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Transtornos geralmente diagnosticados pela 1ª. Vez na infância ou na adolescência Profª MS RUSSÉLIA GODOY 1 2 Transtornos geralmente diagnosticados pela 1ª. Vez na infância ou na adolescência Essa divisão não pretende sugerir a existência de uma distinção entre transtornos “da infância” e “da idade adulta”. 2 3 Transtornos geralmente diagnosticados pela 1ª. Vez na infância ou na adolescência T. de Déficit de Atenção/Hiperatividade (caracterizado por sintomas proeminentes de desatenção e/ou hiperatividade); T. de Comportamento Disruptivo T. de Conduta (padrão de comportamento que viola os direitos individuais dos outros ou normas/regras sociais apropriadas a idade); T. Desafiador de Oposição (padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador). 3 4 Transtornos geralmente diagnosticados pela 1ª. Vez na infância ou na adolescência Trantornos Globais do Desenvolvimento Transtorno Autista Trantornos da Excreção Enurese Encoprese 4 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) 5 6 T. de Déficit de Atenção/Hiperatividade Prevalência Estudos americanos aceitam taxas entre 2,5 e 8% da população. No Brasil foram encontrados índices variados: 3,5 e 26% 6 7 T. de Déficit de Atenção/Hiperatividade Proporção entre os sexos: Meninos/meninas: de 4:1 até 9:1 As Meninas devem estar sendo sub-identificadas e, consequentemente, sub-tratadas Nos adultos, não há diferença entre os sexos 7 8 TDAH - Definição Desatenção, hiperatividade e impulsividade aumentadas Defasadas em relação à idade cronológica da criança Não consegue conter um comportamento inadequado nas mais diversas áreas de suas atividades (familiar, social, escolar) Acarreta conseqüentes perdas significativas no seu desenvolvimento global. 8 9 TDAH - Definição Características têm início precocemente (antes dos 7 anos de idade) Devem ser persistentes por pelo menos 6 meses 40 a 70 % das crianças com TDAH mantêm o diagnóstico na idade adulta O TDAH pode ser percebido pelas seqüelas cognitivas, comportamentais e afetivas As queixas são geralmente feitas por “terceiros” 9 10 T. de Déficit de Atenção/Hiperatividade Considerações gerais Queixa freqüente no consultório pediátrico Preocupação exagerada dos pais e escola Erros diagnósticos Rotulam a criança (Os rótulos simplificam o fenômeno, tem uma conotação pejorativa, alteram a auto-imagem da criança e tem um tom de profecia) 10 11 Déficit de atenção Hiperatividade Impulsividade TDAH - Sintomas 11 12 TDAH - Pistas para se suspeitar do diagnóstico na Infância e Adolescência Problemas educacionais Maior repetência escolar Maior número de suspensões e expulsões Maior desistência escolar Rendimento escolar abaixo da capacidade Menor ingresso à faculdade Menor número de graduados 12 13 TDAH - Pistas para se suspeitar do diagnóstico na Infância e Adolescência Problemas sexuais Início precoce da vida sexual Maior número de parceiros Relacionamentos de curta duração Maior risco de gravidez na adolescência Maior risco de DST 13 14 TDAH - Pistas para se suspeitar do diagnóstico na Infância e Adolescência Problemas sociais Envolvem-se mais em acidentes de trânsito Mais multas por avanço de sinal ou por excesso de velocidade Maiores dificuldades para permanecer no emprego Maior taxa de demissões 14 15 Critérios para TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE 15 16 TDAH – Critérios DSM-IV-TR A. Ou (1) ou (2) 1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Desatenção: (a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; (b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; (c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; (d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções); 16 17 TDAH – Critérios DSM-IV-TR (e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; (f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa); (g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais); (h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; (i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias. 17 18 TDAH – Critérios DSM-IV-TR (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Hiperatividade: (a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira; (b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; (c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação); 18 19 TDAH – Critérios DSM-IV-TR (d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; (e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor“; (f) freqüentemente fala em demasia Impulsividade: (g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas (h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez; (i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas) 19 20 TDAH – Critérios DSM-IV-TR B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa). D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade). 20 21 F90.0-314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses. A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno. F98.8 - 314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo menos 6 meses. F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos 6 meses. 21 22 TDAH – Alterações neuropsicológicas Prejuízos nas funções executivas (memória de trabalho, planejamento, tomada de decisão, fluência verbal, auto-regulação da motivação e ação dirigida a objetivo definido) Prejuízo no comportamento inibitório Falta de controle e motivação intrínseca para completar tarefas Não há alteração na inteligência, apenas nos sub-testes códigos e dígitos, além dos índices de Resistência à distração e Velocidade de processamento 22 23 TDAH – Alterações neuropsicológicas Inexistência de dificuldades de atenção em indivíduos com TDAH do tipo predominantemente hiperativo Padrão de escolhas imediatistas, com maior risco de prejuízos, sem aprender com os erros 23 24 TDAH - Avaliação Diagnóstica O diagnóstico é clínico (boa anamnese: criança, pais, professores) Não há exame laboratorial que possa ser usado para confirmar o diagnóstico Escala MTA SNAP-IV Inventário de Administração do Tempo Torre de Hanói Avaliação neurológica Testagem psicológica (WAIS ou WISC-III; TAVIS; Stroop; Wisconsin) Os sintomas não podem ser resultado de problemas na vida da criança, nem estarem associados a outros transtornos 24 25 TDAH - Diagnóstico Laboratorial EEG: maior presença de anormalidades do que em crianças sem TDAH NEUROIMAGEM: Apenas 6% dos casos aparecem em neuroimagem. diagnóstico diferencial (o diagnóstico principal é clínico). 25 26 Diferenças nos sintomas de hiperatividade (Weiss MA, 1999) Na Criança Inquietude Não consegue se sentar Corre excessivamente Não brinca em silêncio Fala excessivamente No adulto Adapta a hiperatividade (trabalhos ativos) Apesar de não subir nos móveis, ficam andando de um lado para a outro Excesso de trabalho traz dificuldades conjugais 26 27 Diferenças nos sintomas de impulsividade (Weiss MA, 1999) Na Criança Intrometido Não espera sua vez Interrompe os outros No adulto Piores conseqüências no adulto Baixa tolerância à frustração Temperamento impulsivo Mudanças de emprego Multas de trânsito Uso de drogas Alterações de conduta Promiscuidade 27 28 Diferenças nos sintomas de desatenção (Weiss MA, 1999) Na Criança Dificuldade de manter atenção Não escuta Não segue instruções Desorganizado Perde coisas Distratibilidade No adulto Dificuldades em: manejar tempo iniciar e terminar tarefas Comportamento mal-adaptativo: esquisito dependente evita trabalhos “mentais” 28 29 Diagnóstico em adultos Pesquisa cuidadosa acerca do início do transtorno na infância Persistência ao longo da vida e da ocorrência atual dos sintomas, Diagnóstico diferencial/co-morbidades psiquiátricas 29 30 ETIOLOGIA: MULTIFATORIAL Fatores genéticos Parentes de 1º e 2º graus têm risco maior que a população geral Crianças adotadas com TDAH têm geralmente os pais biológicos (ao invés dos pais adotivos) com manifestações análogas A porcentagem de concordância é maior em irmãos plenos do que em meio- irmãos, e maior em gêmeos monozigóticos do que em heterozigóticos. Biederman J, 2001 30 31 ETIOLOGIA: MULTIFATORIAL Fatores genéticos Transtorno de origem poligênica Participação de vários genes de pequeno efeito Maior evidência para os genes receptores de dopamina e serotonina 31 32 TDAH - Aspectos Neurobiológicos Disfunção no córtex pré-frontal 32 TDAH – Aspectos neuropsicológicos Zametkin (1993) notou que o cérebro de pessoas com TDAH tinham um consumo de energia cerca de 8% menor do que o normal e que as áreas mais afetadas eram os lobos pré-frontais e pré-motores. Há um hipo-funcionamento, principalmente no hemisfério direito 33 TDAH – Aspectos neuropsicológicos Dos vários neurotransmissores conhecidos acredita-se que estariam envolvidas no TDAH a dopamina e a noradrenalina. Os medicamentos capazes de atenuar os sintomas de TDAH são substâncias que aumentam as quantidades de dopamina e noradrenalina disponíveis no cérebro. 