Renal Berne Correlações clínicas

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Fisiologia renal
Correlações clínicas
Berne 
 Capítulo 17 - Regulação do batimento cardíaco
	 Na insuficiência cardíaca congestiva, o NaCl e a água são retidos, principalmente porque a estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta a liberação de aldosterona do córtex da adrenal. O nível plasmático do PAN (Peptídeo atrial natriurético) também está aumentado na insuficiência cardíaca congestiva. Pelo aumento da excreção renal de NaCl e da água, esse peptídeo gradualmente reduz a retenção de líquidos e as consequentes elevações na pressão venosa central e na pré-carga cardíaca. 
 Capítulo 34 - Elementos da função renal
	 A síndrome nefrótica tem várias causas e é caracterizada por um aumento na permeabilidade dos capilares glomerulares a proteínas. O aumento da permeabilidade resulta no aumento da excreção urinária de proteínas (proteinúria). Portanto, o aparecimento de proteínas na urina pode indicar doença renal. Indivíduos com síndrome nefrótica podem também desenvolver edema e hipoalbuminemia como um resultado da proteinúria.
	 Nefrina é uma proteína transmembrana que é um componente essencial do diafragma da fenda de filtração. Mutações no gene para nefrina em alguns indivíduos com síndrome nefrótica congênita levam a diafragmas anormais ou ausentes nas fendas, resultando em proteinúria maciça e insuficiência renal. Essas observações sugerem que a nefrina exerça um papel essencial na formação da barreira de filtração glomerular normal.
	 Síndrome de Alport é caracterizada por hematúria (i.e., sangue na urina) e glomerulonefrite progressiva (i.e., inflamação dos capilares glomerulares) e é responsável por 1% a 2 % de todos os casos de insuficiência renal terminal. A síndrome de Alport é causada por defeito no colágeno tipo IV, um componente essencial da membrana basal glomerular. Em cerca de 85% dos pacientes com Síndrome de Alport, a doença é recessiva ligada ao cromossomo X com mutações no gene COL4A5. Os 15% restantes dos pacientes também possuem mutações em genes do colágeno tipo IV; seis já foram identificados, mas a herança é autossômica recessiva. Na Síndrome de Alport, a membrana basal glomerular torna-se irregular na espessura (i.e., normalmente com 300 nm de espessura, a membrana basal glomerular pode se tornar tão espessa quanto 1.200 nm ou tão delgada quanto 100 nm) e não mais exercer efetivamente o papel de barreira de filtração para células vermelhas e proteínas do sangue.
	 As células mesangiais estão envolvidas no desenvolvimento da doença glomerular mediada por imunocomplexos. Porque a membrana basal glomerular não envolve completamente os capilares glomerulares, imunocomplexos podem entrar na área mesangial sem atravessar a membrana basal glomerular. O acúmulo de imunocomplexos induz a infiltração de células inflamatórias dentro do mesângio propiciando a produção de citocina e autocoides pelas células no mesângio. Essas citocinas e autocoides aumentam a resposta inflamatória, a qual induz a cicatrização celular e eventualmente obliteração dos glomérulos. 
	 Nefrolitíase (pedras nos rins) é um problema clínico comum: 5% a 10% dos norte-americanos desenvolvem pedras renais em alguma fase de suas vidas. Muitos cálculos (80% a 90%) são compostos de sais de cálcio. Os cálculos restantes são compostos por ácido úrico, acetato de magnésio-amônio, ou cisteína. Os cálculos são formados por cristalizações em um meio urinário supersaturado. Quando o ureter é bloqueado com um cálculo renal, a contração reflexa do ureter em volta do cálculo provoca severa dor no flanco. 
	 O conhecimento da taxa de filtração glomerular (TFG) é essencial na avaliação da severidade e da evolução de doenças renais. A TFG é igual à soma da taxa de filtração de todos os nefros funcionais. Dessa maneira, a TFG é um índice da função dos rins. Uma diminuição da TFG geralmente significa que a doença está em progressão, enquanto um aumento na TFG geralmente sugere o restabelecimento.
	 Enquanto a insulina é usada extensamente em estudos experimentais, a necessidade de administrá-la por via endovenosa, limita seu uso clínico. Consequentemente, a creatinina é usada para calcular a TFG na prática clínica. A creatinina é um produto do metabolismo da creatina dos músculos esqueléticos. Ela é produzida em uma taxa relativamente constante, e a quantidade produzida é proporcional à massa muscular. Como a creatinina é produzida endogenamente, não é necessária nenhuma infusão endovenosa. Contudo, a creatinina não é uma substância perfeita para medir a TFG, porque uma pequena quantidade é secretada pelo sistema secretor de cátion orgânico no túbulo proximal. O erro induzido por esse componente secretório é de aproximadamente 10%. Desse modo, a quantidade de creatinina excretada na urina excede a quantidade esperada pela filtração exclusiva em cerca de 10%. Contudo, o método usado para quantificar a concentração de creatinina no plasma superestima o verdadeiro valor em 10%. Consequentemente, os dois erros se cancelam, e em muitas situações clínicas a depuração de creatinina propicia uma medida razoavelmente exata da TFG.
	 Uma queda na TFG pode ser o primeiro e único sinal clínica de doença renal. Desse modo, a medição da TFG é importante quando se suspeita de doença renal. Por exemplo, uma perda de 50% da função dos nefros reduzirá a TFG em aproximadamente 20% a 30%. O declínio na TFG não chega a 50% porque os nefros restantes compensam. Como o procedimento de medida da TFG é problemático, a função renal é geralmente avaliada na clínica pela medida da concentração da creatinina no plasma, que é inversamente relacionada com a TFG. Contudo, a TFG tem que diminuir substancialmente antes que se possa detectar um aumento na concentração de creatinina na prática clínica. Por exemplo, uma queda na TFG de 120 para 100ml/min é acompanhada por um aumento na concentração de creatinina de 1 para 1,2 mlg/dl. Isso não é considerado um mudança significativa na concentração de creatinina, ainda que a TFG tenha caído de fato em quase 20%. 
	 A influência de cargas negativas da barreria de filtração sobre a filtração limitada de proteínas plasmáticas é importante para o funcionamento renal normal. A remoção de cargas negativas faz com que as proteínas sejam filtradas somente na base de seus raios moleculares efetivos. Consequentemente, em qualquer raio molecular entre aproximadamente 20 e 42 ângstrons a filtração de proteínas polianiônicas excederá a filtração que prevalece no estado normal (na qual a barreira de filtração tem carga aniônica). Em várias doenças glomerulares, a carga negativa na barreira de filtração é reduzida devido ao dano imunológico e inflamação. Como consequência, a filtração de proteínas aumenta, e proteínas começam a aparecer na urina (proteinúria).
