A presença de DISPNÉIA + TOSSE + SIBILOS (em geral expiratórios e disseminados por todo o pulmão, em ambos os pulmões) formam um tríade clássica. Indivíduos com episódios dessa tríade “provavelmente” tem asma até prova em contrário. É comum o paciente relatar também sensação de opressão torácica. Os pacientes costumam apresentar a crise mais durante a noite ou pela manha.
	Caracteristicamente, estes sintomas são desencadeados por um dos seguintes fatores (gatilhos): exposição a alérgenos, infecção viral respiratória, mudança climática (ar frio), fumos, exercício físico, fármacos e estresse emocional (ainda há outros)
	Tosse asmática: Alguns pacientes manifestam-se apenas com crises de tosse seca ou mucóide. Observa-se que o sintoma tosse na asma está relacionado a hiperreatividade das vias aéreas mais proximais, ricas em receptores da tosse.
	
 	Exame físico: Na inspeção podemos observar: reflexo de tosse. O paciente esta taquipnéico (geralmente > 20 IRM) e dispnéico (ou seja, taquidispnéico), e pode apresentar sibilência/chiado audível mesmo sem o estetoscópio. O tempo de expiração esta aumentado em relação ao tempo de inspiração. (prolongamento do tempo de expiração). A medida que a dificuldade respiratória aumenta, podemos observar sinais de esforço ventilatório franco: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular, batimento de asa do nariz, respiração abdominal paradoxal ou alternante. O esforço é nitidamente maior na fase expiratória. Na crise asmática grave podemos ter cianose do tipo central (comprometimento da troca gasosa à nível de pulmão), observada principalmente em lábios, lobo da orelha, etc.
		 Na palpação: a expansibilidade estará diminuída, sendo que o tórax parece já estar em posição de hiperinsuflação (posição de quem inspirou profundamente). O frêmito vocal estará normal ou diminuído. A elasticidade também parece estar diminuída. 
		 Na percussão costuma-se encontrar hipersonoridade por toda a área pulmonar.
		 Na ausculta cardíaca encontramos o sinal mais comum da asma, os sibilos! Em geral são sibilos expiratórios e podem ser auscultados em toda a área pulmonar e nos dois pulmões (essa característica difere de muitas doenças cujos sibilos são localizados). Em casos de maior gravidade os sibilos podem ser percebidos também em momentos da inspiração. Na crise asmática muito grave pode-se não auscultar sibilos, é o tórax silencioso, (e isso indica grande gravidade do caso, já que o fluxo aéreo pelos pulmões estará muito reduzido, por isso nesses casos também é comum encontrar uma redução acentuada do murmúrio vesicular! Vc não tem os sibilos, porem também não tem o murmúrio!!). Na ausculta tambémpodemos perceber roncos se as vias aéreas estiverem com muito muco/secreção (e em casos associados por exemplo a bronquite, etc) 
 	Exames Complementares: 
	
	- Raio X de Tórax: é um exame bastante útil para diagnóstico diferencial (afastar outras doenças como pneumonia, pneumotórax, etc). No asmático leve o raio x estará normal, nos casos moderados ou graves pode-se encontrar sinais de hiperinsuflação pulmonar (ex: aumento do diâmetro AP, aumento do espaço retroesternal, etc). De modo geral não é um exame que vai conduzir ao diagnóstico de asma. 
	- Exame de Escarro pode revelar algumas alterações bastante sugestivas de asma: (1) cristais de Charcot-Leiden (precipitados cristalinos, contendo eosinófilos degenerados); (2) espirais de Curschmann (cilindros de muco formados nos bronquíolos, envoltos por
fibrilas em forma de espiral); (3) corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais descamadas).
	- Prova de Função pulmonar: (PFP)
	Espirometria: Dos exames complementares a espirometria é sem dúvida a mais importante, alem de ser barato e de fácil realização em pronto socorro. A espirometria nos permite o diagnóstico naqueles casos mais duvidosos e também avaliar a intensidade da crise e a resposta ao tratamento. Os principais parâmetros a serem avaliados são:
Pico de Fluxo Expiratório (PFE): Também é chamado de Peak flow. Existem aparelhos caseiros que todo asmático deveria ter para acompanhar sua doença. O PFE (peak flow) está tipicamente reduzido na crise asmática. Existem valores de referência conforme sexo-idade ou pode-se usar como valor o “Record” pessoal do paciente (o paciente registra diariamente seus valores e estes viram uma forma de controle da doença). O valor do PFE permite quantificar a crise: se estiver reduzido porem acima de 80% do valor referência/Record pessoal teremos uma asma leve. Se os valores estiverem entre 60-80% temos uma asma moderada (crise). Se os valores estiverem abaixo de 60% temos uma asma grave (crise). O aumento do PFE após a terapia com broncodilatadores é um critério diagnóstico de asma. 
