pneumonia nosocomial (pronto)
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pneumonia nosocomial (pronto)


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o diagnóstico de PAVM do material obtido por aspirado traqueal, em torno de 85% (comparável ao do LBA). Porém, a sua sensibilidade varia de 55-75%, sendo influenciada pela administração prévia de antibióticos e a presença de patologias como a SDRA. O aspirado traqueal apresenta boa correlação com os resultados obtidos por escovado broncoscópico protegido (EBP) nos pacientes que apresentam pneumonia após longo tempo de ventilação mecânica, podendo ser empregado para se orientar a antibioticoterapia neste grupo de pacientes.
	- Broncofibroscopia: O objetivo da broncofibroscopia na pneumonia nosocomial (especialmente a PAVM) é a obtenção de material mais concentrado em bactérias pulmonares e o menos 'contaminado' possível pelas vias aéreas proximais. O exame pode coletar secreção pulmonar dos locais onde se acredita haver infecção, definidos por métodos radiológicos (infiltrado pelo RX ou Tomografia) ou por visão direta durante o exame, guiando a coleta para os segmentos que apresentam maior quantidade de secreção. Dois métodos broncoscópicos de coleta de material são úteis na avaliação do diagnóstico etiológico da pneumonia nosocomial:
		(1) Escovado Brônquico Protegido (EBP) (menos sensível, mas é mais específico que o LBA, é mais caro Tb, Sen 80% e 			 Esp 90%)
		(2) Lavado Bronco-Alveolar (LBA) (é o método de maior sensibilidade, mas perde em especificidade para o EBP. O 			 \u201caspirado traqueal\u201d, quando realizado corretamente, tem a mesma especificidade do LBA, mas tem menor sensibilidade. 
 O LBA é mais fácil e barato que o EBP. Sen 90% e Esp 90%) A contagem de neutrófilos é importante no LBA, uma vez 
 que o encontro de menos de 50 neutrófilos por campo praticamente exclui o diagnóstico de pneumonia nosocomial...
(A administração prévia de antibióticos pode interferir na sensibilidade dos métodos de coleta de secreção traqueo-brônquica, principalmente a do EBP: por isso, alguns autores preconizam a suspensão da antibioticoterapia por 48h previamente ao procedimento. Contudo, muitas vezes isto pode ser perigoso. Estudos recentes demonstraram que se não houver troca recente de antibióticos, a sensibilidade do LBA não é afetada. A broncofibroscopia não é um exame isento de complicações, principalmente em doentes gravemente enfermos. Entre as mais relatadas estão: hipoxemia, arritmia, febre, etc)
Biopsia pulmonar: é o exame considerado padrão ouro para diagnóstico de pneumonia nosocomial. Com o fragmento obtido faz-se exame histopatológico e cultura. Mas nem preciso falar que é um exame muito invasivo e perigoso (muitas complicações, ate óbito), por isso o medcurso diz que \u201cé um exame muito pouco solicitado e restrito a casos muito complicados\u201d. 
( Tratamento: 
	A antibioticoterapia não pode esperar!! tão logo existe a suspeita de pneumonia nosocomial o médico deve começar a antibioticotrapia empírica. (como o resultado dos exames demora um pouco, a antibioticoterapia inicialmente é empírica e imediata! conforme o resultado dos exames de identificação, o médico pode ou não alterar o esquema de antibióticos,). 
	A escolha do antibiótico empírico também deve levar em conta o perfil de resistência das bactérias daquele hospital (esses dados podem ser obtidos com o CCIH do hospital- comissão de controle de infecções hospitalares) 
	Três parâmetros devem ser analisados: 
	
	A) - Existem sinais de gravidade?
	 1- Frequência respiratória > 30 ipm
	 2- Necessidade de uma fração inspirada de O, de mais de 35% para manter uma saturação O, > 90%
	 3- Envolvimento pulmonar multilobar (bilateral ou não)
 4- PA sistólica < 90mmHg
 5- PA diastólica < 60mmHg
		(ou seja, pneumonia extensa, taquipnéia, hipoxemia de difícil controle e hipotensão)
 (a presença de 2 ou mais critérios indica gravidade) Pneumonia nosocomial, com sinais de gravidade, principalmente se já tem 
 mais de 7 dias, é forte indicativo de Pseudomonas aeruginosa como principal agente.
	
