HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA

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Aline Masiero Fernandes - 20072130524
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA
No adulto, aferimos a PA em toda consulta, mas na criança não. Geralmente a primeira vez que aferimos a PA de uma criança é aos 3 anos. Antes dessa idade a PA só é medida rotineiramente em casos especiais (vou citar mais para frente). No adulto, o mais comum é a HAS essencial, ou seja, a hipertensão sem motivo aparente. Já na criança, o mais comum é a hipertensão secundária.
O gráfico que se utiliza na pediatria leva em consideração a altura e a PA, isso porque existe uma relação direta entre o tamanho da criança e a sua PA. Ex: Uma criança de 2 anos com P95 de altura e PAS=90mmHg é considerada normal, mas uma criança de 2 anos com P5 de altura e PAS=90mmHg é considerada hipertensa. Repare que o que mudou foi o percentil da altura.
Conceito
HAS é definida como níveis tensionais permanentemente acima do percentil normal quando a PA é determinada por meio de métodos e condições apropriadas.
Técnica
A pressão arterial deve ser medida preferencialmente com a criança calma e tranqüila, em ambiente agradável, após cinco a 10 minutos de repouso, na posição sentada e com o braço direito exposto e estendido na altura do coração (não pode ter nenhuma peça de roupa no braço. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e seu comprimento, envolver 80% a 100% do braço. Este é um dos principais fatores de erro na medida de pressão arterial na infância, pois existem apenas três tamanhos de manguitos para criança e um para adolescente. Se nenhum manguito tem o tamanho adequado, deve-se selecionar o maior; pois, o manguito maior usualmente não mascara uma hipertensão verdadeira, mas um pequeno pede levar a leituras ainda mais elevadas. 
Faz-se primeiro o método palpatório e depois com o valor da PAS, faz-se o método auscultatório, insuflando-se mais 30mmHg. Na ausculta dos ruídos de Korotkoff, padronizou-se o primeiro som (aparecimento do som) como pressão sistólica e o quinto (desaparecimento dos sons) para a pressão diastólica. [Deve-se medir a PA da criança em 2-3 momentos diferentes da consulta]
Como saberemos se a PA está elevada?
	Normal
	<P90
	Pré-hipertenso ou normal alto
	P90-P95
	Hipertenso Estágio 1
	P95-P99+5mmHg
	Hipertenso Estágio 2
	>P99+5mmHg
Como se usa o gráfico de pressão arterial?
Existe o gráfico das meninas e o gráfico dos meninos. Primeiramente usa-se o gráfico da altura para se achar o percentil de altura. Usando esse valor, vai-se para o gráfico de PA, cruza-se o percentil de altura achado com a idade da criança para se achar o valor limítrofe da PA para aquela idade e altura. Isso se faz para achar a PAS e depois a PAD (São gráficos separados).
Quando se aferir a PA da criança?
>3 anos: Já se mede a PA da criança, mas não é necessário fazê-lo em todas as consultas. Deve-se fazer 2 vezes por ano.
<3 anos: Pacientes de risco:
- História de prematuridade (pode haver alguma doença metabólica ou congênita)
- Baixo peso ao nascer
- Sofrimento fetal
- Anóxia peri-natal (neste caso, o APGAR fica muito baixo e a criança faz vasoconstrição)
- Cateterismo umbilical
- Cardiopatias congênitas (sobretudo as cianóticas)
- Egresso de UTI neonatal
- Infecções urinárias recorrentes (pode indicar que a criança na verdade tem refluxo vesicoureteral, acometimento que causa um certo dano renal, causando uma cicatriz renal, que gera uma fibrose e, por consequência, uma compressão de vasos)
- Hematúria e proteinúria (podem indicar uma nefrite e nefrose)
- Mal formação do trato urinário ou doença renal (hidronefrose, rim em ferradura, duplicidade pielocalicial, etc., cursam com fibrose e compressão de vasos)
- História familiar de HAS ou doença renal
- Transplante
- Neoplasia
- Esclerose tuberosa
- Hipertensão intracraniana em sua fase tardia
[Nesta faixa etária talvez você só consiga diagnosticar a HAS pelo doppler]
Tendências da hipertensão na infância
A prevalência está aumentando principalmente devido à obesidade.
A prevalência da HAS em crianças com IMC normal é de 9%, em crianças com sobrepeso é de 23% e em obesos é de 34%.
Fisiopatologia
Mecanismo da Hipertensão
				Massa de gordura
	Leptina e Resistina				Angiotensinogênio	
	NO, endotelina1 e ativação SRAA
	Hipertensão
Mecanismo da lesão renal
Obesidade
Mecânica						Sobrecarga metab
Hiperfiltração						 resistência insulina
							Propensão a inflamação
							Hipertensão
							Dislipidemia
				Lesão renal
Anamnese
- Sintomas: Geralmente são muito vagos como mal-estar, insônica, sonolência, irritabilidade, etc.