VEF1 : (Volume expiratório forçado no primeiro segundo) Esta tipicamente reduzido no paciente em crise asmática. Pode ser utilizado para quantificar a gravidade da crise (igual ao anterior). Se estiver reduzido porem acima de 80% do valor referência teremos uma asma leve. Se os valores estiverem entre 60-80% temos uma asma moderada. Se os valores estiverem abaixo de 60% temos uma asma grave. O aumento do VEF1 após o uso dos broncodilatadores é um critério diagnóstico de asma. 
CVF: Esta é a capacidade vital forçada. É o total de ar que sai dos pulmões após uma inspiração profunda seguida de uma expiração forçada. Na asma moderada a grave, pode haver aprisionamento de ar nos pulmões, devido à obstrução significativa das vias aéreas. Na expiração forçada, a pressão intratorácica no asmático fica bastante positiva, colabando algumas vias aéreas terminais, impedindo assim a saída de parte do ar que normalmente seria expirado. Portanto, nesses pacientes, a CVF encontrar-se-á reduzida 
VEF1 / CVF: Este índice (também chamado índice de Tiffenau) está reduzido na asma, sendo o parâmetro definidor de uma doença obstrutiva (distúrbio obstrutivo). O VEF 1,0 pode estar reduzido nas doenças pulmonares restritivas; porém, nestas patologias, a CVF reduz-se proporcionalmente ao VEF 1,0, não ocorrendo alteração importante do índice. Já nas doenças obstrutivas (ex.: asma, DPOC), o VEF1 reduz-se muito mais que a CVF (por isso a relação VEF1/CVF diminui). Nesses casos está menor que 75% (adultos) ou 86% (crianças)
FEF 25-75%: Este é o fluxo expiratório forçado médio entre 25% a 75% do ar expirado. Neste momento da expiração forçada, o ar está vindo das vias aéreas mais distais, que são aquelas mais acometidas na asma e na DPOC, portanto, encontrando-se bastante reduzido nestas patologias. Este é o exame funcional mais sensível (o primeiro que se altera e o último a normalizar) para a asma e o DPOC.
	( Critérios Diagnósticos da Asma 
	1- Redução da relação VEF1,O /CVF, sendo que o VEF1.0 aumenta em mais de 12% (ou mais de 200ml, ou mais de 7% do valor previsto) com a inalação de Beta2-agonistas de curta ação (Prova Broncodilatadora Positiva).
	2- Se o VEFJ,0 for normal no período intercrítico, procede-se ao Teste Provocativo, utilizando-se baixas concentrações de metacolina (um broncoconstrictor). A queda de mais de 20% no VEF 1,0 significa um teste provocativo positivo, denotando hiperreatividade brônquica, diagnóstico de asma.
	3- Se a PEF (Peak Flow) variar mais de 20% num período de 2-3 semanas. Deve-se considerar a média de três medidas efetuadas pela manhã e à noite. Ou então se a PEF aumentar em mais de 20% (ou em mais de 30% em crianças) 15 minutos após inalação de beta2-agonista de curta ação.
	Resumindo: 
- redução do índice VEF1/CVF 
-aumento de mais de 12% do VEF1 com a prova broncodilatadora
- redução de mais de 20% do VEF1 com o teste provocativo
-variaçoes grandes >20% do PFE num intervalo de 2-3 semanas, ou > 15% no paciente em uso de B2 agonista
	Após o diagnóstico de asma, é importante diagnosticar também qual o tipo. O tipo alérgico pode ser confirmado pela realização de Testes Cutâneos com alérgenos conhecidos ou sugeridos pela história clínica. Alguns pacientes podem apresentar melhora expressiva da asma após uma terapia de dessensibilização com o imunologista.