34 35 Fatores de Risco para TDAH Condições potencialmente lesivas ao SNC Uso de drogas durante a gestação (tabagismo, cocaína) Prematuridade Baixo peso ao nascer Hidrocefalia Traumatismo craniano 35 36 TDAH e Co-morbidades TDAH tem alta comorbidade (50 a 90%). As comorbidades podem ser mais graves que as do próprio TDAH e necessitam de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH. 36 37 (%) (Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799; Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29; Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338; Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107; Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230). 60 40 20 0 Transtorno DO Transt. Ansiedade Transt. Apren- dizagem TDM & THB Transt. Conduta Tabagismo Abuso de substância Tiques TDAH e Co-morbidades 37 Diagnóstico Diferencial: TDAH X T. Afetivo Bipolar Impulsividade, irritabilidade, distração e hiperatividade ocorrem em ambos os transtornos No TDAH a hiperatividade é crônica, no TB é episódica Sintomas do TB: grandiosidade, aumento da sociabilidade, ciclicidade do humor e sintomas psicóticos 38 39 Tratamento Medicamentoso Orientações Pais/Escola Psicoterapia Tratamentos Propostos para o TDAH 39 40 Metilfenidato - Ritalina, Concerta Efeitos colaterais: Perda de apetite; atraso no crescimento, em alguns casos, insônia, dor de cabeça, dor abdominal e alterações do estado de ânimo. Exacerba “tiques”. MEDICAMENTO 40 TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO 41 42 T. Desafiador de Oposição: Características Diagnósticas A. Padrão negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses (4 ou +) (1) perde a paciência (2) discute com adultos (3) desafia ou se recusa ativamente a obedecer os adultos (4) perturba as pessoas de forma deliberada (5) responsabiliza os outros por seu mau comportamento 42 43 T. Desafiador de Oposição: Características Diagnósticas (6) é aborrecido com facilidade (7) é enraivecido e ressentido (8) é rancoroso ou vingativo B. Prejuízo clinicamente significativo C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor. D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta ou T. P. Anti-Social. 43 44 Crianças com TDO apresentam pouca habilidade de solução de problemas e tentam usar a oposição como forma de coerção de condutas. Características dos pais parecem aumentar o risco de TDO FATORES PREDISPONENTES 45 Pais: Avaliação das características dos pais que se relacionam com o comportamento opositivo da criança. Aumento da conduta positiva e diminuição da negativa; Concordância parental quanto à educação da criança. TRATAMENTO 46 Criança: Estabelecimento de regras consensuais. Projeção de conseqüências e vantagens e desvantagens do comportamento. TRATAMENTO TRANSTORNO DE conduta 47 48 49 TC - PREVALÊNCIA 9% dos meninos e 4% das meninas. Meninos manifestam o transtorno mais cedo, entre os 10 e 12 anos, e as meninas, entre os 12 e 16 anos. 50 51 Transtorno de Conduta: Características Diagnósticas A. Um padrão de comportamento de violação de regras (3 ou +) Agressão a pessoas e animais (1) provoca, ameaça ou intimida outros (2) inicia lutas corporais (3) utilizou uma arma capaz de causar sério dano físico a outros (4) foi fisicamente cruel com pessoas (5) foi fisicamente cruel com animais (6) roubou com confronto com a vítima (7) forçou alguém a ter atividade sexual consigo 51 52 Transtorno de Conduta: Características Diagnósticas Destruição de propriedade (8) envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndio com a intenção de causar sérios danos (9) destruiu deliberadamente a