ENDOCARDITE INFECCIOSA - AMF

Prévia do material em texto

Aline Masiero Fernandes - 20072130524
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Definição
É um processo inflamatório do endocárdio (endocardite) com um processo infeccioso. [Quando acomete os vasos, chamamos de endarterite infecciosa]. A bacteremia é uma condição necessária para a ocorrência de endocardite e endarterite infecciosa.
Epidemiologia
- Os principais grupos acometidos são: Idosos, lesão valvar pela febre reumática, pacientes com marcapasso, hemodiálise, cateterismo, próteses, etc. (A febre reumática era antigamente a principal causa de endocardite infecciosa. Essa doença é uma endocardite, mas não infecciosa)
Etiologia
A endocardite infecciosa pode ser causada por bactérias, vírus ou fungos, no entanto, o mais comum é a endocardite bacteriana.
A cavidade oral, a pele e as vias respiratórias superiores são as principais portas de entrada para o estreptococo viridans, os estafilococos e os microorganismos HACEK (Haemophillus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella), respectivamente, que causam endocardite de valva nativa. A endocardite de valva nativa pode ser proveniente de infecções de cateteres vasculares, feridas hospitalares, ITU, hemodiálise, etc. Já a endocardite de valvas protéticas envolve os estafilococos coagulase-negativos, S.aureus, bacilos gram-negativos facultativos, difteróides e fungos e ocorre em até 2 meses após a cirurgia valvar.
A endocardite que ocorre nos usuários de drogas injetáveis é causada geralmente pelo S.aureus.
[Resumo:
- Válvulas nativas: S. viridans, S.aureus e HACEK
- Válvulas protéticas: estafilococos coagulase-negativos, S.aureus, bacilos gram-negativos facultativos, difteróides e fungos
- Usuários de drogas injetáveis: S.aureus ]
Fisiopatologia
O endotélio normal resiste à infecção pela maioria das bactérias (exceto microorganismos virulentos como o S. aureus) e à formação de trombos. A lesão do endotélio (por impacto de jatos sanguíneos de alta velocidade- fluxo turbilhonar- ou no local de baixa pressão de uma comunicação interventricular) predispõe a instalação de microorganismos ou a formação de trombos não infectados de plaquetas e fibrina. O trombo serve como local de aderência bacteriana durante uma bacteremia. [Resumindo: São poucas as bactérias que se instalam em locais de endotélio intacto. A maioria depende de uma lesão endotelial ou causando um fluxo turbilhonar, ou predispondo à formação de trombo estéril que vai servir como local de instalação de bactérias, durante uma bacteremia]
[Aula: Uma válvula mais vulnerável é a insuficiente, mais que estenótica. E é importante lembrar que a instalação das bactérias vai ocorrer no local de maior fluxo turbilhonar, ou seja, em uma insuficiência aórtica, teremos lesão na ponta do VE ???]
Existem algumas condições congênitas que vão também predispor o surgimento da endocardite infecciosa, como Coarctação da aorta, persistência do canal arterial e CIV. A coarctação da aorta é uma estenose da aorta supravalvar, o canal arterial é a comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar e a CIV é uma comunicação entre ventrículos que possuem pressões diferentes (CIV causa normalmente um fluxo da esquerda para a direita, mas na Tetralogia de Fallot é da direita para a esquerda). Todas essas condições causam um fluxo de sangue turbilhonar.
Classificação
As endocardites infecciosas podem ser classificadas quanto à evolução temporal da doença em: 
- Aguda: Doença febril desgastante que lesiona rapidamente as estruturas cardíacas, que se dissemina para locais extracardíacos e que, quando não tratada, evolui em semanas para óbito. [Aula: É muito agressiva, seus sinais (febre, astenia, mialgia e perda ponderal) aparecem em uma semana].
Bactéria mais comum: S.aureus.
- Subaguda: Tem uma evolução indolente, se causar lesões cardíacas estruturais o fará lentamente, evolui de forma gradual e envolve germes menos patogênicos. [Aula: Tem um quadro mais arrastado com perda ponderal, queda do estado geral e febre mais baixa que na aguda]
Germes mais comuns: estreptococos bovis e fungos (estes sobretudo em imunossuprimidos).
- Crônica: Germes menos virulentos [Não anotei nada sobre a Crônica e no Harrison não tem nada, ele só considera Aguda e Subaguda].
A endocardite infecciosa das valvas protéticas são classificadas da seguinte maneira:
- Aguda: <2 meses da cirurgia. A origem da infecção é nosocomial/centro cirúrgico 
- Intermediária: 2-12 meses. De onde é proveniente a infecção? Não se sabe.
- Tardia: >12 meses. A infecção é comunitária.
Manifestações clínicas
As manifestações mais comuns dessa doença são: Febre, sopros (nem todos os pacientes com endocardite infecciosa apresentam sopros no quadro inicial), calafrios, suores, anorexia, mal-estar, perda ponderal, mialgia, artralgia, fenômenos embólicos(nódulos de Osler, manchas de Janeway e manchas de Roth, infarto de baço, rins, intestinos) , manifestações neurológicas (por acidente vascular embólico), petéquias e glomerulonefrite (por imunocomplexos).