	 O coeficiente de ultrafiltração (Kf) aumentado eleva a TFG, enquanto o Kf reduzido diminui a TFG. Algumas doenças renais reduzem o Kf através da diminuição do número de glomérulos filtrantes (i.e., área de superfície). Algumas drogas e hormônios que dilatam as arteríolas glomerulares também aumentam o Kf. Similarmente, drogas e hormônios que contraem as arteríolas glomerulares também diminuem o Kf.
Mudanças na pressão hidrostática dos capilares glomerulares (Pcg) Pcg : na insuficiência renal aguda, a TFG diminui devido à queda (diminuição) da Pcg. Como discutido anteriormente, a redução na Pcg é causada por queda da pressão arterial renal, por aumento na resistência arteriolar aferente, ou por declínio na resistência arteriolar eferente. 
Mudanças na pressão oncótica do capilar glomerular (Ocg): existe uma relação inversa entre Ocg e TFG. Alterações na Ocg resultam de mudanças na síntese de proteína fora dos rins. Além disso, a perda de proteínas na urina, causada por alguma doença renal, pode levar à uma diminuição na concentração de proteínas plasmáticas e consequentemente, diminuição também na Ocg. 
Mudanças na pressão hidrostática da cápsula de Bowman (Pcb): aumentoda Pcb reduz a TFG, enquanto diminuição da Pcb aumenta a TFG. Obstrução aguda do trato urinário (e.g., um cálculo renal obstruindo o ureter) aumenta a Pcb. 
	 Indivíduos com estenose arterial renal (uma diminuição do lúmen arterial), causada por arteriosclerose, por exemplo, podem ter aumento da pressão sanguínea medido por estimulação do sistema renina-angiotensina. A pressão na artéria proximal à estenose torna-se aumentada, porém a pressão é normal ou reduzida na porção distal à estenose. A auto-regulação exerce um importante papel na manutenção da FSR, Pcg e TFG na presença dessa estenose. A administração de drogas para baixar a pressão sanguínea sistêmica também baixa a pressão distal à estenose; desse modo, o FSR, a Pcg e a TFG caem.
	 Porque a hemorragia diminui a pressão sanguínea arterial, ela ativa os nervos simpáticos dos rins através do reflexo barorreceptor. A noradrenalina causa intensa vasoconstrição das arteríolas aferentes e eferentes, e consequentemente diminui o FSR e a TFG. O aumento na atividade simpática também aumenta a liberação de adrenalina e angiotensina II, o que causa mais vasoconstrição e queda no FSR. O aumento na resistência vascular dos rins e outros leitos vasculares resulta em aumento na resistência periférica total. O decorrente aumento da pressão sanguínea (PA = débito cardíaco X resistência periférica total) compensa a queda na pressão sanguínea arterial média causada pela hemorragia. Assim, esse sistema trabalha para preservar a pressão arterial em detrimento da manutenção de um FSR e da TFG normais. É importante observar que, embora o mecanismo de auto-regulação possa prevenir o efeito de mudanças na pressão arterial sobre o FSR e a TFG, os nervos simpáticos e a angiotensina II têm importante efeito sobre a FSR e a TFG.
	 A enzima conversora de angiotensina (ECA) degrada e consequentemente inativa a bradicinina e converte a angiotensina I, um hormônio inativo, em angiotensina II. Desse modo, a ECA aumenta os níveis de angiotensina II e diminui os níveis de bradicinina., Drogas chamadas de inibidores da ECA, que reduzem a pressão sanguínea sistêmica em pacientes com hipertensão, diminuem os níveis de angiotensina II e elevam os níveis de bradicinina. Esses efeitos resultam em queda da resistência vascular sistêmica, redução da pressão sanguínea, e diminuição da resistência vascular renal. Os inibidores da ECA consequentemente aumentam o FSR e a TFG.
	 A produção anormal de NO é observada em indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão. O excesso de produção de NO na diabetes pode ser responsável pela hiperfiltração glomerular e pala lesão glomerular características dessa doença. Elevados níveis de NO aumentam a pressão capilar glomerular secundariamente à diminuição da resistência arteriolar aferente. A hiperfiltração resultante é suspeita de causar lesão glomerular. A resposta normal a um aumento na ingestão de sal na dieta, inclui o estímulo para a produção de NO, que mantém a pressão sanguínea. Em alguns indivíduos, a produção de NO pode não aumentar em proporção adequada ao aumenta na ingestão de sal e consequentemente há aumento da pressão sanguínea. 
 Capítulo 35 - Transporte de solutos e água ao longo do nefro: função tubular
	 A Síndrome de Fanconi é uma doença renal que pode ser hereditária ou adquirida. Ela resulta de uma capacidade limitada do túbulo proximal em reabsorver aminoácidos, glicose, e proteínas de baixo peso molecular. Como os demais segmentos do néfron não podem reabsorver esses solutos, a Síndrome de Fanconi causa um aumento na excreção de aminoácidos, glicose, fosfato inorgânico e de proteínas de baixo peso molecular na urina. 
	 
	 Nos exames de urina de rotina, não é anormal encontrar traços de proteínas na urina. Proteína na urina pode ser proveniente de duas origens: (1) filtração e reabsorção incompleta pelo túbulo proximal e (2) síntese pelo segmento espesso ascendente da alça de Henle. Células do segmento espesso ascendente produzem as glicoproteínas de Tamm-Horsfall e as secretam para dentro do fluido tubular. Como o mecanismo de reabsorção de proteínas está localizado acima desse segmento (i.e., no túbulo proximal), as glicoproteínas de Tamm-Horsfall secretadas aparecem na urina.
	 Como os ânions orgânicos competem pelos mesmos transportadores, níveis plasmáticos elevados de um ânion inibem a secreção dos outros. Por exemplo, a infusão de PAH pode promover uma redução da secreção de penicilina pelo túbulo proximal. Como os rins são responsáveis pela eliminação de penicilina, a infusão de PAH em indivíduos que estão recebendo penicilina reduz a excreção de penicilina urinária e consequentemente prolonga a meia-vida biológica da droga. Na Segunda Guerra Mundial, quando a penicilina era fornecida em pequenas quantidades, hipuratos eram fornecidos com a penicilina para estender o efeito terapêutico da droga. 