propriedade alheia Defraudação ou furto (10) arrombou residência, prédio ou automóvel alheios (11) mente com freqüência para obter bens ou favores ou para evitar obrigações legais (12) roubou objetos de valor sem confronto com a vítima 52 53 Transtorno de Conduta: Características Diagnósticas Sérias violações de regras (13) freqüentemente permanece na rua à noite, apesar de proibições dos pais, (antes dos 13) (14) fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso período) (15) freqüentemente gazeteia à escola, (antes dos 13) B. prejuízo clinicamente significativo 53 54 Transtorno de Conduta: Características Diagnósticas C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para o T. P. Anti-Social. Especificar tipo Tipo com Início na Infância: Início antes dos 10 anos Tipo com Início na Adolescência: Início após os 10 anos 54 55 Ser do sexo masculino; Viver em meio à discórdia conjugal; Ser criado por pais agressivos e violentos; Ter mãe com problemas de saúde mental; Residir em áreas urbanas e ter nível socioeconômico baixo. FATORES ASSOCIADOS 56 Essencial o estabelecimento de um bom vínculo terapêutico; Orientação de Pais: estabelecer limites e escolher métodos mais apropriados para educar os filhos; Escola: resolver conflitos entre professores e alunos e ajudar os professores a encontrar maneiras mais adequadas de lidar com as dificuldades da criança/adolescente; Atividades extras: envolvimento com profissionais especializados no manejo de jovens anti-sociais através de oficinas de artes, música e esportes. TRATAMENTO NEUROPSICOLOGIA DO TC E DO TDO Déficits em funções executivas Falha na inibição de controle de impulsos, na avaliação das consequências e na regulação do afeto Habilidades sociais comprometidas: Capacidade de ser empático e expressar sentimentos e crenças 57 TRANSTORNO AUTISTA AUTISMO Distúrbio do comportamento com início precoce e curso crônico. É encontrado em indivíduos de todos os países, grupos socioeconômicos e étnicos. 59 EPIDEMIOLOGIA 2 indivíduos para cada 1000 nascimentos. 4 a 5 vezes mais prevalente em meninos, com maior severidade do retardo nas meninas. 60 HISTÓRICO Foi descrito em 1943, por Leo Kanner. Durante as décadas de 50 e 60, a crença mais comum era que o autismo era causado por pais frios, não responsivos emocionalmente aos filhos. A crença foi abandonada quando cresceram as evidências de se tratar de um transtorno orgânico cerebral. 61 62 A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social; Critérios Diagnósticos para F84.0 - 299.00 Transtorno Autista 63 (b)fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento; c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse); (d) falta de reciprocidade social ou emocional. 64 2) prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica); (b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação; (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática; (d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento. 65 3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco; (b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais; (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo); (d) preocupação persistente com partes de objetos. 66 B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social; (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos. C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Crianças com Transtorno de Rett e Transtorno Desintegrativo da Infância possuíam um desenvolvimento normal até, no máximo, 2 anos e depois perdem as funções Transtorno de Rett: Microcefalia adquirida e comprometimento progressivo das funções motoras Asperger: Não há atraso no desenvolvimento da linguagem. 67 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Não esquecer de avaliar ainda: Retardo mental Esquizofrenia de início na infância Surdez congênita Transtornos específicos da linguagem 68 69 Características e Transtornos Associados 60 a 70% dos indivíduos apresentam retardo mental. 33% tem diagnóstico de epilepsia. Distúrbios do sono Distúrbios alimentares Problemas comportamentais: hiperatividade, desatenção, impulsividade, agressividade, comportamentos auto-agressivos e, particularmente em crianças mais jovens, acessos de raiva. 