Arritmias Cardíacas: Diagnóstico e Tratamento

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Arritmias cardíacas
Parte 2
Prof. RH Heinisch
www.hu.ufsc.br/~cardiologia
1. Goldman, L; Ausiello, D. Cecil’s textbook of medicine. 22a.ed. Philadelphia: 
W.B. Saunders Company, 2004.
2. Kasper DL, Fauci, AS (eds.) Harrison's principles of internal medicine. 15a.ed. 
New York: McGraw-Hill,2001.
3. Porto, CC Doenças do coração. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
4. Lopes AC, Pachón JCM. Arritmias cardíacas. São Paulo: Atheneu, 2004.
 
 
Arritmias cardíacas
Diagnóstico e tratamento de 
Arritmias específicas =
Extra-sístoles
Síndromes de Pré-excitação
Taquiarritmias
Fibrilação atrial
Bradiarritmias
 
Taquiarritmias:
T.S.; T.A.; T.V.
Flütter atrial
T.J.
F.C. > 100 b.p.m.
Bradiarritmias
B.S.; Bloqueios
atrioventricul.
F.C. < 60 b.p.m.
Ritmo normal
Flütter atrial
60 < F.C.< 100
REGULAR
Extra-sístoles
Arritmia sinusal
Irregularidade
esporádica ou
rítmica
Fibrilação atrial;
Flütter atrial
c/ BAV
variável
Irregularmente
irregular
IRREGULAR
RITMO
ARRITMIAS
 
EXTRA-SÍSTOLES
 
Extra-sístoles atriais
● Mecanismos: 1) Hiperautomatismo, 2) Reentrada
● Causas: primário, valvopatia mitral, CIA, cirurgia 
cardíaca, cardiomiopatias, ICC, estresse, cafeína, 
álcool, tabaco, betaagonistas.
● Quadro clínico: palpitação, pós-prandial, à noite, antes 
de dormir.
● ECG: onda P morfologia alterada, Pri longo, QRS igual, 
pausa não-compensatória.
● Tratamento: fator desencadeante, cardiopatia 
associada, betabloqueador.
 
1. Onda P alterada
2. Complexo QRS com morfologia 
igual ao do ritmo sinusal 
precedente
3. Repolarização ventricular igual 
ao do ritmo sinusal precedente
4. Pausa compensadora 
incompleta
1. Ausência de onda P
2. Complexo QRS com morfologia 
alterada, aberrante, diferente do 
ritmo sinusal precedente
3. Repolarização ventricular 
alterada, polaridade contrária a do 
QRS
4. Pausa compensadora completa
Extra-sístole atrial
Extra-sístole ventricular
 
Extra-sístoles ventriculares
● Mecanismos: 1) Automatismo alterado, 2) Reentrada, 3) 
atividade deflagrada.
● Causas: 1)Catecolaminas, 2)fibrose, isquemia, 3)drogas.
● Quadro clínico: palpitação, risco de arritmia mais grave.
● ECG: monomórficas, polimórficas, fenômeno R/T, 
bigeminismo, pareadas, classificação de Lown.
● Tratamento: (ver diretriz arritmias// www.cardiol.br)
− Assintomático, sem cardiopatia: sem tratamento.
− Assintomático, com cardiopatia: tratamento (B2)
− Sintomático, sem cardiopatia: betabloqueador (B1)
− Sintomático, com cardiopatia: betabloqueador, amiodarona (B1)
 
Síndromes de Pré-excitação
● Síndrome do PR curto
● Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
 
Vias acessórias
AA
VV Síndrome de Wolff-
Parkinson-White: 
Intervalo P-R curto, 
Presença de onda delta 
QRS alargado 
Alterações da 
repolarização ventricular
Síndrome de Lown- 
Ganong-Levine: 
Intervalo P-R curto, QRS 
e repolarização 
ventricular inalterados.
 
TAQUIARRITMIAS
 
Efeito da compressão do seio 
carotídeo sobre as taquiarritmias
Arritmia Resposta a compressão 
Taquicardia sinusal 1)diminuição da F.C. 
Taq. Parox. Suprav. 1)nenhuma; 2)reversão; 3) diminue 
Flütter atrial 1)Bloqueio AV; 2)nenhuma; 3)f.a. 
Fibrilação atrial 1)Diminue a F.C.; 2)nenhuma 
Taq. ventricular 1)nenhum; 2)dissociação A.V. 
 
