crise hipertensiva (pronto)

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( Crise hipertensiva: 
(tentei aproximar ao máximo esse trecho à realidade de um pronto socorro, esse foi o tema de uma das aulas do curso de emergências do pró-cardíaco, usei a aula nesse resumo, alem de guideline, e black book)
 	
	Nas partes anteriores desse resumo eu estava discutindo sobre o tratamento ambulatorial da pressão; (“aquele controle a longo prazo da PA, o paciente que procura o médico no consultório, recebe o diagnóstico e passa a se tratar”), porem existem certos momentos em que o paciente passa por uma CRISE HIPERTENSIVA, e o controle da PA deve ocorrer em um prazo bem curto, ou o paciente pode ter acometimentos agudos de órgãos alvo. 
	Muitos pacientes hipertensos desconhecem a sua condição e não se tratam e muitos outros sabem ser hipertensos mas também não se tratam ou tratam inadequadamente; esses pacientes podem apresentar diariamente valores altos de pressão (ex: 170x110mmHg) e não apresentarem sintomas algum. È fato que esses pacientes precisam de tratamento medicamentoso, porem eles NÃO estão apresentando uma “crise hipertensiva”, uma vez que isso é o “dia-a-dia” deles, o “normal” deles. 
	Uma condição freqüente em pronto socorro é a crise hipertensiva. Na crise o paciente apresenta uma elevação AGUDA da pressão arterial, acompanhado de sinais e sintomas. Isso é uma crise hipertensiva!! (ou seja, o paciente estava “bem”, e por algum motivo vai apresentar uma elevação aguda da PA, e também vai apresentar todo um conjunto de sinais e sintomas acompanhando essa crise hipertensiva)
	NA verdade a crise hipertensiva vai ser dividida em duas condições: Urgência Hipertensiva e Emergência Hipertensiva!
Crise hipertensiva: o indivíduo tem uma elevação aguda da pressão arterial e apresenta sinais e sintomas acompanhando essa crise hipertensiva. A crise hipertensiva pode ser uma urgência hipertensiva ou uma emergência hipertensiva. 
A) ( Urgência hipertensiva: 
Conceito: 
	O paciente teve uma importante elevação aguda da pressão arterial (está hipertenso), mas NÃO existe lesão em órgão alvo no momento (mas se você não tratar a urgência hipertensiva ela pode evoluir para uma emergência hipertensiva com serias conseqüências/lesões para os órgãos-alvo). 
	Na urgência hipertensiva os valores de PA devem ser sim diminuídos para níveis mais seguros, porem a diminuição da PA deve ser gradativa, em um período que varia de poucas horas ate 24/48 horas. (Na urgência hipertensiva a diminuição da PA NÃO pode ser de uma só vez, isso é ate perigoso para o paciente; a diminuição da PA deve ser gradativa, porem deve ocorrer em ate 24/48 horas.) 
	Em geral o paciente usa medicação VO (via oral), e o tratamento começa no PS, mas vai terminar em casa. (inicia a medicação no PS, por via oral, e espera-se obter um pouco de diminuição da PA. Após algumas horas o paciente recebe alta e vai continuar o tratamento em casa, sendo esperado a normalização da pressão em 24/48 horas. Isso é correto!, incorreto é tentar abaixar a PA de uma só vez em poucos minutos no PS!) 
	
Quanto ao quadro clínico o paciente vai apresentar: 
	- Na anamnese ele pode relatar sinais e sintomas inespecíficos como: cefaléia, dor em região occipital e nuca, mal estar/sensação de desconforto/angustia/ansiedade/sensação de pânico, náuseas, vômitos, palpitações, tontura, epistaxe, alterações visuais, zumbido. (observe que são sinais e sintomas muito inespecíficos)
	- No exame físico: teremos valores elevados de PA à medição. Também é importante realizar a fundoscopia. 
(obs: a distinção de urgência ou emergência hipertensiva não é feita com base nos valores de PA, mas sim com base na ocorrência ou não de lesão de órgão alvo) 
Tratamento: 
	Como já foi dito o tratamento é feito com drogas pela via oral (VO) e inicia-se ainda no PS, logo após o diagnóstico. O paciente deve ficar pelas próximas horas de repouso em um ambiente tranqüilo. Após algumas horas (6-12h) no PS obtem-se um pouco de diminuição da PA e o paciente pode receber alta, para completar o tratamento em casa. O paciente sai do PS com uma prescrição para tomar remédios em casa e orientado a procurar um serviço de ambulatório para pesquisar e acompanhar sua PA corretamente. 