70 Prejuízo nas interações sociais Em bebês, pode-se perceber a ausência de aninhamento, uma indiferença ou aversão à afeição ou contato físico, falta de contato visual direto, de respostas faciais ou de sorrisos sociais, uma ausência de resposta à voz dos pais e ausência de diferenciação entre pessoas importantes. Ansiedade extrema diante de mudanças de rotina Prejuízo nas interações sociais Em indivíduos mais velhos, as tarefas envolvendo a memória de longo prazo (por ex., horários de trens, datas históricas, fórmulas químicas ou recordação exata das letras de canções ouvidas há anos) podem ser excelentes, mas as informações tendem a ser repetidas diversas vezes, não importando sua adequação ao contexto social. 71 Prejuízo nas interações sociais Notável prejuízo na capacidade de brincar com seus pares e em se defender adequadamente. Hiper ou hipossensibilidade aos estímulos sensoriais. Compreendem expressões em seu sentido literal. Geralmente possuem experiências sexuais, mas a sua inabilidade social dificulta relacionamentos duradouros. 72 PROGNÓSTICO 2/3 são incapazes de viver independentemente Uma minoria (10%), é capaz de exercer atividade profissional com eficiência 73 74 ETIOLOGIA É biologicamente determinado. Está associado a uma causa conhecida em 10% dos casos, sendo as mais comuns: Síndrome do X frágil, Esclerose tuberosa, Anormalidades cromossômicas, Infecção pré-natal por Influenza e citomegalovírus ETIOLOGIA – FATORES BIOLÓGICOS Também está associado a condições neurológicas, como: Rubéola congênita Fenilcetonúria Os autistas apresentam mais complicações perinatais do que a população geral, além de maior incidência de anormalidades físicas congênitas. 75 ETIOLOGIA – FATORES GENÉTICOS É o transtorno neuropsiquiátrico de maior herdabilidade, em torno de 90%. Concordância entre gêmeos monozigóticos de 64 a 91%, dizigóticos e irmãos é de até 9%. 3 genes emergem como mais fortemente implicados no autismo, entre eles o transportador de serotonina 1/3 dos pacientes possuem hiperserotoninemia plaquetária 76 ETIOLOGIA – FATORES PERINATAIS Sangramento materno após o primeiro trimestre e mecônio no líquido amniótico são relatados com maior frequência. Alta incidência de síndrome de sofrimento respiratório e anemia neonatal. 77 NEUROBIOLOGIA Existem anormalidades anatômicas em diversas áreas do cérebro Diminuição do volume no cerebelo, tronco encefálico, lobo parietal e corpo caloso Anormalidades nas regiões responsáveis pelo processamento emocional e pelo comportamento social (amigdala e córtex orbitofrontal) 78 ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS COGNIÇÃO Mesmo os autistas com nível de inteligência normal podem apresentar dificuldades na linguagem oral e escrita. Baixa performance em tarefas que requerem uso da linguagem abstrata ou sequenciamento. Possuem “ilhas de precocidade”. Desempenho alto em uma habilidade específica. 79 Preferência por detalhamento de partes de um objeto ou cena, em detrimento do processamento global. Atenção superior a detalhes. As funções executivas estão prejudicadas, apontando possíveis disfunções pré-frontais. Dificuldades em reconhecer e expressar emoções e recrutar informações para predizer e explicar comportamentos. 80 Incapacidade ou limitação em deduzir os sentimentos ou o estado mental de seus pares, o que as torna incapazes de interpretar o comportamento social dos outros e leva à falta de reciprocidade social. 81 AVALIAÇÃO Diagnóstico essencialmente clínico. O teste de QI não é considerado um critério diagnóstico para autismo. Apresentam ecores menores nos testes de Completar figuras e Armar objetos do WISC. Melhores escores nas tarefas de execução do que nas verbais. 82 83 Tratamento Tratamento de acordo com as etapas da vida: Crianças: terapia da fala, da interação social/linguagem, educação especial e suporte familiar. Adolescentes: grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexualidade. Adultos: questões como as opções de moradia e tutela. ENCOPRESE 85 Critérios Diagnósticos para Encoprese Evacuação repetida de fezes em locais inadequados (por ex., nas roupas ou no chão), involuntária ou intencional. Pelo menos um desses eventos uma vez por mês por no mínimo 3 meses. Idade cronológica de pelo menos 4 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente). 