	 O antagonista H2 da histamina, a cimetidina, é usado no tratamento de úlceras gástricas. A cimetidina é secretada pela via dos cátions orgânicos do túbulo proximal. Ela reduz a secreção urinária da droga antiarrítmica procainamida (também um cátion orgânico) por competição pela mesma via secretora. É importante reconhecer que a co-administração de cátions orgânicos pode aumentar a concentração plasmática de ambas as drogas para níveis muito maiores do que aqueles vistos quando as drogas são administradas sozinhas. Esse aumento pode induzir toxidade de droga.
	 A Síndrome de Bartter é um grupo de alterações genéticas autossômicas recessivas caracterizadas por hipocalemia, alcalose metabólica e hiperaldosteronismo. Mutações nos genes que codificam o co-transportador 1Na+/1K+/2Cl-, o canal para K+ de membrana apical, ou o canal para Cl- de membrana basolateral no segmento espesso ascendente resultam em diminuição da absorção de NaCl e K+ no segmento espesso ascendente, o que, por sua vez, causa hipocalemia e diminuição no volume circulante efetivo (VCE), que estimulam a secreção de aldosterona.
	 A inibição do co-transportador 1 Na+/1 K+/ 2Cl- no segmento espesso ascendente por diuréticos de alça, tais como furosemida, impede a reabsorção de NaCl nesse segmento e consequentemente aumenta a excreção de NaCl na urina. A furosemida também impede a reabsorção de K+ e Ca2+ pela redução da voltagem positiva no lúmen, que promove a reabsorção paracelular desses íons. Desse modo, a furosemida também aumenta a excreção de K+ e Ca2+ na urina. A furosemida também aumenta a excreção de água pela redução da osmolaridade do fluido intersticial da medula. A reabsorção de água pelo segmento descendente fino da alça de Henle é passiva e movida pelo gradiente de osmolaridade entre o fluido tubular no segmento descendente fino (que é cerca de 290 mOsm/kg H2O no começo da alça) e o fluido intersticial (que chega a 1.200 mOsm/kg H20 na medula). Desse modo, a redução da osmolaridade do fluido intersticial reduz a reabsorção de água e consequentemente aumenta sua excreção.
	 A Síndrome de Liddle é uma alteração genética rara caracterizada pelo aumento no volume do fluido extracelular (VEC), que causa aumento na pressão sanguínea (i.e., hipertensão). A síndrome de Liddle é causada por mutações em genes que codificam tanto a subunidade beta quanto gama de ENaC. Essas mutações fazem com que os canais para Na+ tornem-se superativos. Há reabsorção de quantidades inapropriadamente altas de Na+, o que induz um aumento no VEC. Pseudo-hiperaldosteronismo tipo I (PHA1) é uma alteração hereditária incomum caracterizada por aumento na excreção de Na+, redução no VEC e hipotensão. O PHA1 é decorrente de mutação nos genes que codificam a subunidade gama do ENaC. Essas mutações inativam o canal, resultando nas taxas inapropriadamente baixas de absorção de Na+ nos rins, o que reduz o VEC.
	 Amiloride é um diurético que inibe a reabsorção de Na+ pelo túbulo distal e ducto coletor, por inibir diretamente os canais para Na+ presentes na membrana celular apical. O amiloride tambéminibe indiretamente a reabsorção de Cl-: a inibição da reabsorção de Na+ reduz a magnitude da carga negativa no lúmen, que é a força movente para a reabsorção paracelular de Cl-. Como o amiloride reduz as cargas negativas do lúmen, ele também age como inibidor da secreção de K+. Por meio da inibição da secreção de K+ pelo túbulo distal e ducto coletor, o amiloride reduz a quantidade de K+ excretada na urina. Consequentemente, amiloride é considerado um diurético poupador de K+. Ele é mais frequentemente usado em pacientes que tendem a excretar quantidades excessivas de K+ na urina. 
	 Alguns indivíduos com expansão do VCE e elevação da pressão sanguínea são tratados com drogas que inibem a enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA, e.g., enalapril e lisinopril). Essas drogas diminuem o volume de fluidos e a pressão sanguínea. Inibidores da ECA bloqueiam a degradação de angiotensina I para angiotensina II e consequentemente baixam os níveis plasmáticos de angiotensina II. O declínio da concentração plasmática de angiotensina II tem 3 efeitos: (1) reduz a reabsorção de NaCl e água ao longo do túbulo proximal; (2) reduz a secreção de aldosterona, o que, por sua vez, diminui a reabsorção de NaCl no túbulo distal e ducto coletor; e (3) como a angiotensina é um potente vasoconstritor, há dilatação do sistema arteriolar e diminuição da pressão sanguínea arterial. Adicionalmente, a ECA degrada o hormônio vasodilatador bradicinina. Desse modo, os inibidores da ECA diminuem o volume do fluido extracelular e a pressão arterial sanguínea, promovendo maior excreção de NaCl e água e diminuindo a resistência periférica total.
 Capítulo 36 – Controle da osmolaridade e do volume dos fluidos corporais
	 Soluções para infusão intravenosa estão disponíveis em muitas formulações. O tipo de fluido a ser administrado em um paciente em particular é determinado pela necessidade específica do paciente. Por exemplo, se o volume vascular do paciente necessita de ser aumentado, é infundida uma solução contendo substâncias para as quais a permeabilidade da parede capilar é baixa (e.g., solução de albumina a 5%). A pressão oncótica, gerada pelas moléculas de albumina, faz com que o fluido seja retido no compartimento vascular, expandindo seu volume. Expansão do FEC é obtida mais frequentemente com soluções salinas isotônicas (e.g., NaCl a 0,9%). Como já comentado, a administração de uma solução isotônica de NaCl não gera gradiente de pressão osmótica através da membrana plasmática das células. Consequentemente, o volume total da solução infundida permanece no FEC. Pacientes cujos fluidos corporais estejam hiperosmóticos podem necessitar de soluções hipotônicas. Essas soluções podem ser NaCl hipotônico (e.g., NaCl a 0,45%) ou dextrose a 5% em água (soro glicosado). A administração de soro glicosado é equivalente à infusão de água destilada, visto que a glicose é metabolizada em CO2 e água. A administração desses fluidos aumenta o volume de FIC e FEC. Finalmente, pacientes cujos fluidos corporais estejam hipotônicos podem necessitar de soluções hipertônicas. Essas soluções, que são tipicamente soluções com NaCL (e.g., NaCl a 3% e 5%), expandirão o volume do FEC, mas diminuirão o volume do FIC. Outros constituintes, tais como eletrólitos (e.g., K+ ou drogas), podem ser adicionados nas soluções intravenosas para suprir as necessidades metabólicas e eletrolíticas do paciente. 