	Drogas: 
	- IECA: (são as drogas mais usadas/recomendadas nas urgências hipertensivas). 
 Ex: Captopril, 12,5 – 25 mg, VO, podendo repetir a dose após 1-2 horas se necessário. A ação se inicia em aproximadamente 30 minutos e vai durar de 6-8 horas. Depois o paciente vai continuar tomando em casa o remédio. É bem eficaz e bem tolerado pelo paciente nas urgências hipertensivas. 
 	- Clonidina: VO, dose inicial de 0,2mg seguido de 0,1 mg de hora em hora, (dose máxima de 0,7 mg). Pode provocar hipotensão postural, sonolência, boca seca e tonturas. Medir a pressão do paciente a cada 15min na 1ª h, 30/30min na 2ª hora e depois de hora em hora. Bons resultados no controle da UH. (é um agonista α2 de ação central)
	- Nifedipina (este diidropiridínico antigamente era muito usado nas UH, mas hoje em dia não tem sido recomendado mais, devido aos efeitos adversos que pode gerar, tal como redução abrupta da pressão, hipotensão, taquicardia reflexa, facilitar ocorrência de eventos cardiovasculares) 
	- β-Bloqueadroes: Propranolol, 40-80 mg VO, repetir 2-3 horas se necessário. (ação inicia em 60 min e dura 6-8 horas)
	 Ex: o β-bloq mais usado no Brasil para UH é o propranolol, iniciado com dose oral de 40mg, podendo repetir a dose em 2-3 horas. Porem pode provocar bradicardia, bloq AV e broncoespasmo (não usar em asmáticos, DPOC, insuf respiratória, bradicardicos, arritmias, etc) 
	- outros: minoxidil (vasodilatador arterial potente, geralmente usado para aquelas UH muito refratárias, porem deve ser combinado com diuréticos e B-bloq. Pode causar retenção de sal/água e taquicardia, contra indicado no IAM e dissecção aorta.)
 Hidralazina...
B) ( Emergência hipertensiva: 
Conceito:
	Na emergência hipertensiva o paciente esta apresentando uma elevação aguda da PA e sintomas inespecíficos (já citados), porem na emergência hipertensiva o paciente também apresenta sinais e sintomas que indicam lesões em órgãos-alvo, com risco de morte ou lesão orgânica irreversível. (ou seja, na emergência hipertensiva alem de elevação da PA o paciente apresenta lesões em órgãos alvo)
	Quanto à sintomatologia teremos dois componentes, os sinais e sintomas inespecíficos (já citados) e os sinais e sintomas “específicos” que indicam a presença de lesões em órgãos alvo. Ex: déficit neurológico (encefalopatia hipertensiva), dispnéia aguda/taquipnéia (EAP), dor torácica (IAM, dissecção aorta, etc)...
	Esse tipo de paciente requer internação hospitalar; inicialmente atendido na sala de emergência e se possível transferido para um CTI, recebendo toda monitorização e atenção necessária. 
Emergências hipertensivas: 
	São consideradas lesões em órgãos alvo: (vou tratar com emergência hipertensiva...) 
	- Encefalopatia hipertensiva (cefaléia intensa, náuseas, vômitos, rebaixamento consciência, confusão, distúrbios visuais, convulsão) (Na EH esta ocorrendo uma hiperperfusão, com formação de edema, hipertensão intracraniana e micro-hemorragias; o SNC perdeu o auto controle do fluxo sanguíneo. É necessário exames para excluir outros diagnósticos como AVE. A droga de escolha é o nitroprussiato de sódio);
	- Edema agudo de pulmão (EAP) (angustia, dificuldade p falar, dispnéia, taquipnéia, estertores difusos, hipoxemia. São usados nitratos (SL), morfina e diuréticos (furosemida), o EAP hipertensivo tem como droga de escolha principalmente o nitroprussiato de sódio (para o controle da hipertensão), que é potente vasodilatador arterial e venoso) 
	- Dissecção de aorta (dor torácica lancinante, retroesternal, pode irradiar para as costas, sudorese, sensação de morte, diferença de PA entre MMSS e MMII, etc. Para a sugestão ou confirmação diagnostica, dispomos dos seguintes exames: radiografiade tórax, ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico, TC, ressonância nuclear magnética e aortografia. A radiografia de
tórax pode sugerir o diagnóstico quando se encontra um alargamento da aorta ascendente (mediastino), do botão aórtico ou da aorta descendente (sensibilidade de 80-90%), ou então um sinal bastante sugestivo: separação maior que 1 em entre a calcificação da parede aórtica (íntima) e o contorno externo da aorta (este é o sinal do cálcio'). O tratamento ideal é controlar a PA e a FC, para isso usa-se antihipertensivos e B-bloq,uma associação eficaz é o propranolol IV + nitroprussiato de sódio IV (obs: se os B-bloq forem contra-indicados pode-se usar verapamil ou diltiazem). O paciente com dissecção de aorta é um forte candidato a cirurgia.