Os sintomas mais sugestivos são: Cefaléia, vômitos espontâneos sem causa aparente (alimentos, tosse), escotoma (a criança fica tentando pegar um objeto no ar)
- Sintomas sugestivos de causa endócrina: Perda de peso, sudorese, taquicardia, palpitação (sugestivos de hipertireoidismo), febre, cãimbras e fraqueza muscular
- História pré-natal e do parto: Complicações, sofrimento fetal, cateterismo umbilical, etc.
- HPP: Nefropatias e medicações (corticóides e vasoconstritores)
- História familiar de hipertensão primária (essencial), doença genética ou doença secundária (doença policística, que é uma doença hereditária)
[Blackbook de Pediatria: Pesquisar também história familiar de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, DM, dislipidemia, obesidade, nefropatias crônicas, diálise, transplante renal]
Exame Físico
- Obesidade
- Pulsos periféricos (amplos, acelerados...?)
- Massa abdominal (pode indicar Feocromocitoma ou Tumor de Wilms)
- Genitália ambígua (pode indicar alteração da supra-renal)
- Sopro abdominal (pode indicar um aneurisma de aorta abdominal)
- Alterações de mãos e pés (podem indicar a Síndrome de Marfan)
- Dedos suprenumerários (ainda não se esclareceu a sua relação com a HAS)
- Fundo de olho: Fazer em todo o paciente com HAS!!!
- Sopros carsíacos
- Manchas café-com-leite (pode indicar Neurofibromatose)
- Hirsutismo (pode indicar Cushing)
- Tireóide (Avaliar se não há hipertireoidismo)
Etiologia
As causas mais comuns de HAS são: Esclerose focal e segmentar, glomerulonefrites (agudas e crônicas), nefropatia diabética por DM tipo 1, vasculites (Wegener, Henoch-Schonlein), Síndrome hemolítico-urêmica (por E. coli e Shigella like), rim policístico e rim microcístico displásico.
É raro a HAS ter como causas: Nefropatia por IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa e HIV.
As etiologias são divididas quanto à faixa etária:
	Neonatal
	Trombose de artéria renal
	Estenose de artéria renal cateterismo
	Trombose venosa renal
	Coarctação da aorta*
	Anormalidades renais congênitas
	PCA?? (menos comum)
	Hemorragia intraventricular
	Displasia broncopulmonar (menos comum)
*Tem uma tal de manobra de Ortolane que se faz quando há uma luxação do quadril. Após essa manobra, palpa-se os pulsos e, neste momento, pode-se descobrir precocemente uma coarctação de aorta. Observar a criança >15 dias de vida (???).
	1º ano
	Coarctação de aorta
	Doença renovascular
	Doença do parênquima renal
	1-6 anos
	Doença do parênquima renal 
	Doença renovascular
	Coarctação de aorta
	Hipertensão essencial
	Causa endócrina
	6-12 anos
	Doença do parênquima renal
	Doença renovascular
	Hipertensão essencial
	Coarctação de aorta
	Causa endócrina
	Causa iatrogênica
OBS: A doença do parênquima renal mais comum é a glomerulonefrite.
	12-18 anos
	Hipertensão essencial
	Causa iatrogênica (álcool, fumo)
	Doença do parênquima renal
	Doença renovascular
	Causa endócrina
	Coarctação de aorta
Esses 3 últimos são etiologias menos comuns.
InvestigaçãoEla começa na Fase 1 e pode ir para a Fase 2 e 3, caso seja necessário.
Fase 1
	Hemograma completo
	Glicemia
	Urinálise e urocultura
	Perfil Lipídico
	Uréia, Creatinina e Ácido úrico
	USG renal
	Eletrólitos
	Ecocardiograma
[Blackbook de Pediatria:
- USG renal: Deve ser feita nos exames iniciais porque é barata, não invasiva e nos dá informações sobre assimetria de volume dos rins, rins hipotrofiados ou aumentados de volume, cicatrizes, tumores, hemorragia e abscesso perirenais, alterações ecundárias a hidronefrose, rins policísticos, etc.
- Ecocardiografia: Não é feito para detectar a causa da HAS, mas sua repercussão como dilatação e hipertrofia de câmaras cardíacas]
Fase 2
	Uretrocistografia miccional (ver refluxo vesicoureteral)
	Dosagem de aldosterona e renina sérica
	Cintigrafia (com ou sem captopril)
	Catecolaminas em urina de 24h
	Dosagem de renina com ou sem diurético
	Esteróides séricos
[Blackbook de Pediatria: 
- Cintilografia renal: Demonstra assimetrias na perfusão, função, anatomia renal e excreção urinária.
- Dosagem de aldosterona: Indicada nos casos de hipertensão com hipopotassemia associada.
- Dosagem de renina plasmática: Indicada nos casos de hipertensão grave sem nefropatia, casos de hipertensão resistente ao tratamento, ou de hipertensão com história familiar de hipertensão precoce. Normalmente a renina está elevada nos casos de hipoperfusão renal e diminuída nos casos de hipervolemia.]