	 Na prática clínica, a hipoosmolaridade (uma redução na osmolaridade plasmática) desloca água para dentro das células, e esse processo resulta em inchaço celular. Sintomas associados à hipoosmolaridade estão relacionados primariamente com o inchaço das células cerebrais. Por exemplo, uma rápida queda na pressão osmótica pode alterar as funções neurológicas e consequentemente causar náuseas, mal-estar, dor de cabeça, confusão, letargia, convulsões e coma. Quando há aumento da pressão osmótica (ou seja, hiperosmolaridade), as células perdem água. Os sintomas de aumento na pressão osmótica são também primariamente neurológicos, entre eles letargia, fraqueza, convulsões, coma e até a morte.
	 A produção insuficiente de HAD pela pituitária posterior resulta na excreção de grandes volumes de urina diluída (poliúria). Para compensar essa perda de água, o indivíduo deve ingerir grandes volumes de água (polidipsia) para manter constante a osmolaridade dos fluidos corporais. Se o indivíduo é privado de água, os fluidos corporais irão tornar-se hiperosmóticos. Essa condição é chamada diabete insípido central, diabete insípido neurogênico ou diabete insípido pituitário. Raramente, diabete insípido central é hereditário. Ocorre mais comumente após traumas na cabeça, neoplasias cerebrais, ou infecções cerebrais. Indivíduos com diabete insípido central mostram defeito na capacidade de concentrar a urina que pode ser corrigido com a administração de HAD exógeno.
	 A Síndrome da secreção inapropriada de HAD (SIHAD) é um problema clínico comum. SOHAD é caracterizada por níveis de HAD no plasma mais elevados que os níveis esperados com base na osmolaridade dos fluidos corporais e no volume sanguíneo ou na pressão arterial (daí o termo “inapropriado”). Indivíduos com SIHAD retêm água (i.e., reduzem a excreção renal). Se a ingestão de água não é paralelamente reduzida, os fluidos corporais tornam-se progressivamente hipoosmóticos. Caracteristicamente, a urina desses indivíduos é mais concentrada que o esperado, com base na baixa osmolaridade dos fluidos corporais. SIHAD pode ser causada por infecções e neoplasias cerebrais, drogas (e.g., agente antitumoral), doenças pulmonares e carcinoma de pulmão.
	 Muitas mutações diferentes no gene que codifica a molécula de HAD têm sido responsabilizadas pela forma autossômica dominante do diabete insípido central. O gene do HAD está localizado no cromossomo 20, codifica um pré-pró-hormônio, que é finalmente processado em três peptídeos: o HAD, a glicoproteína e a neurofisina. Nesses pacientes, têm sido encontradas mutações em todas as regiões do gene. Contudo, a mutação mais comum ocorre na porção do gene que codifica a neurofisina. Com essa mutação, há deficiência no tráfego do pré-pró-hormônio, o qual é acumulado no retículo endoplasmático rugoso. Acredita-se que esse acúmulo anormal do pré-pró-hormônio acabe levando à morte das células secretoras de HAD nos núcleos supraóptico e paraventricular. 
	
	 Os ductos coletores de alguns indivíduos não respondem normalmente ao HAD. Esses indivíduos não podem concentrar sua urina maximamente. Consequentemente, eles sofrem de poliúria e polidipsia. Essa entidade é chamada de diabete insípido nefrogênico, para distinguí-la do diabete insípido central. Embora o diabete insípido nefrogênico possa ser herdado, ele é mais frequentemente causado por outros fatores tais como perturbações metabólicas (e.g., hipercalcemia) ou certas drogas. Por exemplo, aproximadamente 30% a 40% dos indivíduos que tomam lítio para tratar o distúrbio bipolar desenvolvem algum grau de diabete insípido nefrogênico.
	 As formas hereditárias de diabete insípido nefrogênico resultam de mutações tanto nos receptores para HAD (V2) como na aquaporina 2. O gene para o receptor V2 está localizado cromossomo X. Desse modo, essa forma hereditária está ligada ao cromossomo X. A maioria das mutações no receptor V2 resulta em tráfego defeituoso e aprisionamento do receptor no retículo endoplasmático rugoso; apenas um pequeno número de mutações resulta na expressão de um receptor na membrana das células que não se liga ao HAD. O gene que codifica a aquaporina 2 está localizado no cromossomo 12, e é herdado como um defeito autossômico recessivo. Essa é uma forma muito menos comum de diabete insípido nefrogênico (menos de 10% de todas as formas herdadas da doença), e as mutações geralmente resultam em uma proteína que é retida no retículo endoplasmático rugoso.
	 Muitas das formas adquiridas de diabete insípido nefrogênico são resultado da diminuição na expressão da aquaporina2 no ducto coletor. Essa diminuição tem sido documentada nos defeitos de concentração urinária associados à hipocalemia, ingestão de lítio, obstrução uretral e hipercalcemia. Contrariamente, aumento na expressão de aquaporina 2 tem sido observado nos estados em que há retenção renal de água (e.g., insuficiência cardíaca congestiva e gravidez). 
	 Com o acesso adequado à água, o mecanismo da sede pode prevenir o desenvolvimento da hiperosmolaridade. Realmente, esse mecanismo é o responsável pela polidipsia que ocorre em resposta à poliúria, tanto no diabete insípido central como no nefrogênico.
	 A ingestão de água é também influenciada por fatores sociais e culturais. Desse modo, indivíduos ingerem água mesmo na ausência de sede. Normalmente, os rins podem excretar esse excesso de água, visto que podem excretar até 18 litros/dia de urina. Contudo, em algumas circunstâncias o volume de água ingerido excede a capacidade dos rins para excretá-la. Os fluidos corporais então se tornam hipoosmóticos.	 
	 A quantidade máxima de água que pode ser excretada através dos rins depende da quantidade excretada de soluto, a qual depende da alimentação ingerida. Por exemplo, com a urina diluída maximamente (50 mOsm/Kg H2O), a produção máxima de urina de 18 litros/dia será alcançada apenas se a taxa de excreção de soluto for 900 mmol/dia.
	 Se a excreção de soluto é reduzida, como comumente ocorre no idoso com redução da ingestão de alimentos, a produção máxima de urina diminuíra. Por exemplo, se a excreção de soluto for de apenas 400 mmol, então uma produção máxima de urina (com 50 mOsm/Kg H2O) será de somente 8 litros/dia. Desse modo, indivíduos com reduzida ingestão de alimentos têm menor capacidade de excretar água.
