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Tuberculose
	Doença de grande impacto mundial e notificação compulsória (1/5 da população já entrou em contato com o agente, adoecendo ou não; 1/3 dos brasileiros adultos reagiriam ao PPD), que acomete PP os pulmões e em 1/3 dos casos, outros órgãos. Tem ↑relação com o HIV e aparecimento de formas resistentes. Há ↑abandono ao tto. Se não houver tto, é freqüentemente fatal. 
AGENTE INFECCIOSO: Mycobacterium tuberculosis
Aeróbio estrito, Gram + fraco, Intracelular facultativo, Sem produção de esporos ou toxinas
Pode permanecer inerte por longos períodos, sensível a agentes físicos (calor, UV), mas não aos químicos
Longo período de gestação (proliferação lenta: 14-20h): cultura demorada (1 mês)
Bacilo álcool-ácido resistente: se cora pelo gram e não descora (vermelho em fundo azul)
Capaz de vida intracelular (M). PTN típica: derivado protéico purificado (PPD) – tuberculina 
FONTE DE INFECÇÃO: Indivíduo capaz de transmitir o bacilo (geralmente, pessoa com doença pulmonar, ativa), via tosse, espirro ou fala (gotículas/aerossóis). Os mais infectantes são os de BAAR+/hemocultura+. Os BAAR-/hemocultura+ são menos infectantes. E os cultura-/Tb extrapulmonar são praticamente não infectantes. Em 1 ano, uma pessoa infecta 10-15 pessoas (1-2: adoecem e perpetuam)
PORTA DE ENTRADA: Transmissão aérea e não por fômites. Penetra pelos pulmões, podendo haver disseminação hematogênica. Inoculação direta é muito rara. A transmissão agrava-se em locais pouco arejados
EVOLUÇÃO:
Inicia-se com poucos bacilos na periferia (a maioria fica retida nas VAS e é expelida por mucosa ciliada) ingestão dos bacilos por M alveolares reação inflamatória inespecífica e multiplicação dos bacilos disseminação linfo-hematogênica gânglios, circulação (cérebro, fígado, rim, ossos e outros órgão de ↑vascularização – pp). Após a 3ª semana, com o desenvolvimento das defesas específicas (Linfócito T, produção de IFN-gama), o processo tende a involuir, com a morte dos bacilos ou a formação de inertes, podendo deixar seqüelas visíveis ao raioX e focos extra-pulmonares. É a defesa específica (HTD – hipersensibilidade do tipo tardio) que serve de base para o PPD (PPD+ são menos susceptíveis à infecções novas, mas não garante proteção à reativação)
Após o 1º contato: 90% permanece apenas infectado por toda a vida 
INFECÇÃO X DOENÇA: 
Fonte de infecção + No de bacilos + Virulência duração / ambiente Reação do hospedeiro (risco de adoecer)
Imunidade natural (sel. Natural) e adquirida
Tipo e extensão da doença
Tosse, espirro (forma pulmonar?)
BAAR +, Cultura + ou negativos – quando há cultura + e BAAR- há menos bacilos. 
Início do TTO (↓transmissão) – após 15 dias não contamina mais, msm com bacilo 
Raça, sexo, idade (negros, homens 2:1, adulto jovem)
Doença crônica associada ou temporária (↓imunidade adquirida)
Tempo, freqüência e distância da exposição: mesma casa, ventilação, presença de sol
As infecções recentes tem ↑risco de transmissão e adoecimento. O HIV + tem 10% de chance de adoecer/ano, enquanto a população tem 10% de chance durante TODA a vida. 
Tuberculose primária 
2-5% dos que entram em contato com o bacilo, manifestando-se até 2 anos após. Mais comum em crianças (pp <4anos) e imunodeprimidos. É de menor transmissão, mas doença grave, disseminada. Acometem pp regiões média e inferiores pulmonares. A lesão costuma ser periférica e curar espontaneamente, formando o nódulo de Ghon. Em casos de baixa imunidade, pode evoluir para doença clínca, com derrame pleural e cavitações. 
Foco pulmonar: pneumônica, atelectásica, cavitária
Foco ganglionar: adenomegalia (hilar ou mediastinal); pode comprimir brônquio, causando atelectasia
Foco da disseminação hematogênica/miliar (parênquima)/meningite tuberculosa
Tuberculose pulmonar pós-primária (clássica)
5% dos que entram em contato com bacilo. Alta transmissibilidade, doença crônica, infecciosa. 