86 O comportamento não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., laxantes) ou a uma condição médica geral, exceto através de um mecanismo envolvendo constipação. 87 Características e Transtornos Associados A criança com encoprese com freqüência sente vergonha e pode ter o desejo de evitar situações (por ex., acampamentos ou escola) que poderiam provocar embaraços. Muitas crianças com encoprese também têm enurese. 88 Tipo "primário“: o indivíduo jamais estabeleceu a continência fecal. Associada a desenvolvimento lento. Tipo "secundário“: a perturbação se desenvolveu após um período de continência fecal estabelecida. Associada a estressores psicossociais. 89 Prevalência Estima-se que aproximadamente 1% das crianças com 5 anos de idade têm encoprese, o transtorno é mais comum no sexo masculino. 90 Etiologia O treinamento inadequado e inconsistente do controle esfincteriano e o estresse psicossocial (por ex., ingresso na escola ou o nascimento de um irmão) podem ser fatores predisponentes. Aproximadamente 15% das crianças com encoprese possuem pais que tiveram encoprese durante a infância (fatores genéticos). 91 Tratamento Procedimentos médicos; Acompanhamento nutricional; Orientações para a mãe: Estabelecer horário fixo para a defecação, tornar o momento do banho, após a defecação na roupa em uma situação lúdica; Orientações para a criança. ENURESE 93 94 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA ENURESE Micção repetida na cama ou na roupa (involuntária ou intencional). B. O comportamento é clinicamente significativo, manifestado por uma freqüência de duas vezes por semana por pelo menos 3 meses consecutivos, ou pela presença de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. 95 C. A idade cronológica é de no mínimo 5 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente). D. O comportamento não se deve exclusivamente ao efeito fisiológico direto de uma substância (por ex., diurético) ou a uma condição médica geral (por ex., diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo). Especificar tipo: Apenas Noturna Apenas Diurna Noturna e Diurna 96 Características e Transtornos Associados Pode apresentar comorbidade com Encoprese, Transtorno de Sonambulismo e Transtorno de Terror Noturno. 97 Prevalência Aos 5 anos é de 7% para o sexo masculino e 3% para o sexo feminino; Aos 10 anos, de 3% para o sexo masculino e 2% para o sexo feminino; Aos 18 anos, a prevalência é de 1% para o sexo masculino e menos de 1% para o sexo feminino. 98 Curso Tipo "primário“: o indivíduo jamais estabeleceu a continência urinária. Tipo "secundário“: a perturbação se desenvolve após um período de continência urinária estabelecida. Inicia-se mais freqüentemente entre 5 e 8 anos de idade; Após os 5 anos, a taxa de remissão espontânea está entre 5 e 10% A maioria das crianças com o transtorno torna-se continente na adolescência, mas em aproximadamente 1% dos casos o transtorno persiste até a idade adulta. 99 Etiologia Aproximadamente 75% de todas as crianças com Enurese têm um parente biológico em primeiro grau com o transtorno. A concordância para o transtorno geralmente é maior nos gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos. A enurese diurna ocasionalmente se deve à relutância em usar o banheiro, em virtude de ansiedade social ou de uma preocupação com a escola ou com a atividade lúdica. Treinamento atrasado ou negligente do controle esfincteriano, estresse psicossocial, uma disfunção na capacidade de concentrar a urina e um limiar de volume vesical mais baixo para o esvaziamento involuntário. 100 Tratamento Restrição de ingesta de líquidos antes de dormir; Despertares planejados no meio da noite para esvaziamento da bexiga no banheiro; Medicamentoso: Desmopressina. Eficácia de 50 a 80%. Recaída é comum com a descontinuação do uso. O manejo do constrangimento, da baixa auto-estima e da evitação que frequentemente acompanha o transtorno é uma intervenção útil.
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