	 Uma dieta típica contém aproximadamente 140 mEq/dia de Na+ (aproximadamente 8g de NaCl) e, assim, a excreção diária de Na+ é também por volta de 140 mEq. Contudo, os rins podem variar a excreção de Na+ em uma larga faixa. Taxas de excreção tão baixas como 10 mEq/dia podem ser alcançadas quando os indivíduos são submetidos a uma dieta com baixa quantidade de sal. Contrariamente, os rins podem aumentar sua taxa de excreção para mais de 1000 mEq/dia, quando o organismo é desafiado pela ingestão de uma dieta com alta quantidade de sal. Essas mudanças na excreção de Na+ ocorrem com apenas leves mudanças no conteúdo de Na+ do organismo no estado estacionário.
	 A resposta dos rins às mudanças abruptas na ingestão de NaCl tipicamente leva algumas horas ou alguns dias, dependendo da magnitude da mudança. Durante esse período de transição, a ingestão e a excreção de Na+ não são iguais, como o são no estado estacionário. Desse modo, o indivíduo experimenta tanto o balanço positivo de Na+ (ingestão maior que excreção) como o balanço negativo de Na+ (ingestão menor que excreção). No fim do período de transição, um novo estado estacionário é alcançado e a ingestão novamente se iguala à excreção. Desde que a produção de HAD e o sistema da sede estejam normais, as alterações no balanço de Na+ resultam em mudanças no volume de FEC, mas não na concentração de Na+ sérica ou osmolaridade plasmática. Mudanças no volume do FEC podem ser monitoradas pela medida do peso corporal, visto que 1 litro de FEC é igual à 1kg do peso corporal. 
	 Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva frequentemente mostram aumento nos volumes do FEC e vascular, que se manifesta como acúmulo de fluido no pulmão (edema pulmonar) e tecidos periféricos (edema generalizado). Esse excesso de fluido é o resultado da retenção de NaCl e água pelos rins. A resposta dos rins (i.e., a retenção de NaCl e água) parece ser paradoxal, uma vez que os volumes de FEC e vascular desses pacientes estão aumentados. Contudo, o volume circulante efetivo está diminuída na insuficiência cardíaca congestiva, devido à performance cardíaca, que resultam em diminuição do débito cardíaco. Como consequência da diminuição do volume circulante efetivo, e pelos mecanismos descritos a seguir, os rins retêm NaCl e água. A resposta dos rins está direcionada ao aumento do volume circulante efetivo e consequentemente à melhora da perfusão tecidual. No entanto, numa condição de baixo desempenho do coração, essa resposta adaptativa aumenta o volume do FEC acima de seu valor normal de referência, resultando em edema pulmonar e edema generalizado. 
	 A contração de uma artéria renal (estenose da artéria renal) por uma placa de ateroma, por exemplo, reduz a pressão de perfusão daquele rim. Essa queda na pressão de perfusão é percebida pelas arteríolas aferentes do mesmo rim e isso resulta em secreção de renina. Os níveis elevados de renina aumentam a produção de angiotensina II, que aumenta a pressão sanguínea sistêmica pelo seu efeito constritor nas arteríolas do sistema vascular como um todo. O aumento da pressão sanguínea sistêmica é percebido pelas arteríolas aferentes do rim contralateral (i.e., o rim sem estenose de sua artéria renal), e a secreção de renina daquele rim é suprimida. 
	 O efeito da aldosterona na reabsorção de Na+ pela porção terminal do túbulo distal e pelo ducto coletor pode ser separado em um efeito precoce (minutos a horas) e efeito tardio (horas a dias). O efeito precoce mais importante é ativação (ou seja, aumento na probabilidade de abertura) de canais para Na+ sensíveis a amiloride (ENaC), presentes na membrana apical das células principais. Isso permite o aumento na entrada de Na+ na célula, o que, junto com aldosterona, resulta nos efeitos tardios. Os efeitos específicos da fase tardia são decorrentes de alterações na taxa de transcrição do DNA. A aldosterona entra na célula e liga-se a um receptor intracelular, e o complexo receptor-hormônio regula a transcrição do DNA. Várias proteínas induzidas por aldosterona são sintetizadas. No que se refere à reabsorção de Na+, há um aumento na síntese de ENaC, assim como de Na+/K+ ATPase da membrana basolateral. O efeito resultante de todas essas mudanças é o aumento da entrada de Na+ pela membrana apical e o aumento da extrusão de Na+ pela membrana basolateral.
	 Doenças do córtex adrenal podem alterar os níveis de aldosterona e consequentemente prejudicar a capacidade dos rins em manter o balanço de Na+ e a euvolemia. Com a diminuição na secreção de aldosterona (hipoaldosteronismo), a reabsorção de Na+., primariamente pelo ducto coletor, é reduzida. O resultado é a perda de Na+ na urina. Como a perda de Na+ pode exceder a quantidade ingerida na dieta, poderá ocorrer balanço negativo de Na+ e a contração de volume. Em resposta, há aumento do tônus simpático, com a elevação dos níveis de renina, angiotensina II e HAD. Quando há aumento da secreção de aldosterona (hiperaldosteronismo) ocorre o efeito oposto. A reabsorção de Na+, especialmente pelo ducto coletor, é intensificada, resultando em menor excreção de Na+. Consequentemente, há expansão do volume; o tônus simpático diminui; e os níveis de renina, angiotensina II e HAD diminuem. Como comentaremos em seguida, os níveis de Peptídeo Atrial Natriurético se elevam nessas circunstâncias.
	 Peptídeo Atrial Natriurético (PAN) é um membro da família dos peptídeos que participam da regulação dos sistemas cardiovascular e renal, e especialmente do volume circulante efetivo. Todos esses peptídeos parecem estar envolvidos em vários graus na resposta do organismo ao aumento do volume circulante efetivo. A urodilatina, também denominada peptídeo renal natriurético (PRN), é produzida pelos rins e exerce seus efeitos nos rins. Como o PAN, ela aumenta a TFG e reduz a reabsorção de Na+ no ducto coletor, e consequentemente contribui para a natriurese e diurese induzidas pelo PAN. Contudo, ela não parece afetar a ação do HAD no ducto coletor, como o faz o PAN. Os miócitos cardíacos secretam também peptídeo natriurético cerebral (PNC atrial), assim chamado por ser também encontrado no SNC. As ações do PNC não são bem elucidadas, mas provavelmente são similares ás do PAN. Ainda outro peptídeo foi encontradono cérebro (PNC cerebral); contudo, seu papel fisiológico na regulação do volume circulante efetivo ainda não foi elucidado. 