	( Diagnósticos diferenciais: 
	 Os principais diagnósticos diferenciais da asma brônquica são:
• Insuficiência cardíaca
• Tromboembolismo pulmonar
• Obstrução da laringe ou traquéia
• Traqueomalácia
• Corpo estranho
• Esofagite de refluxo
 Algumas doenças têm a asma como um de seus componentes:
• Angeíte de Churg-Strauss
• Aspergilose broncopulmonar alérgica
• Pneumonias eosinofílicas
 ( Classificação da asma: 
	È importante classificar o paciente em um dos grupos abaixo, pois isso será muito importante na hora do tratamento de manutenção entre as crises. (isso vai estar na parte de tratamento) 
- 60% dos asmáticos estão no grupo intermitente ou persistente leve;
- 25-30% estão no grupo da persistente moderada;
- 5-10% apenas estão no grupo da asma persistente grave 
(o que a gente fez aqui em cima foi classificar a asma do paciente (freqüência dos sintomas, etc)! Mas toda vez que o paciente tem uma crise devemos avaliar a intensidade da crise asmática, ou seja, existe um modo de classificarmos cada crise asmática (abaixo))
 obss:
	- Geralmente classificamos a crise em leve/moderada, grave e muito grave (na muito grave o paciente já pode estar em insuficiência respiratória) 
	- Os principais critérios de gravidade são dificuldade para falar, taquipnéia > 30, taquicardia > 110, uso de musculatura acessória, cianose central e pulso paradoxal. Os maiores sinais de gravidade são a hipoxemia grave e alteração do nível de consciência (sonolência, torpor, etc). o paciente pode evoluir para fadiga, hipoventilação com hipercapnia e acidose respiratória grave.
 ( Tratamento: 
Tratamento da crise AGUDA: (tratamento de alívio)
	A.1 ( (agonistas β2 seletivos de ação curta) As drogas de primeira escolha para alívio de uma crise aguda são os agonistas β2 seletivos de ação curta. Esses fármacos vão atuar revertendo rapidamente o broncoespasmo e levando à broncodilatação devido ao relaxamento da musculatura lisa, esse é o efeito principal. Também vão diminuir a degranulação pelos mastócitos, diminuir o extravasamento microvascular e aumentar o transporte mucociliar. Essas drogas por agirem em receptores de outros locais do corpo podem provocar alguns efeitos colaterais como taquicardia e tremores; (em menor proporção cefaléia, náuseas, vômitos, sedação, ansiedade e fadiga)
	A administração do fármaco pela via inalatória é a preferencial, pois permite fazer uma alta concentração na via aérea com baixa absorção para o corpo, o que reduz efeitos colaterais. 
	As maneirasde se oferecer pela via inalatória são basicamente três: 
		- Nebulização: Algumas gotas do farmaco são adicionadas a 2-5ml de soro fisiológico formando a solução pronta para 		 nebulização. A administração deve ser feita com uma máscara ou com um dispositivo de bico, ligada à fonte de 			 oxigênio com um fluxo de 8 L/min. (é um dos métodos preferenciais)
		- MDI - Aerosol Dosimetrado(popular “bombinha”): No mercado existem dispositivos capazes de expelir jatos 			contendo doses fixas e determinadas do farmaco. O beta2- agonista fica em suspensão em um pequeno recipiente 			contendo gases propelentes na forma líquida (clorofluormetano, triclorofluormetano). Quando o paciente dispara o 		dispositivo, os gases se dispersam com alta pressão, expelindo o jato de aerossol (puff). Para otimizar a inalação do 		farmaco, torna-se necessária uma câmara espaçadora, na qual o aerosol se concentra. O paciente faz uma inspiração 		súbita e profunda e, em seguida, prende o ar por 5-10 segundos antes de expirar. Este tipo de dispositivo exige uma 		coordenação mínima entre o ato do disparo e a inalação.
		- DPI - Aerosol com Pó Seco (Turbohaler. Aerolizer.Diskus. Pulvinal): A terbutalina já está sendo comercializada
		 com este tipo de dispositivo. O beta2- agonista está na forma de pó. Quando o paciente encosta a boca no dispositivo e 		 inspira, desencadeia a formação do aerossol que então é inalado. Este método é mais confiável do que os dois primeiros, 		 porém, é pouco disponível para os beta2-agonistas de curta ação.