Nódulos de Osler: lesões pequenas, dolorosas, que se localizam nas polpas dos dedos das mãos e pés, atribuídas a combinação de embolias sépticas e fenômenos imunológicos
Manchas de Janeway: maculas eritematosas, hemorrágicas, indolores nas palmas das mãos e plantas dos pés.
Manchas de Roth: alteração expressiva na retina, decorrente de fenômeno embólico, vista no fundo de olho como lesão ovalada, esbranquiçada, rodeada por halo hemorrágico (exsudado em flocos de algodão).
OBS: Pacientes usuários de drogas injetáveis com acometimento da valva tricúspide apresentam achados pulmonares relacionados com os êmbolos sépticos, como tosse, dor pleurítica, infiltrados pulmonares nodulares e, ocasionalmente, piopneumotórax.
Diagnóstico
- Hemograma: Leucocitose, anemia, aumento de VHS e da proteína C reativa.
- Hemocultura: O isolamento do microorganismo causal nas hemoculturas é fundamental não apenas para o diagnóstico, mas também para se determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e planejar o tratamento. Na ausência de antibioticoterapia prévia, devem-se obter 3 conjuntos de hemocultura (com 2 frascos por conjunto) separados entre si por um intervalo mínimo de 1h de diferentes locais de venopunção ao longo de 24h. [Aula: Nem todos os pacientes com endocardite infecciosa apresentam hemocultura positiva, principalmente se se tratar de vírus ou fungos]
- Ecocardiograma transtorácico ou transesofágico: A imagem obtida possibilita a confirmação anatômica, o dimensionamento das vegetações, a detecção das complicações intracardíacas e a avaliação da função cardíaca.
Critérios ecocardiográficos de endocardite infecciosa:
Só é possível estabelecer o diagnóstico de certeza quando as vegetações obtidas na cirurgia cardíaca, na necropsia ou retiradas de uma artéria (êmbolo) são submetidas a exames histológicos e microbiológicos. Entretanto, foi desenvolvido um esquema diagnóstico para o diagnóstico clínico definitivo:
Critério de Dukes: Esquema diagnóstico altamente sensível e específico para o diagnóstico clínico da endocardite infecciosa. A comprovação de 2 critérios maiores; de 1 maior e de 3 menores ou de 5 critérios menores possibilita o diagnóstico clínico definitivo.
[Na aula a professora disse que no Critério de Dukes são 3 hemoculturas positivas, mas em todos os locais, achei que deve-se colher 3 conjuntos de hemoculturas e que para considerar como critério maior 2 hemoculturas positivas]
Diagnóstico Diferencial
- FOO: Mixoma atrial, LES agudo, etc.
- Febre Reumática aguda
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
- Púrpura trombocitopênica trombótica
Complicações
- Embolias sépticas (cérebro, pulmão, etc)
- Pneumonia
- Abscesso esplênico
- Aneurisma micótico
- Abscesso hepático
- Abscesso de septo
- Rompimento de válvula (insuficiência cardíaca, choque cardiogênico)
- Sepse e choque séptico
Tratamento
Antibioticoterapia!! Antes de iniciar o tratamento, não esquecer de colher sangue para a hemocultura. Depois disso, iniciar a antibioticoterapiacom um fármaco bactericida combinado a um bacteriostático. A escolha inicial é Penicilina+Aminoglicosídeo por 4-6 semanas. Após o resultado da hemocultura, avaliar a necessidade de troca dos fármacos.
Critérios de cura
- 3 Hemoculturas negativas
- Melhora clínica (regressão da febre, do mal-estar, da queda do estado geral, etc)
- Ecocardiograma: Regressão da lesão
Indicações cirúrgicas
Profilaxia
[Retirado da Internet:
Condições em que a profilaxia é indicada: 
Pacientes com próteses valvares (mecânicas, biológicas ou homoenxertos); 
Pacientes com antecedente de endocardite infecciosa (mesmo sem diagnóstico de cardiopatia); 
Pacientes com cardiopatia congênita (exceto CIA ostium secundum isolado) ??? ; 
Pacientes com valvopatia reumática (mesmo após correção cirúrgica); 
Pacientes com valvopatias adquiridas (doenças degenerativas, p. ex.); 
Pacientes com prolapso de valva mitral associado a regurgitação mitral; 
Pacientes com miocardiopatia hipertrófica. 
Procedimentos nos quais a profilaxia está indicada: 
Tratamento e procedimentos dentários nos quais se espera sangramento da mucosa ou gengiva; 
Cirurgia que envolve mucosas respiratórias ou intestinal, tonsilectomia e/ou adenoidectomia, cirurgia de próstata, de vias biliares ou histerectomia vaginal; 
Escleroterapia de varizes esofagianas; 
Dilatação do esôfago; 
Dilatação uretral; 
Parto vaginal na presença de infecção; 
Incisão e drenagem de tecido infectado