 Capítulo 37 - Homeostase do Potássio, Cálcio e Fósforo
	 Arritmias cardíacas são produzidas por hipocalemia e por hipercalemia. O primeiro sinal de hipercalemia é o aparecimento de ondas T altas e estreitas. Maior aumento na concentração de potássio no plasma do paciente prolonga o intervalo PR, diminui o segmento ST e alonga o intervalo QRS. Finalmente, quando a concentração de K+ no plasma aproxima-se de 10 mEq/l, a onda P desaparece, o intervalo QRS alarga-se, o ECG parece com uma onda senoidal, e os ventrículos fibrilam (i.e., manifestam contrações rápidas, não coordenadas das fibras musculares. A hipocalemia prolonga o intervalo QT, inverte a onda T e diminui o segmento ST. O ECG é uma maneira rápida e fácil para determinar se mudanças na concentração de K+ do plasma estão influenciando o coração e outras células excitáveis. Em contraste, a medida da concentração de K+ no plasma pelo laboratório clínico requer uma amostra de sangue, e os valores frequentemente não são imediatamente disponíveis. 
	 A ativação de adrenorreceptores alfa é importante na prevenção da hipocalemia após os exercícios. A importância dos receptores B2 é ilustrada por duas observações. Primeiro, o aumento na concentração de K+ no plasma após uma refeição rica em K+ é maior se o indivíduo tiver sido tratado com propanolol, um bloqueador beta-adrenérgico. Segundo, a liberação de adrenalina durante o estado de estresse (e.g., isquemia miocárdica) pode rapidamente baixar a concentração de K+ no plasma.
	 Um trauma severo (e.g., queimaduras) e algumas doenças, tais como síndrome da lise tumoral e rabdomiólise (i.e., destruição da musculatura esquelética), causam destruição celular e liberação de K+ (e outros solutos celulares) para o FEC. Adicionalmente, úlceras gástricas podem causar infiltração de hemácias no trato gastrintestinal. As células vermelhas são digeridas, e o K+ liberado das células é absorvido, podendo causar hipercalemia.
	 As mudanças da concentração de K+ no plasma, induzidas por exercícios, geralmente não produzem sintomas e são reversíveis após alguns minutos de descanso. Contudo, em indivíduos (1) com certas doenças endócrinas que afetam a liberação de insulina, adrenalina e aldosterona, (2) cujas capacidades de excreção de K+ estejam comprometidas (e.g., nas doenças renais) ou (3) que tomam certos medicamentos, tais como bloqueadores beta-adrenérgicos, o exercício pode levar a uma hipercalemia perigosa à vida. Por exemplo, durante o exercício, a concentração de K+ no plasma pode aumentar de 2 a 4 mEq/l, ou mais, em indivíduos que tomam bloqueadores beta-adrenérgicos para hipertensão. 
	 Em indivíduos com doença renal avançada, os rins são incapazes de eliminar o K+ do organismo. Consequentemente, a concentração de K+ no plasma aumenta. A hipercalemia resultante reduz o potencial de repouso da membrana (i.e., a voltagem torna-se menos negativa), o que diminui a excitabilidade dos neurônios, células cardíacas e células musculares, devido à rápida inativação dos canais para Na+ na membrana. Um aumento rápido e severo na concentração de K+ do plasma pode induzir a parada cardíaca e a morte. Contrariamente, em pacientes que tomam drogas diuréticas para hipertensão, a excreção urinária de K+ geralmente excede a ingestão de K+. Ocorre um balanço negativo do K+ e a hipocalemia se desenvolve. Esse declínio na concentração de K+ extracelular hiperpolariza o potencial de repouso da membrana celular (i.e., a voltagem torna-se mais negativa), o que reduz a excitabilidade dos neurônios, células cardíacas e células musculares. A hipocalemia severa pode induzir paralisia, arritmia e morte. A hipocalemia também pode prejudicar a capacidade dos rins em concentrar urina e estimular a produção renal de NH4+. Portanto, a manutenção de elevada concentração de K+ intracelular, baixa concentração de K+ extracelular e um gradiente de concentração elevado nas membranas celulares é essencial para diversas funções celulares. 
	 A hipocalemia crônica (concentração de K+ no plasma menor que 3,5 mEq/ml) ocorre mais frequentemente em pacientes que estão sendo submetidos à terapia diurética para hipertensão. A hipocalemia também ocorre em indivíduos que vomitam, submetem-se à sucção nasogástrica, têm diarreia, abusam de laxantes ou têm hiperaldosteronismo. A hipocalemia ocorre porque a excreção de K+ pelos rins excede a ingestão de K+. Vômito, sucção nasogástrica, diuréticos e diarreia podem causar a contração de volume, que estimula a secreção de aldosterona. Como a aldosterona estimula a excreção de K+ pelos rins, sua ação contribui para o desenvolvimento de hipocalemia.
	 A hipercalemia crônica (concentração de K+ no plasma maior que 5 mEq/l) ocorre mais frequentemente nos indivíduos com uma redução no fluxo urinário ou uma queda no nível de aldosterona plasmática, ou em indivíduos com doença renal na qual a taxa de filtração glomerular (TFG) cai para menos de 20% do normal. Nesses indivíduos, a hipercalemia ocorre porque a excreção de K+ pelos rins é menor que a ingestão de K+ na dieta. Causas menos comuns para a hipercalemia incluem deficiências de insulina, adrenalina, da secreção de aldosterona, ou acidose metabólica causada por ácidos inorgânicos. 
	 As condições que diminuem os níveis de PTH (e.g., hipoparatireoidismo pós-cirúrgico que se segue à paratireoidectomia provocada por adenoma) reduzem a concentração de Ca2+ no plasma e podem causar tétano hipocalêmico (contrações musculares intermitentes), que é caracterizado por espasmos musculares esqueléticos. Em casos severos, o tétano hipocalêmico pode levar à morte por asfixia. A hipercalemia pode também causar arritmia cardíaca e diminuição da excitabilidade neuromuscular, ambos podendo ser letais. Clinicamente, as causas mais comuns da hipercalemia são hiperparatireoidismo primário e hipercalcemia associada a malignidade. O hiperparatireoidismo primário resulta da superprodução de PTH causada por um tumor nas glândulas paratireoides. Contrariamente, a hipercalcemia associada à malignidade ocorre em 10% a 20% dos pacientes com câncer, e é causada pela secreção de peptídeo relacionado com o PTH (PTHRP), um hormônio semelhante ao PTH secretado por carcinomas em uma variedade de órgãos. Os níveis aumentados de PTH e de PTHRP causam hipercalcemia e hipercalcinúria. 