	Os β2-agonistas de curta ação existentes no mercado brasileiro são:
- Salbutamol (ou Albuterol)
- Fenoterol
- Terbutalina.
	A.2)- Anticolinérgico (Brometo de ipatrópio, (Atrovent®) ): Tambem é administrado pela via inalatória (nebulização ou MDI), esse fármaco compete com a acetilcolina pelos receptores muscarínicos, inibindo a ação da acetilcolina. Nas vias aéreas a acetilcolina é liberada pelas terminações do nervo vago, e pode levar à contração da musculatura lisa brônquica (broncoespasmo). Os antagonistas muscarínicos, ao inibirem a acetilcolina, podem impedir a contração da musculatura lisa (broncoespasmo) e também impedir a produção excessiva de muco.
	Tem propriedades broncodilatadoras. O mecanismo é a inibição dos receptores muscarínicos da acetilcolina liberada pelas terminações axonais livres hiperativadas na asma. Entretanto, estas drogas são menos eficazes e demoram mais para agir (30-60 min),
quando comparadas aos beta2-agonistas. Podem, contudo, ser associadas com os β2-agonistas para efeito aditivo nos casos de crise asmática moderada/ grave ou pouco responsiva à terapia inicial (é comum ver a associação de atrovent® e berotec®). O brometo de ipratrópio é o fármaco de escolha para tratar a crise precipitada por beta-bloqueadores.
	(conclusão: não é a primeira escolha, mas a associação com β2 seletivos é uma boa para casos moderados a graves e casos refratários, na prática os médicos geralmente já começam com a associação)
	
	A.3) Corticosteróides Sistêmicos: 
	São os mais potentes anti-inflamatórios do mercado. Os corticóides, em doses farmacológicas, inibem uma série de processos imunológicos e inflamatórios. Entre eles, inibem a formação de citocinas e interleucinas pelas células inflamatórias, especialmente
os linfócitos T e eosinófilos, células centrais gênese da asma. A lipocortina, proteína produzida pela ação glicocorticóide inibe diretamente o metabolismo do ácido araquidônico, bloqueando a fosfolipase A2 (primeira enzima do processo). Com isso, a produção de leucotrienos e prostaglandinas é bloqueada. O uso da prednisona por via oral (40-60mg VO/dia) nos casos de crise asmática moderada e da metilprednisolona por via venosa (40-60mg IV 6/6h) na crise asmática grave tem mostrado que essas drogas possuem uma excelente ação no tratamento agudo da asma. O seu efeito, no entanto, demora em torno de 4-6h para ocorrer, pois o mecanismo de ação farmacológico dos corticóides é através da transcrição de novos genes pelo DNA, estimulando a síntese de novas proteínas, entre elas a lipocortina, acima citada. Os corticóides sistémicos devem ser mantidos por cerca de 7-10 dias, não havendo necessidade de suspensão
paulatina (pode suspender abruptamente).
	A.4) Outras Drogas na Crise: As xantinas (teofilina/aminofilina) têm sido cada vez mais abolidas no tratamento da crise asmática, especialmente depois do advento da utilização rotineira de corticosteróides nas crises mais graves. O efeito broncodilatador dessas drogas é pequeno e elas possuem um perfil de toxicidade desfavorável. 
	Como os corticosteróides demoram 4-6h para surtir efeito, nos pacientes com crise grave que não conseguem usar o beta2-agonista inalatório (ex.: algumas crianças pequenas) ou nos quais estes não têm efeito, podem receber o beta2-agonista parenteral
(ex.: salbutamol injetável), a adrenalina subcutânea (0,3-0,5mL da solução 1:1000) e o sulfato de magnésio l-2g IV. A aminofilina IV pode ser usada em alguns casos, mas o seu efeito é pequeno comparado ao seu potencial de toxicidade.
	
Observe que na criança a dose é de 1gota para cada 3 quilos (máximo de 10 gotas ou 30 kg, ai já trata como adulto)
Gestante: o tratamento da crise em gestante é a mesma coisa do adulto normal, só NÃO se usa o brometo de ipratrópio (causa taquicardia fetal) e durante o trabalho de parto não se pode usar os B2 agonistas, pois essas drogas podem inibir as contrações uterinas
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Terapia de manutenção: (entre as crises) 
	A terapia de manutenção visa o controle “a longo prazo” da asma (uma vez que a asma é um processo inflamatório crônico). São drogas que modificam o curso da doença! Atuam na prevenção e controle da asma! (diminuir a freqüência e intensidade das crises, etc.). Pacientes com asma intermitente leve não precisam de terapia de manutenção, já os pacientes com asma persistente (leve, moderada ou grave) precisam de terapia de manutenção. 