	- Hipertensão + Síndrome coronariana aguda (angina instável / IAM) (nem preciso descrever os sintomas...) (nas SCA + hipertensão são utilizados principalmente nitratos (isordil SL, nitroglicerina IV) e B-bloqueadores. A redução da PA não deve ser abrupta, pois existe risco de reduzir ainda mais o fluxo pelas coronárias) Nos casos de IAM ou angina instável, associados a hipertensão arterial grave (> 180 x HO), está indicado um anti-hipertensivo venoso. A droga de escolha é a nitroglicerina. O nitroprussiato
só deve ser feito em casos de refratariedade à nitroglicerina, pois há indícios de que pode acarretar "roubo" coronariano.
	- Eclampsia (diagnóstico prévio de pré-eclampsia, convulsões, etc. A droga de escolha é a Hidralazina(IV)! E deve-se evitar os IECA, diuréticos e nitroprussiato)
	- AVE: geralmente os pacientes com AVE isquêmico ou hemorrágico cursam com hipertensão, que deve ser controlada, porem não se deve abaixar demais a pressão, pois senão a pressão baixa pode diminuir a perfusão para as áreas isquemidas do encéfalo e agravar a isquemia e aumentar a área de infarto cerebral. Recomenda-se não tratar a hipertensão arterial na fase aguda do AVE isquêmico, a não ser que PA esteja muito alta, ou seja maior ou igual a 220 X 120, ou então quando o paciente é candidato ao uso de trombolíticos (aqueles com AT < 3h) e apresenta PA maior ou igual a 185 X 110. Se a PA estiver muito elevada (diastólica > 140mmHg), o nitroprussiato de sódio é considerado a droga de escolha pelo consenso americano; nos outros casos pode-se utilizar o labetalol. A nifedipina líquida é contraindicada nesses casos, devido à possível queda abrupta da PA com o seu uso
	- Hemorragia subaracnóidea: 
	- Hipertensão maligna: alta mortalidade, manifesta-se por neuroretinopatia e acometimento renal agudo. A droga de escolha é o nitroprussiato de sódio, após controle usa-se medicação oral pelos próximos dias. 
 
Tratamento:
	O paciente com emergência hipertensiva precisa de um controle mais rápido da pressão arterial, por isso ele irá fazer uso de 
drogas pela via parenteral (de preferência intravenoso). A redução da PA também se faz de maneira mais rápida que na urgência hipertensiva (obs: o medico não precisa corrigir toda a hipertensão de uma só vez, na verdade o que ele precisa é de uma redução mais acelerada da pressão. “se o paciente ta com 220 x130 voce não precisa chegar a pressão em 120x80 na mesma hora, o que você precisa é abaixar a pressão mais rapidamente que na urgência”, uma vez que a pressão esta mais controlada e o paciente mais estável, pode-se ate introduzir medicação via oral para manutenção da PA adequada). 
	Observações: 
( Nitratos/nitroglicerina: droga de escolha na hipertensão do IAM e angina instável (2ª opção o nitroprussiato de sódio para casos refratários ao nitrato.), util no Edema agudo de pulmão. 
( Nitroprussiato de sódio: Droga de escolha para hipertensão maligna, AVE, dissecção da aorta (em combinação com B-bloq, ex: esmolol, metoprolol), edema agudo de pulmão hipertensivo, alternativa na hipertensão do IAM, encefalopatia hipertensiva. 
( Hidralazina: droga de escolha na eclampsia;
( Furosemida: essencial no EAP, situações de hipervolemia