Reinfecção endógena – deficiência imunológica (pp HIV)
Reinfecção exógena – nova infecção (pp em áreas de altas taxas de transmissão)
Local: 1/3 superiores pulmonares (↑O2 e ↓vascularização - ↓cel. defesa) e posteriores
Evolução: granulomas, necrose de caseificação, cavidade (caverna), disseminação broncogênica (canalicular – para outros locais do pulmão), pneumonia tuberculosa (acometimento maciço e coalescência de lesões)
Cura: inflamação crônica leva a fibrose, deformidades, bronquiectasia e alterações vasculares e posterior calcificação:
Aberta – cavidade saneada (sem bacilo)
Foco fechado – antes da eliminação, cavidade sem rompimento, cicatrizando Nódulo
Por anulação – cavidade vai reduzindo de tamanho
Acomete mais o final da adolescência e início da idade adulta, além dos idosos. 
Clínica: início inespecífico (febre, sudorese noturna, mal estar, perda ponderal), seguido de tosse (improdutiva escarro purulento). A hemoptise maciça pode ocorre a ruptura de um vaso na parede da cavidade. sinais físicos. 
Tuberculose extrapulmonar
Podem ser forma primária de doença: Laringe, Partes moles, TGI, G-U (piúria estéril e ↓pH)
Outros locais: Ganglionar, Cutânea, Serosas, Ocular, Osteocarticular, Endócrina
Ordem: linfonodos, pleura, TGU, ossos e articulações, meninges, peritônio e pericárdio. 
Corresponde a 15-20% dos casos de Tb, ocorrendo em qualquer faixa etária
Em HIV+ e crianças (<10a), os gânglios são mais acometidos (caminho de drenagem, pp mediastino e cervicais, podendo supurar), enquanto nos não-HIV é a pleura (por contigüidade) – ocorre hipersensibilidade 
HIV mais leve: padrão clássico de Tb, enquanto no HIV avançado: Tb tipo primária. Tendem a ter mais BAAR-
Atinge locais de maior suprimento sanguíneo: rim, cérebro, fígado e ossos
INTERFERÊNCIA:
1: NÃO INFECTADO risco de infecção 2:
BCG
↓risco de adoecimento primário em até 80%
Evita formas graves (pp)
Vacinar 100% nos <1ano (vacina atenuada)
2: INFECTADO risco de adoecer 3:
QUIMIOPROFILAXIA
↓risco de doença em 95% durante a duração (uso) e até 50% nos 10 anos subseqüentes
Não é útil com alta prevalência e sem ampla cobertura terapêutica
Isoniazida por 6 meses – agindo nos bacilos latentes, matando-os
Administrada nos pacientes com PPD+ >4mm
3: DOENTE cura 2:
DIAGNÓSTICO PRECOCE E TTO CORRETO
↓sequelas, propagação da doença e cronicidade
Descobrir 90% dos casos e curar 85%, pelo menos
BUSCA DE CASOS: População alvo
Procura espontânea por serviços de saúde
Qualquer sintomático respiratório há mais de 3 a 4 semanas
Contactantes ou comunicantes de doentes, pp de + ao exame direto do escarro
Pacientes com alterações radiológicas sugestivas
- Não é necessário isolamento (já vinha ocorrendo). Avaliar contactantes, pp intradomiciliar
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Tosse seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna, astenia, emagrecimento. Os sintomas são sugestivos, mas não específicos e variam de acordo com a localização e extensão da doença. História de contato ou doença anterior é importante. 
EXAMES LABORATORIAIS
RAIO X TÓRAX: isoladamente não dá diagnóstico de certeza (imagens sugestivas – infiltrados e cavidades nos lobos superiores – mas não patognomônicas), já que qualquer imagem pode ser compatível (infiltrado, cavidade, atelectasia, pneumonia, miliar, intersticial, derrame pleural, adenomegalia, normal). Deve-se diferenciar de Tb estável ou seqüela inativa (cicatriz). Acomete pp segmentos superiores e posteriores. A evolução é lenta, sem resposta a ATB não específicos. Pode ocorrer disseminação contralateral cruzada. Em imuno há mais atipias. 