 
 Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
 
Sinais e sintomas de instabilidade 
hemodinâmica
● Dor precordial
● Dispnéia
● Diminuição do nível de consciência
● Hipotensão arterial
● Choque
● Congestão pulmonar
● Infarto agudo do miocárdio
ARRITMIAS
 
TAQUIARRITMIAS
● Mecanismos: 1) Reentrada, 2) Hiperautomatismo.
● Causas: Catecolaminas, fibrose, isquemia, drogas.
● Quadro clínico: palpitação, repercussão hemodinâmica.
● ECG: regulares, irregulares, QRS estreito ou alargado, 
sustentadas, não-sustentadas, atriais, juncionais, 
ventriculares.
● Diagnóstico eletrocardiográfico (verificar):
− Freqüência atrial X freqüência ventricular.
− Morfologia e Posição da onda P
− Relação P-QRS (1:1; 2:1; 4:1...)
− Morfologia do QRS
 
Taquiarritmias – avaliação inicial
● Verificar ventilação, pulso, sinais vitais.
● Assegurar vias aéreas.
● História clínica, exame físico.
● Oxigênio, acesso venoso, ECG 12d, monitor.
● Verificar estabilidade hemodinâmica:
− Estável? Instável?
− Se instável, considerar cardioversão elétrica 
(CVE)
 
Taquiarritmia regular de complexo 
QRS estreito (duração normal)
● Se instável: considerar CVE.
● Se estável:
− 1) Manobra vagal
− 2) Adenosina
− 3) ou Verapamil
 
Taquicardia Sinusal
● Ritmo sinusal com freqüência > 100 b.p.m.
● Causas: 
− aumento do tônus adrenérgico, 
− drogas, isquemia, miocardites, exercício,
− ansiedade, hipertireoidismo, etilismo, hipertermia,
− hipotensão arterial, infecções, anemia,
− insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca,
− estados hipercinéticos, febre reumática.
Registro do ECG, 
D2, de
um paciente com 
FC: 150 bpm e 
hipertireoidismo.
 
Taquiarritmia regular de complexo 
QRS alargado (duração>0,12 seg)
● Se instável: considerar CVE.
● Se estável: qual taquicardia?
− 1) Taquicardia supraventricular
● Bloqueio de ramo prévio
● Condução aberrante
● Bloqueio pela taquicardia
− 2) Taquicardia indeterminada
− 3) Taquicardia ventricular
 
Diagnóstico diferencial eletrocardiográfico 
de Taquicardias com QRS alargado
1) Existem complexos RS nas derivações 
precordiais? Não  T.V.
2) O intervalo RS é > 100 ms (0,10 seg)? Sim 
 T.V. (Intervalo RS: início da onda R e nadir da onda S)
3) Existe dissociação atrioventricular? Sim  T.V.
4) Critérios morfológicos em V1, V2 e V6?
Sim  T.V.
- morfologia de BRD (R/S > 1 em V1)
- morfologia de BRD (R/S < 1 em V6)
 
TAQUICARDIA VENTRICULAR
MONOMÓRFICA POLIMÓRFICA
Ver FUNÇÃO VENTRICULAR 
ESQUERDA (FE)
Ver Duração Intervalo QT
FE: normal
- Procainamida
- Sotalol
- (Amiodarona, 
Lidocaína).
FE: diminuída
- Amiodarona
- Lidocaína
- CVE
QT: normal
- Betabloq.
- Amiodarona
- Procainamida
- Sotalol
QT: aumentado
- Corrigir eletrólitos
- Supressão c/ MPA
- Isoproterenol
- Fenitoína
- Lidocaína
 
Torsades de pointes
Taquicardia ventricular em que há 
diminuição e aumento progressivo das 
voltagens dos complexos QRS 
(movimento serpentiforme)
 
Taquicardia irregular
● Fibrilação atrial
● Flütter atrial com BAV variável
● Taquicardia atrial multifocal
 
Taquicardia irregular
● Como está a função cardíaca?
● Tem Síndrome de Wolf Parkinson White 
(WPW)?
● Qual a duração da arritmia? Maior ou menor 
do que 48h? Uso de anticoagulante?
● Risco de tromboembolismo?
● A freqüência cardíaca está alta?
 
Fibrilação atrial
● Intervalos R-R variáveis, ausência de onda P; várias 
ondas P modificadas (ondas “f”); atividade atrial 
irregular na freqüência de 350 a 600 por min.
● Causas: isolada, doença reumática, doença arterial 
coronária, cardiomiopatia, tireotoxicose, alcoolismo, 
pericardite, alteração eletrolítica
● Tratamento: depende do tipo, da repercussão 
hemodinâmica
 
 
Objetivos do Tratamento da FA
● 1. Controle da freqüência cardíaca
● 2. Restauração e manutenção do ritmo 
sinusal:
− A- FA < 48h
− B- FA > 48h
− C- FA de tempo indeterminado
● 3. Prevenção de recorrências
● 4. Prevenção de tromboembolismo
 
Razões para restabelecer o ritmo sinusal em 
pacientes com fibrilação atrial
● Controle fisiológico da freqüência 
cardíaca
● Regularização do ritmo cardíaco
● Participação da contração atrial no D.C.
● Melhora na hemodinâmica
● Prevenção da dilataçãoatrial esquerda
● Prevenção da disfunção ventricular esq.
● Alívio dos sintomas e melhor qualidade 
de vida
● Redução do tromboembolismo
 