Fase 3
	Arteriografia renal
	Catecolaminas em veia cava
	Dosagem de renina em veia renal
	Biópsia renal
	Cintigrafia com MIBG
	RM
[Blackbook de Pediatria:
- Arteriografia renal: É o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão renovascular, com quase 100% de sensibilidade. Entretanto, por ser um procedimento invasivo, caro, que exige hospitalização e anestesia geral na maioria das crianças, com riscos relacionados ao procedimento e à injeção de contraste, deve ser feito apenas em casos selecionados.]
Tratamento não farmacológico
- Prevenção da obesidade
- Redução da ingesta de sal e álcool
- Abolir as drogas (viu, Rodrigo!!)
- Exercícios físicos regulares
Tratamento farmacológico
Quando é indicado?
- HAS secundária
- HAS sintomática (torpor, cefaléia, epistaxe, zumbidos, alterações visuais)
- HAS com lesão em órgãos-alvo (rins, SNC, pulmões)
- HAS grave com níveis >20% de P95
- HAS que não melhorou com a terapia não farmacológica
Fármacos utilizados
- Bloqueadores do canal de cálcio: Nifedipina VO (0,25-0,5mg/Kg/dia) ou Anlodipina (mas esse fármaco dá muito edema pré-tibial) [A Nifedipina não causa em crianças tantos efeitos colaterais como em adultos e é usada tanto em Urgências Hipertensivas como no tratamento de manutenção.]
- IECA: Captopril (0,5-2mg/Kg/dia 6/6h) ou Enalapril (0,1-0,5mg/Kg/dia 12/12h). São usados na doença renovascular.
- Diuréticos: Hidroclorotiazida, Espironolactona ou Furosemida. São usados na doença renovascular.
- Beta-bloqueadores: Propranolol ou Labetalol. Usados em pacientes estressados e ansiosos.
OBS: 	HAS severa: Usa-se Hidralazina, Nitroprussiato, Labetalol, Minoxidil ou Enalapril. 
	Encefalopatia hipertensiva: Diazóxido
	Trauma/Hemorragia craniana: Labetalol ou Nitroprussiato
	Cirurgia: Hidralazina, Labetalol ou Nitroprussiato. 	
[Blackbook de Pediatria: 
A Nifedipina está indicada na HAS moderada e grave de etiologia indeterminada ou em que a etiologia renovascular não foi descartada, na hipertensão renovascular, na hipertensão volume-dependente, após transplante renal, na IRC, nas Urgências e Emergências hipertensivas.
O Captopril tem se mostrado útil na hipertensão associada a glomerulopatias, nefropatia diabética, nefropatia do refluxo, HAS com ICC e na HAS de lactentes e recém nascidos. Não deve ser usada em hipertensão renovascular.
Os Beta-bloqueadores são úteis sobretudo nos casos de renina alta, taquicardia, ou alto débito. Já os diuréticos são drogas auxiliares, sobretudo na HAS associada a sintomas congestivos.
O Minoxidil é um hipotensor relaxante muscular pontente, útil nos casos de HAS grave refratária. Geralmente é usado com outros hipotensores e diuréticos.]
Contra-indicações desses fármacos:
[Não peguei muito isso não]
- IECA: gravidez (não usar em adolescente sob risco de engravidar), estenose de artéria renal bilateral ou unilateral de rim único
- Bloqueador do canal de cálcio: Fibrilação atrial e disfunção ventricular
- Beta-bloqueador: Asma, BAV II e III
- Tiazídico: Recém nascido com hiperbilirrubinemia
Tratamento nas Urgências Hipertensivas
Objetivo inicial: Nos casos agudos, reduzir a PA em 12-24h para os níveis pressóricos normais do paciente ou para o P95 para sua idade-altura. Nos casos crônicos, 1/3 da queda deve ser obtida em 6h, outro 1/3 nas próximas 12-36h e o 1/3 final, nos próximos 4 dias.
Fazer exames (uréia, creatinina, hemograma, urina, eletrólitos, etc)
Fundo de olho (pesquisar hipertensão maligna)
Nifedipina sublingual ou VO ou Captopril
Em pacientes congestos, associar Furosemida (Lasix)
Tratamento das Emergências Hipertensivas
Objetivo inicial: Baixar em 1-2h a PA para os níveis pressóricos habituais do paciente (e não para valores normais) ou em 25% ou para 100-110mmHg de PAD.
Internar o paciente
Fazer exames (uréia, creatinina, hemograma, urina, eletrólitos, etc). Se há encefalopatia, considerar a indicação de TC. Fazer um ecocardiograma após a estabilização do paciente.
Nitroprussiato EV ou Labetalol EV em casos mais graves; Nifedipina sublingual em casos menos críticos.
Em pacientes congestos, associar Furosemida; em pacientes com IR que não respondem a diuréticos, dialisar.
A maioria dos casos associados a GNDA pode ser controlada com diuréticos em doses repetidas e Nifedipina VO ou sublingual.
Em casos com EAP associado, usar Nitroprussiato e Furosemida (ou dialisar se não urina) e considerar a necessidade de Dobutamina e ventilação.
Alternativas: Diazóxido EV, Enalapril EV, Hidralazina EV, Labetalol EV e Fentolamina nos casos de Feocromocitoma.