	 Em paciente com acidose, a concentração de H+ no plasma é aumentada. Esse aumento na concentração de H+ faz com que mais H+ ligue-se ás proteínas plasmáticas, HCO3-, citrato, fosfato inorgânico e (SO4)2-, dessa forma deslocando o Ca2+. Esse deslocamento aumenta a concentração de Ca2+ ionizado. Contrariamente, em pacientes com alcalose, a concentração de H+ no plasma diminui. Alguns íons H+ dissociam-se das proteínas plasmáticas, HCO3-, citrato, fosfato inorgânico e (SO4)2-, na troca por Ca2+, e portanto diminuem a concentração plasmática do Ca2+. 
	 A síndrome de Gitelman é causada por uma mutação inativante no gene que codifica o transportador NaCl, que é expresso na membrana apical do túbulo distal. A síndrome de Gitelman é caracterizada por um aumento na excreção urinária de NaCl, hipotensão, alcalose metabólica hipocalêmica e hipocalciúria (i.e., redução da excreção de cálcio na urina). Como a direção e a magnitude dos transportes de sódio e cálcio estão inversamente relacionadas no túbulo distal, uma redução na reabsorção de NaCl aumenta a reabsorção de cálcio, e, consequentemente, reduz a excreção urinária de cálcio. 
	 Em pacientes com insuficiência renal crônica, os rins não podem Pi e, devido à absorção continuada de Pi pelo tato gastrintestinal, o Pi se acumula no organismo com elevação da concentração de Pi no plasma. O aumento do complexo Pi com Ca2+ consequentemente reduz a concentração de Ca2+ no plasma. A acumulação de Pi também reduz a produção de calcitriol, o qual reduz a absorção de Ca2+ pelointestino, um efeito que diminui ainda mais a concentração de Ca2+ no plasma. A queda na concentração de Ca2+ no plasma aumenta a secreção de PTH e a liberação do osso, resultando na osteíte fibrosa cística (i.e., aumento na reabsorção óssea com substituição por tecido fibroso, o que torna o osso mais suscetível a fratura). O hiperparatireoidismo crônico (i.e., níveis elevados de PTH) na insuficiência renal crônica pode levar a calcificação metastática, na qual o Ca2+ e o Pi se precipitam nas artérias, tecidos moles e vísceras. A deposição de Ca2+ e Pi no coração e tecidos pulmonares pode causar insuficiência miocárdica e insuficiência pulmonar, respectivamente. Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo e retenção de Pi incluem uma dieta com baixo Pi ou administração de um “ligante de fosfato” (um agente que torna o Pi não disponível para absorção no trato gastrintestinal, pela formação de sais de Pi insolúveis). Suplementos de Ca2+ e calcitriol são também usados.
	 Na ausência de gilcocorticoides (e.g., na doença de Addison), a excreção de Pi é diminuída, como o é a capacidade dos rins de excretar ácido titulável e de gerar novo HCO3-. O hormônio de crescimento aumenta a reabsorção de Pi pelo túbulo proximal. Como resultado, crianças em crescimento têm uma concentração de fosfato inorgânico no plasma maior do que a concentração encontrada nos adultos. O nível mais alto de Pi é importante para a formação dos ossos.
	 Os estrógenos antagonizam a reabsorção óssea mediada pelo PTH. Em condições de deficiências de estrógeno, como aquela após a menopausa, o efeito sem antagonismo do PTH nos ossos contribui para o desenvolvimento da osteoporose. A terapia de reposição do estrógeno, que deve ser acompanhada pela progesterona, é vantajosa para mulheres com alto risco de desenvolver osteoporose. 
	 Mutações no gene que codifica o CaSR causam distúrbios na homeostase do cálcio. A hipercalcemia hipocalciúrica familar (FHH) é uma doença autossômica dominante causada por uma mutação que inativa o CaSR. A hipercalcemia é causada por um desarranjo na secreção do PTH regulada pelo Ca2+ (i.e., os níveis de PTH são elevados a qualquer nível da concentração de Ca2+ no plasma) e a hipocalciúria é causada por intensificação na absorção de Ca2+ no segmento ascendente espesso e túbulo distal, devido aos elevados níveis de PTH e regulação defeituosa pelo CaSR do transporte de Ca2+ nesses segmentos do néfron. A hipocalcemia dominante autossômica é causada por uma mutação ativadora do CaSR. A ativação do CaSR causa desarranjo na secreção de PTH regulada por Ca2+ (i.e., os níveis de PTH estão reduzidos para qualquer nível de concentração de Ca2+ no plasma, reduzindo, portanto, a concentração de Ca2+ no plasma), e a hipercalciúria é causada pela diminuição dos níveis de PTH e defeito na absorção de Ca2+ regulada pelo CaSR no segmento ascendente espesso e túbulo distal.
 Capítulo 38 – Papel dos rins na regulação do equilíbrio ácido-base
	 O trocador Na+/H+ presente na membrana apical das células to túbulo proximal e do segmento ascendente espesso é a isoforma NHE-3 desse transportador de membrana. A H+ATPase é uma via paralela para secreção de H+ na membrana apical desses segmentos do néfron, e é o principal mecanismo para a secreção de H+ pelas células intercaladas do ducto coletor. A isoforma desse transportador no túbulo proximal e no segmento ascendente espesso é diferente da isoforma encontrada nas células intercaladas do ducto coletor. A H+/K+ ATPase encontrada na membrana apical das células intercaladas é similar, mas distinta da isoforma encontrada nas células parietais gástricas. 
	 A acidose tubular renal (ATR) refere-se a condições nas quais a acidificação urinária está diminuída. Sob essas condições, os rins são incapazes de excretar uma quantidade suficiente de ácido para balancear a carga líquida de ácido produzida diariamente, e ocorre acidose metabólica. A ATR pode ocorrer ou por um defeito na secreção de H+ pelo túbulo proximal (ATR proximal), ou por um defeito na secreção de H+ pelo túbulo distal (ATR distal), ou por produção inadequada de NH4+.
	 O ATR proximal pode ser causado por várias condições hereditárias e adquiridas (e..g, cistinose, síndrome de Fanconi, administração de inibidores da anidrase carbônica). A secreção de H+ pelas células do túbulo proximal é prejudicada, o que resulta em uma diminuição na reabsorção da carga filtrada de HCO3-. Consequentemente, o HCO3- é perdido na urina, a concentração de HCO3- no plasma diminui e ocorre acidose metabólica.