(farmacos) O esquema com as distribuição dos fármaco segundo a classificação da asmas está na ultima página.
	
	B.1) Glicocorticóides: os glicocorticóides sem dúvida são os melhores para o controle a longo prazo da asma (primeira escolha para controle a longo prazo da asma leve a grave)! Pode ser utilizado corticoterapia sistêmica (oral; parenteral) ou então corticóides inalatórios. 
	Se compararmos corticóides sistêmicos com os corticóides inalatórios os últimos tem se mostrado mais vantajosos. Os corticóides sistêmicos vão apresentar muito mais efeitos colaterais e isso dificulta a duração do tratamento; por outro lado os corticóides inalatórios se mostram bastante eficazes e exibem muito menos efeitos colaterais, permitindo uma terapia mais duradoura e prolongada.
	- Corticóides inalatórios: SÃO AS DROGAS DE PRIMEIRA ESCOLHA NA TERAPIA DE MANUTENÇÂO DA ASMA.
Fazem concentração boa nas vias aéreas e geram bem menos efeitos colaterais (ex: tosse, rouquidão e facilita a candidíase oral em algumas situações, mas pode ser evitado com o uso de espaçador e lavagem bucal) 
	Os dois corticóides inalatórios melhores para serem usados são a Fluticasona e a Budesonida, mas podemos usar também Beclometasona e Triancinolona.
	- Corticóides sistêmicos: Os corticóides precisam ser administrados em pacientes com asma grave persistente ou que possuem asma refratária. Os corticóides sistémicos, como vimos, são muito usados para tratar a crise e às vezes devem ser feitos por um período mais prolongado até a estabilização do paciente. A regra é: sempre tentar reduzir a dose ao máximo, passando para dias
alternados e, se possível, retirar. A droga de escolha é a prednisona.
	B.2) β2-agonistas de Ação Prolongada: Existem dois β2-agonistas de ação prolongada que podem ser administrados por via inalatória, sob a forma de aerossol MDI ou DPI: o salmeterol e o formoterol. Estas drogas têm se mostrado bastanteeficazes na terapia de manutenção da asma, quando
associadas aos corticóides inalatórios. O fármaco permanece ligado ao receptor β2 por até 12h e, além de promover uma broncodilatação prolongada, possui propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias leves. O formoterol possui ação rápida (também tem eficácia na crise), apesar de ter a mesma
duração que o salmeterol. Estão indicados nos pacientes com asma persistente moderada ou grave, em associação com os corticóides inalatórios. Devem ser administrados diariamente na posologia de 12/12h.
Obs: A terbutalina está disponível, no mercado brasileiro, sob a forma de cápsulas de liberação lenta. Apesar dos β2-agonistas administrados de forma sistêmica (oral ou venosa) serem caracteristicamente relacionados a significativos efeitos adversos pelo estímulo β1, a terbutalina de liberação lenta costuma ser bem tolerada nas doses convencionais. A posologia é de 12/12h. A importância desta preparação farmacológica é o seu baixo preço em relação aos P2- agonistas de ação prolongada inalatórios. 
1- Terbutalina de Liberação Lenta (BRICANYL DURILES) 5 mg/comp.; Apresentação: Caixa com 10 comp.
	B.3) Xantinas : são drogas bastante antigas utilizadas no tratamemto da asma. Hoje sabe-se que essas drogas apresentam efeito broncodilatador discreto, porem as xantinas apresentam efeitos imuno-moduladores e estimulantes do movimento ciliar, bem como o efeito analéptico respiratório (maior contratilidade diafragmática) que ainda garantem algum papel das xantinas na asma.