	B) Existe alguma condição própria do indivíduo ou fator que predisponha à presença de uma bactéria específica?
	 Consideramos as principais 'características do hospedeiro ou fator que predisponha a um patógeno específico' os seguintes: (1) 	 
 Cirurgia abdominal recente ou suspeita de macroaspiração - pensar em anaeróbios; (2) internação prolongada em UTI, 	 	 ventilação mecânica invasiva, uso prévio de antibióticos ou corticóides, doenças estruturais broncopulmonares (ex.: 
 bronquiectasias), neutropênicos \u2013 pensar em Pseudomonas aeruginosa.
	C) É uma pneumonia nosocomial recente ou tardia? (< 4 dias ou > 5 dias ?)
	 Se a pneumonia é recente (antes do 4 dia de internação) a chance de ser um patógeno típico da comunidade ainda é alta 
	 (S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella, Klebsiella, etc.) Na Pneumonia nosocomial tardia o paciente já tem uma grande 		 variação da microbiota, as vias aéreas inferiores provavelmente já estão colonizadas e o prováveis agentes da pneumonia passam a 	 ser os gram negativos entéricos, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. 
	Obs: 
	- Estafilococos aureus é uma causa importante, mas pouco comum de Infecção hospitalar, devemos pensar em pneumonia estafilocócica nosocomial se a pneumonia for do tipo necrosante de progressão rápida (cavitações aparecem em menos de 72h). O diagnóstico diferencial é com a P. aeruginosa e a K. pneumoniae (esta última provoca cavitações após 3-5 dias do início do quadro).
	- Os Gram negativos que comprovadamente causam pneumonia nosocomial são: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia
sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. (não possuem comprovação de serem efetivamente causas de pneumonia nosocomial: Enterobacter sp., Proteus sp., Citrobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia,Burkolderia cepacia)
	- O Acinetobacter sp. e a Legionella pneumophila estão relacionados a surtos de pneumonia nosocomial.
	- a P. aeruginosa é sem dúvida uma causa de pneumonia grave no hospital e no CTI e, portanto, sempre deve ser coberta no esquema antibioticoterápico na pneumonia grave
	- A \u201cetiologia polimicrobiana\u201d de pneumonia nosocomial na realidade não existe... salvo nos casos de pneumonia aspirativa por anaeróbios. O conceito polimicrobiano também vem de estudos de análise da secreção traqueobrônquica.
	- A escolha do antibiótico deve ser muito cuidadosa, não só pelo risco de estarmos tratando bactérias multi-resistentes como também pelo risco de acabarmos selecionando bactérias multi-resistentes
	- Os efeitos adversos também devem ser pesados: o imipenem ou a ciprofloxacina podem estar associados a convulsões, pois estas drogas reduzem o limiar epiléptico (são relativamente contra-indicadas em pacientes neurológicos...). Apesar de todas estas desvantagens, o ceftazidime, a ciprofloxacina e o imipenem são excelentes drogas alternativas para o tratamento da pneumonia nosocomial. 
	-A Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase cromossomo-induzida só é sensível aos carbapenêmicos (imipenem e meropenem).
	
(esse esquema terapêutico abaixo foi todo tirado da diretriz de 2007 da SBPT, em cada lugar que eu procurei achei um esquema diferente, por isso optei por colocar apenas o sugerido pela SBPT.)
( Pacientes com baixo risco para patógenos potencialmente resistentes
	Neste grupo, estão incluídos pacientes que estão internados por um período menor do que cinco dias, sem uso de antibiótico por mais de 24 h nos últimos 15 dias, e sem outros fatores de risco para colonização da orofaringe por patógenos multiresistentes.
	Considerar como agentes prováveis: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus sensível à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Serratia marscenses). Lembramos que esta lista
de agentes prováveis pode