	 A ATR distal também ocorre em várias condições hereditárias e adquiridas (e..g, com o rim esponjoso medular, com uso de certas drogas tal como a anfoteracina B, e secundária à obstrução do trato urinário). Dependendo da causa, a secreção de H+ pelas células do ducto coletor é prejudicada ou a permeabilidade do ducto coletor a H+ pode estar aumentada. Em ambos os casos, a capacidade de acidificação do fluido tubular é prejudicada. Consequentemente, a excreção do ácido titulável é reduzida e a difusão não-iônica e sequestro de NH4+ são reduzidas. Isso, por sua vez, diminui o NAE com o subsequente desenvolvimento da acidose metabólica.
	 A deficiência na produção de quantidades suficientes de NH4+ urinário também pode reduzir a quantidade resultante de ácido excretado pelos rins. Nessa situação, a secreção de H+ no túbulo proximal é normal, como o é a secreção de H+ no túbulo distal e no ducto coletor, e o pH urinário é maximamente ácido. Contudo, pela falta de quantidades suficientes de NH4+, a excreção resultante de ácido é menor que a produção líquida e a acidose metabólica instala-se. Essa forma de ATR é geralmente encontrada em indivíduos que têm um número reduzido de néfrons (i.e., insuficiência renal de leve a moderada). Se a acidose que resulta de qualquer uma dessas formas de ATR é severa, os indivíduos devem ingerir bases (e.g., NaHCO3) para manter o equilíbrio ácido-base. Desse modo, o HCO3- perdido a cada dia no tamponamento de ácidos não-voláteis é restabelecido por novo HCO3- ingerido na dieta. 
	 Indivíduos com diabetes dependentes de insulina podem desenvolver uma acidose metabólica (secundária à produção de cetoácido) se a dosagem de insulina não for adequada. Como uma resposta compensatória para essa acidose, o indivíduo desenvolve respiração profunda e rápida. Esse padrão respiratório é denominado respiração Kussmaul. Como a respiração Kussmaul é prolongada, os músculos respiratórios podem-se fatigar. A compensação respiratória pode, então, ser prejudicada e a acidose tornar-se severa.
	 A perda de conteúdo gástrico pelo corpo (e.g., durante o vômito ou sucção nasogástrica) produz uma alcalose metabólica secundária, pela perda de HCl. Se o volume do fluido gástrico perdido for significante, ocorrerá a contração volumétrica. Sob essas condições, os rins não podem excretar quantidades suficientes de HCO3- para compensar a alcalose metabólica. A excreção de HCO3- não ocorre, porque a contração do volume resulta em um aumento da reabsorção de Na+ pelo túbulo proximal e em aumento dos níveis de aldosterona. Essas respostas, por sua vez, limitam a excreção de HCO3-, porque a reabsorção de Na+ pelo túbulo proximal está acoplada à secreção de H+ pelo trocador Na+/H+ (i.e., o HCO3- é reabsorvido pela necessidade de redução da excreção de Na+). Adicionalmente, os níveis elevados de aldosterona estimulam a secreção de H+ no ducto coletor. Desse modo, indivíduos que experimentam uma significante perda de fluido gástrico tipicamente têm uma alcalose metabólica e, paradoxalmente, urina ácida. A correção da alcalose ocorre somente quando a euvolemia é restaurada. Com a restauração da euvolemia, a reabsorção de HCO3- no túbulo proximal diminuíra, bem como diminuíra a secreção de H+ no ducto coletor. Como resultado, a excreção de HCO3- aumentará e a concentração de HCO3- no plasma retornará ao normal. 
 Capítulo 43 - O hipotálamo e a hipófise
	A ruptura mecânicado trato neuro-hipofisário por trauma, tumor ou cirurgia causa temporariamente deficiência de ADH (e de OTC), que pode desaparecer com a regeneração dos axônios. No entanto, se a ruptura ocorrer em um nível alto o suficiente, os corpos celulares no hipotálamo morrem e a deficiência de ADH é permanente. 
	 A deficiência de ADH é causada pela destruição ou disfunção dos núcleos supra-ótico e paraventricular do hipotálamo. A inabilidade para produzir urina concentrada é o pilar da deficiência de ADH; a condição é chamada diabetes insipidus. Em indivíduos normais, a privação de água pode ser compensada por um aumento na osmolaridade da urina para 1.000 a 1.400 mOsm/kg. Indivíduos que não têm ADH não podem atingir osmolaridades maiores do que aquela do plasma (290 mOsm/Kg) e, em casos severos, não podem exceder 50 mOsm/Kg. Uma vez que uma dieta típica gera cerca de 900 mOsm de soluto por dia, que devem ser excretado spelo rim, volumes de urina podem ser tão altos quanto 18 litros podia dia em pacientes com diabetes insipidus, em contraste com o 1 a 3 litros normais. Pacientes, portanto, que urinam frequentemente, tanto de dia quanto de noite, devem também beber líquidos em excesso para repor a perda de água. Apesar dessa ingestão de água, a elevação crônica da osmolaridade sérica (maior que 290 mOsm/Kg) e da concentração sérica de sódio (maior que 145 mEq/L) podem ocorrer. A reposição com ADH ou análogos de longa ação alivia a micção frequente e a sede e previne uma desidratação desastrosa. 
	 ADH em excesso, inapropriado tanto para osmolaridade quanto para o volume dos líquidos corporais, pode resultar de (1) secreção aumentada causada por doença do sistema nervoso central, trauma ou psicose; (2) secreção aumentada, mediada por citocinas que são liberadas durante infecções ou outros estresses médicos e cirúrgicos; (3) produção ectópica de hormônio por tumores; ou (4) potencialização da secreção hormonal ou de sua ação por drogas. A redução na depuração de água livre causada pelo ADH, combinada com uma ingestão de água voluntária ou involuntária, leva à retenção de água. A concentração plasmática de sódio e a osmolaridade são significativamente diminuídas, enquanto a osmolaridade urinária é aumentada.
	 Caracteristicamente, a excreção de sódio na urina também é aumentada, apesar da hiponatremia, como resultado de um aumento compensatório na secreção de ANP. Tanto os volumes de líquido extracelular quanto intracelular são expandidos. O edema das células cerebrais e a hipoosmalaridade podem causar cefaleias, náuseas, letargia, sonolência, convulsões e coma, quando a osmalaridade plasmática cai abaixo de 250 mOsm/kg e os níveis plasmáticos de sódio caem abaixo de 125 mEq/L. A restrição de água é um tratamento agudo lógico e eficaz. Ocasionalmente, esse tratamento deve ser suplementado com drogas que induzem uma diurese hipotônica ou com soluções de cloreto de sódio hipertônico para aumentar a osmolaridade mais rapidamente. 
 Capítulo 44 - A glândula tireoide