	A teofilina é uma metil-xantina com efeitos anti-asmáticos. E comercializada sob a forma de xarope, comprimidos e cápsulas de liberação lenta. A sua solubilidade é aumentada, quando combinada com o composto etilenodiamina, formando a aminofilina, substância
que contém 80% de teofilina, em termos de peso molecular. A aminofilina está disponível sob a forma de ampolas para uso venoso. Apesar de ter benefício controverso, é bastante utilizada como adjuvante no tratamento da crise asmática em nosso meio. Uma metil-xantina de nova geração, a bamifilina, possui vantagens farmacológicas sobre a teofilina: é bem menos tóxica, não tem efeitos estimulantes sobre o SNC e possui meia-vida longa, podendo ser administrada de 12/12h. A desvantagem é o preço elevado.
	B.4) Estabilizadores de Membrana de mastócito
	Dois agentes dessa classe - o cromoglicato de sódio(cromolim sódico) e o nedocromil sódico - são excelentes alternativas como terapia de manutenção na asma alérgica leve persistente e na asma induzida pelo exercício físico.
	O mecanismo de ação é pouco conhecido, mas sabe-se que inibem a degranulação mastocitária.
	Estão disponíveis na forma inalatória (nebulização ou aerossol MDI). Pela meia-vida curta, devem ser administrados de 6/
6h. Podem também ser usados como profilaxia imediata da asma induzida por exercício físico, embora os beta2-agonistas de curta ação sejam a droga de escolha nesta situação. A aplicação deve ser feita 30 minutos antes do exercício. Estas drogas não têm efeito no tratamento da crise asmática, sendo utilizadas apenas como manutenção ou profilaxia.
	Não possuem valor de uso durante a crise, são úteis apenas quando usados de modo profilático. (o pré tratamento com cromolina e nedocromil bloqueia a broncoconstrição causada por inalação de antígenos, exercício físico, aspirina, asma ocupacional, etc.) A cromolina pode ser usada pouco antes do exercício físico e antes de uma exposição inevitável ao alérgeno
	B.5) Antagonistas dos Leucotrienos : São drogas recém-aprovadas para o tratamento da asma leve persistente, especialmente nos casos de asma induzida por aspirina. Podem também ser associadas aos corticóides inalatórios para o tratamento da asma moderada ou grave. Foram lançados no mercado brasileiro dois antagonistas de receptores dos cisteinil-leucotrienos (C4, D4 e E4): o montelucaste e o zafirlucaste. Possuem uma comodidade posológica (comprimidos administrados por via oral lx ao dia), porém têm um preço ainda
bastante caro.
	Existem casos na literatura relatados da associação do uso dessas drogas com a angeíte de Churg- Strauss...
1- Montelucaste (SINGULAIR) 10 mg/comp.; Apresentação: Caixa com 30 comp. Dose inédia: 10 mg lx/dia
2- Zafirlucaste (ACCOLATE) ! 20 mg/comp.; Apresentação: Caixa com 28 comp. Dose média: 20 mg lx/di
	B.6) Imunosupressores: O metotrexate é um citotóxico-imunossupressor utilizado em muitas doenças inflamatórias crónicas,
como a artrite reumatóide. Casos raros de asma severa que dependem de doses significativas de prednisona podem ter benefício do uso de doses semanais baixas de metotrexate, visando a redução da dose de corticosteróide e assim menos efeitos adversos. A ciclosporina é uma outra alternativa
	( Abordagem da Crise Asmática (adultos) “em pronto socorro”
1º - Oxigenioterapia: 
- Colocar cateter ou mascara com oxigênio a 2-4 L/min. 
- Acompanhar o quadro com oximetria (o ideal é que a saturação se mantenha acima de 92-93%)
 ↓ (pode-se realizar o passo “2” ou então pular direto para o “3”)
2º 
- Agonista β2 seletivo
 de ação curta:
 (1ª escolha)
- As drogas devem ser administradas por Nebulização ou por “bombinhas” de aerossol dosimetrado acopladas a um espaçador
- As drogas geralmente utilizadas são o Salbutamol ou Fenoterol ou Terbutalina (principalmente salbutamol e fenoterol)
- Salbutamol (Aerolin®): 
A nebulização é feita com 2,5mg da solução de salbutamol (umas 10 gotas) diluído em 3-5ml de soro fisiológico e a nebulização é feita ate esgotar (Isso é uma dose). Inicialmente devem ser realizadas 3 doses, com intervalo de 20-30 minutos entre as doses. Depois deve ser feita uma dose a cada 4 horas e acompanha o paciente pelas próximas horas ate estabilizar. Uma opção à nebulização é o MDI aerossol dosimetrado (bombinha de preferência acoplada a um espaçador), porem o paciente deve conseguir sincronizar o jato com a respiração. 