Fatores de Risco para eventos tromboembólicos em 
pacientes com FA não reumática
● Idade > 65 anos
● Hipertensão Arterial Sistêmica
● Diabetes Mellitus
● Passado de ataque isquêmico transitório
● Passado de acidente vascular cerebral
● Passado de eventos tromboembólicos
● Presença de disfunção ventricular 
esquerda
● Átrio esquerdo > 5cm, trombo atrial
 
Controle da freqüência cardíaca na fibrilação atrial.
§
CVE
Ou
Amiodarona
§
CVE
Ou
Agentes antiarrítmicos primários: usar 
apenas 1 dos agentes abaixo.
Amiodarona;
Procainamida;
Propafenona;
Sotalol.
------------------------------------
Não utilizar:
Adenosina;
Betabloqueadores;
Bloqueadores dos canais de cálcio;
Digoxina;
Síndrome de WPW
§
Usar apenas 1 dos 
agentes abaixo:
Digoxina;
Diltiazem;
Amiodarona.
§
Usar apenas 1 dos agentes abaixo:
Bloqueadores dos canais de cálcio;
Betabloqueadores.
FA ou FLA
Função cardíaca alterada, 
FE < 40% ou ICCFunção Cardíaca Preservada
Fibrilação Atrial/
Flutter Atrial:
Função cardíaca
WPW.
 
Conversão do ritmo cardíaco na fibrilação atrial/flutter atrial. 
Anticoagulação como descrito acima seguido de Cardioversão
CVE
Ou
Agentes antiarrítmicos primários: usar 
apenas 1 dos agentes abaixo.
Amiodarona ;
Procainamida;
Propafenona;
Sotalol.
-----------------------------------
Não utilizar:
Adenosina;
Beta-bloqueadores;
Bloqueadores dos canais de cálcio;
Digoxina;
Presença da síndrome de WPW
Anticoagulação como descrito acima seguido de Cardioversão
Considerar:
CVE
Ou
Amiodarona.
Função cardíaca alterada (FE < 40% ou 
CHF)
Não cardioversão
§
Usar agentes antiarritmicos com cuidado
Ou
Cardioversão tardia:
1. Anticoagulação por 3 semanas em niveis proporcionais;
2. Cardioversão, então
3. Anticoagulação por mais 4 semanas
Ou
Cardioversão precoce:
1.Começar com Heparina IV
2. Ecocargiograma transesofágioco para verificar presença de trombo 
atrial, caso ausente, então
3. Cardioversão em 24 horas
4. Anticoagulação por mais 4 semanas
Considerar:
CVE
Usar apenas 1 dos agentes abaixo:
Amiodarona;
Propafenona;
Procainamida.
Função cardíaca normal
Duração > 48 horas ou desconhecidaDuração < 48 horas
Fibrilação Atrial/
Flutter Atrial
Função cardíaca
WPW.
 
Tratamento não farmacológico na 
Fibrilação Atrial
● Desfibrilador atrial implantável
● Marcapasso bicameral ou multi-sítio 
com sensor de resposta (DDDR)
● Cirurgia de Maze
● Ablação por radiofreqüência 
transcateter
 
FLÜTTER ATRIAL
● Característica clínicas:
− doença cardíaca intrínseca: febre reumática, 
DAC, miocardiopatia, CIA, valvopatia 
atrioventricular, ICC crônica.
− Influência adversas extrínsecas: tireotoxicose, 
alcoolismo, beriberi, pericárdio inflamado ou 
infiltrado (pneumonia, CA brônquico) 
− tende a ser instável, evolue para fa ou RS
● Manejo:
− cardioversão elétrica
− Prevenção: classe I e/ou digital
 
Taquicardia atrial multifocal (ritmo atrial caótico, ritmo 
atrial multifocal, marcapasso atrial migratório)
● Intervalos P-P e R-R variáveis, morfologia da onda 
P é variável
● Causas: doença pulmonar obstrutiva crônica 
descompensada; com alterações nos eletrólitos 
e na gasimetria arterial; os pacientes estão 
sendo tratados agressivamente com teofilina 
e/ou betagonistas.
● Tratamento: Tratar a doença pulmonar. Verapamil
 
BRADIARRITMIAS
e
Bloqueios na condução do estímulo elétrico
 
Bradiarritmias
● Bradicardia sinusal
● Bloqueio sinoatrial
● Parada sinusal
● Síndrome taqui-bradi
● Bloqueio atrioventricular
 
Bradiarritmias - manejo
1) O quadro clínico é decorrente da 
bradicardia?
2) Considerar colocação de MPA?
3) Atropina?
4) Não suprimir ritmos de escape ventricular.
 