BAAR: exame direto com pesquisa do bacilo. Detecta diversas espécimes, simples, rápido e de baixo custo. Utiliza o escarro (ou tecido biopsiado), em 3 amostras, de preferência no período da amanhã. S=53% (+ em apenas metade dos doentes), mas alta E (98%). Resultados:
Negativo: 0 bacilos em 200 campos
+: <1 bacilo visto em 100 campos, mais de 5000bacilos/ml
++: 1 a 10 bacilos visto em 50 campos
+++: >10 bacilos visto em 20 campos
 
Exame de escarro/outros materiais CULTURA (padrão ouro):Permite identificar a espécie, resistência a medicamentos e ↑38% o diagnóstico de Tb em BAAR-. S=81%. O problema é ser demorada: meio sólido de crescimento (4-8 semanas), ou seja, apenas após 8 semanas pode-se dizer que é negativo. Além disso, apenas após 8 semanas (tempo de crescimento) é que pode-se realizar o teste para a sensibilidade aos medicamentos, demorando no mínimo 3 meses. Resultado: 
50-100 colônias: 1+
100-200: 2+
200-500 (quase confluentes): 3+
>500 (confluência): 4+
PPD – Prova tuberculínica: indica infecção, mas não diferencia entre contato prévio ou vacinado. 10% são anérgicos. A sensibilidade (60-90%) depende da localização da doença e do estado imune (muitos falsos negativos). Especificidade (40-50%), sendo baixa nas áreas onde a vacina é obrigatória e a incidência da doença é alta. Mede-se o endurado - maior diâmetro transverso (não a área avermelhada – reação alérgica) após 72-96h:
Não reator: 0-4mm 
Reator fraco: 5-9mm
Reator forte: ≥10mm
HISTOPATOLÓGICO
Aspecto macroscópico
Aspecto microscópico: lesão granulomatosa com cel.gigantes cercadas por MØ e outras células mononucleares (não específico); granuloma + necrose caseosa (diag.certeza); identificação de BAAR ou cultura+ (diag.certeza)
BACTEC: sistema de cultura radiométrica: visa diminui o tempo para identificação do crescimento em meio de cultura – após 7 a 14 dias e resultados negativos pós 3 semanas.
PCR – Reação de polimerase em cadeia: promissora, rápida, mas de alto custo. Diferencia espécimes, mas não bacilos vivos dos mortos ou inviáveis. S=37-90%, mais sensível que BAAR, mas menor nos BAAR negativos. Mais sensível e mais rápido que a cultura. 
MOLECULARES – PCR e RFLP (útil na epidemiologia)
ADA – Adenosina desaminase (1 e 2): baixíssimo custo, fácil e rápido. Fornece diagnóstico de probabilidade, devendo associar a outros critérios. Parece ser útil na AIDS.
Falso + : empiema, AR, doenças linfoproliferativas
Falso - : fases iniciais ou em pacientes já em tto
 DOSAGEM DE CITOCINAS: IFN-γ (ELISA), TNF-α (elevado, pp na hipersensibilidade), IL-2 (critério de atividade da doença, mas não específica para diagnóstico. ↓ no tuberculoma e ↑ na doença extensa) – exame realizado com amostra de sangue periférico com PPD e Ag-controle. Ainda não prediz doença ativa. 
 
PESQUISA DE AC: ainda não permite diagnóstico sorológico 
Amostras de lavado gástrico em crianças que não costumam expectorar escarro: coleta pela manhã
DIAGNÓSTICO
Tuberculose típica: história clínica sugestiva + Rx tórax compatível + BAAR/cultura+
Não é necessário especialista para diagnostica e tratar. Caso haja problemas concomitantes: acompanhados nas UPA (unidade primária de atendimento)
Tuberculose não típica: história clínica pouco sugestiva ou RX tórax não característico ou exames bacteriológicos negativos Paciente deve ser investigado e acompanhado por pneumologista
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças infecciosas: pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar e micose
Neoplasia: primária, metástase, linfangite
Outras doenças: colagenoses, idiopáticas, pneumoconioses, etc
CONDUTA:
Clinica e radiologia sugestiva + BAAR (-) ou sem escarro: 
Escarro induzido: positivo (tratar) ou negativo Referência secundária (especialista)
Tb provável Cultura BK e TTO melhora ou cultura + (conclui TTO); ou sem melhora e cultura - (referência terciária – investigar)
Tb não provável referência terciária (investigar)
TTO EMPÍRICO
Expõe o paciente a toxicidade das drogas e pode marcarar outras infecções
Pacientes com AIDS: dificuldade diagnóstica e intolerência às drogas