Dose da bombinha de salbutamol: ??? (qntos jatos e qual freqüência??) 
- Fenoterol (berotec®): Dose?? Freqüência??
 ↓ 
*3º (ou então 2º)	
Nebulização com 
(β2 agonista seletivo + Brometo de ipatrópio) 
ex: Associação de Berotec® e Atrovent® 
(feoterol + ipatropio)	 
Se o paciente apresentar apenas um resposta parcial ou estiver em uma crise moderada (ou grave) eu posso associar o β2 agonista de ação curta com o Brometo de Ipatrópio (Atrovent®). (dependendo da clínica do paciente essa associação pode começar desde a primeira nebulização) Ou seja, se o paciente não responde adequadamente a 2 ou 3 doses do Salbutamol por exemplo (β2 agonista ação curta) eu devo associar Brometo de ipatrópio. 
A Nebulização deve ser feita com 2ml ou 40 gotas da solução de Atrovent diluído em soro fisiológico ou então puro. 
Como assim ??
Uma opção é a bombinha contendo Brometo de ipatrópio, com ou sem espaçador, na dose de 2-4 jatos por dose a cada 4-6 horas. ??? é essa dose mesmo?? 
(associo os dois no mesmo recipiente?? Ou são nebulizações separadas?? )
 ↓
4º
Corticóide sistêmico
Se o paciente não responde adequadamente à associação de β2 de ação curta e Brometo de ipatrópio e mantem sinais de crise moderada ou grave esta indicado a corticoterapia sistêmica! 
Dose: (Pode-se usar) 
- metilprednisolona venosa ( 40-125mg/dose a cada 6 horas) ou então 
- hidrocortisona 2-4mg/kg - 6/6horas (segunda escolha). 
- Se o paciente tolerar ou passar a tolerar medicação oral pode-se usar prednisona VO 60mg/dia. 
A corticoterapia sistêmica é mantida por 7 - 10 dias. (ou seja, depois que sai do hospital deve ser mantido a prednisona por mais 7-10 dias) 
Obs:
(qntos dias?? Preciso fazer diminuição progressiva da dose??)
 ↓
	 
5º- 
 - Em paciente muito grave com entrada de ar muito reduzida para inalação(o que dificulta o tratamento) pode-se usar alternativas como Adrenalina SC 0,3 ml dose em 3 doses com intervalos de 20 min (0,3ml direto da ampola, não precisa diluir). 
 - Em crises muito graves considerar intubação traqueal, sedação e ventilação mecânica. 
	( Terapia de Manutenção da Asma (terapia a longo prazo)
É feita conforme a classificação clínica do paciente: 
- Asma intermitente leve: (não precisa terapia de manutenção, só medicação de alívio!) 
- Asma persistente: Leve, Moderada ou Grave (precisa de medicamentos para alívio da crise aguda e medicação para o período intercrise)
Asma Intermitente Leve
(Critério: olhar acima em classificação)
Apenas drogas de alívio e orientação para usá-las
Alívio: β2 agonista de ação curta (ex: o paciente carrega consigo uma bombinha de salbutamol e o médico ensina como e quando usar a bombinha), o paciente não precisa de tratamento entre as crises (obs: em pediatria foi citado que o paciente com asma intermitente, mas que faz crises muito graves, pode se beneficiar com o tratamento intercrise) 
Asma Persistente Leve
(Critério: olhar acima em classificação)
Alívio: 
 - β2 agonista de ação curta
Manutenção: 
 - corticóide inalatório em doses baixas (mais indicado)
 - Alternativa: cromoglicato (crianças) ou antileucotrienos 
Asma persistente Moderada
(Critério: olhar acima em classificação)
Alívio: 
 - β2 agonista de ação curta
Manutenção: 
 - Corticóide inalatório (dose baixa ou média) + β2 agonista de ação longa
 - Alternativa: associar teofilina de liberação lenta, ou antileucotrienos
 
Asma persistente Grave
(Critério: olhar acima em classificação)
Alívio: 
 - β2 agonista de ação curta
Manutenção: 
 - corticóides inalatórios doses altas + β agonistas de ação longa + corticóide sistêmico oral
 - Alternativa: associar teofilina de liberação lenta, ou antileucotrienos
 
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