Bradicardia sinusal
● Ritmo sinusal com freqüência < 60 b.p.m.
● Causas: aumento do tônus vagal, drogas, isquemia, 
miocardites, hipotiroidismo, treinamento físico intenso, 
hipertensão intracraniana, icterícia obstrutiva, infecções por 
gram-negativos, depressão mental, hipotermia, vômitos, 
durante o sono.
Registro do ECG, D2, 
de um paciente com 
FC: 43 bpm e 
hipotireoidismo.
 
Bloqueio atrioventricular do 1o. grau
1. CONCEITO: 
 No bloqueio Átrio-ventricular a condução do estímulo é dada de forma 
mais lenta no local do bloqueio, ou seja, há um retardo na condução do 
estímulo. 
 
2. ETIOLOGIA: 
 - Por aumento do tônus vagal (manobra vagal, prostigmine, digital); 
 - Uso de propranolol; 
 - Hipopotassemia; 
 - Doença coronariana; 
 - Cardiopatias congênitas (Doença de Ebstein, Comunicação Interatrial); 
 - Estenose tricúspide; 
 - Cardite reumática. 
 
3. CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS: 
 - Aumento do intervalo PR (> 0,20 segundos). 
 
Bloqueio atrioventricular do 2o. grau
Bloqueio Atrioventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo I
Prolongamento progressivo do intervalo PR até que um estímulo atrial não seja 
conduzido (fenômeno de Wenckebach).
 
Bloqueio atrioventricular do 2o. grau
Bloqueio Atrioventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo II
Ocorre quando alguns, mas não todos estímulos atriais são conduzidos 
aos ventrículos. Alteração no QRS. Intervalo PR fixo.
 
Bloqueio atrioventricular do 3o. grau
Bloqueio Atrioventricular do 3o. Grau - BAVT
Caracteriza-se pela não passagem de estímulos aos ventrículos. 
As ondas P não têm relação fixa com os complexos QRS e usualmente 
a freqüência atrial é maior do que a ventricular.
 
Bloqueio do ramo direito (BRD) do feixe de His
● Processos do septo interventricular na parte mais 
superior (calcificação, infecção); Lesão valvular aórtica; 
Lesão valvular tricúspide; Hipertensão arterial sistêmica; 
Doença arterial coronariana; Miocardiopatias; Defeitos 
congênitos do septo interventricular; Comunicação 
interventricular; Doença de Chagas; Como complicação 
de um infarto agudo do miocárdio, indicando mau 
prognóstico.
● ECG: Presença de complexos rsr’ (fig.1), rsR’ ou rSR’ em 
V1 ou V2. Sendo a onda R’ habitualmente maior que r; 
QRS com duração igual ou superior a 0,12s; Onda S 
alargada em V6 e D1, com duração maior que a onda R 
ou maior que 40 ms em adultos.
 
Bloqueio do ramo direito
Registro eletrocardiográfico, derivação V2, de um 
paciente de 23 anos, sexo masculino, assintomático. 
A alteração morfológica no complexo QRS é de 
padrão rsr’, que é observado no bloqueio de ramo 
direito. 
 
Bloqueio do ramo esquerdo
Causas: - Hipertensão arterial sistêmica; 
- Doença das artérias coronárias; 
- Doença valvular; 
- Isquemia; 
- Esclerose; 
- Calcificação; 
- Fatores mecânicos; 
- Hipertrofia ventricular esquerda 
 
Eletrocardiograma: 
 - Duração do QRS de 0,12 segundos ou mais; 
 - Presença de ondas R alargadas ou com entalhes 
em V5, V6, D1 e aVL; 
 - Ausência de Q em V5, V6 e D1; 
 - Aumento do tempo de ativação ventricular 
superior a 0,06 segundos em V5 e V6; 
 - Desnível de ST no sentido opo sto ao da principal 
deflexão do QRS e onda T também oposta ao QRS. 
 
Bloqueio do ramo esquerdo
 
Quando considerar MPA?
1) Doença do nó sinusal sintomática.
2) BAV 1o. grau, irreversível, com sintomas, intra ou infra-HIS.
3) BAV 2o. grau, tipo I, sintomático, necessidade de 
medicações.
4) BAV 2o. grau, tipo II, QRS largo, pós-IAM, pós-cirurgia 
cardíaca.
5) fa. C/ resposta ventricular baixa, sintomático.
6) BAVT
7) Bloqueio de ramo alternante com síncopes.
8) Bloqueio bifascicular associado ou não a BAV 1o. grau, 
sintomático
 
Arritmias cardíacas
Fim da segunda parte
Síntese:Síntese:
Arritmias cardíacasespecíficas
Extra-sístoles
Síndromes de pré-excitação
Taquiarritmias
Bradiarritmias e Bloqueios