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Quadro Clínico da Pneumonia Comunitária

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Pneumonia Comunitária
( Quadro Clínico – laboratorial: 
Pneumonia Típica: 
	- É representado (classicamente) pela pneumonia pneumocócica (pneumococo), mas existem outros patógenos que causam pneumonia típica.
	- A instalação da doença é aguda/hiperaguda (1-3 dias)
	- O paciente apresenta: 
	
 ANAMNESE
	- Instalação rápida do quadro clínico (1-3 dias); 
- Calafrios e tremores, e logo se inicia uma febre alta (> 39ºC);
- Pode relatar desde um desconforto torácico difuso ate uma dor pleurítica; 
- Tosse produtiva com uma expectoração purulenta (amarelo-esverdeada);
- Dificuldade para respirar (Dispnéia);
- Prostação, queda do estado geral; cefaléia, etc
 (freqüência: febre alta (80%), tosse (80%), expectoração purulenta (60-80%), calafrios (50%), dor torácica pleurítica (30%));
Obs: o quadro clínico “clássico” (descrito acima) é melhor observado nos pacientes não idosos e sem comorbidades. Porém devemos lembrar que as pneumonias aparecem muito nos pacientes idosos e com comorbidades (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neoplasia, uremia, doença cerebro-vascular etc). e nesses pacientes os sinais e sintomas clássicos podem estar ausentes ou diferentes do que normalmente se observa. Ex: um paciente idoso com pneumonia pode vir a apresentar um quadro clínico sem febre (ou febre baixa), sem tosse, sem expectoração, e sem leucocitose, sendo que talvez os únicos sintomas sejam redução do nível de consciência, sincope, desorientação, queda do estado geral, prostação e dispnéia e/ou taquipnéia. 
	
 EXAME FÍSICO
	- Sinais vitais: Hipertermia (febre) e taquipnéia podem ser freqüentes, mas também podemos encontrar taquicardia e alteração nos valores de pressão (ex: hipotensão)
- Inspeção: dispnéia, tosse produtiva, expansibilidade normal ou diminuída; 
- Palpação: expansibilidade normal ou diminuída, elasticidade normal ou reduzida, frêmito tóraco-vocal aumentado no local de condensação pulmonar 
- Percussão: macicez ou submacicez à percussão no local acometido, 
- Ausculta: Estertores finos (crepitantes) no local acometido ao final da inspiração (+- 80%). 
 Sind. de consolidação (30%): Pode haver som brônquico (sopro tubário) substituindo o murmúrio vesicular no local acometido. A ressonância vocal estará aumentada [a voz do paciente pode ser auscultada com um pouco mais de nitidez (broncofonia), Com excelente nitidez (pectorilóquia fônica) e com excelente nitidez mesmo quando cochichada (pectorilóquia afônica) que é um sinal precoce de condensação pulmonar] 
 Se tiver Derrame pleural associado => Sinal de lemos torres na inspeção (em pé, podemos ver abaulamento dos últimos espaços intercostais lateralmente, indicando um derrame pleural), expansibilidade diminuída e frêmito toraco-vocal diminuido ou abolido na palpação. Submacicez ou macicez à percussão, e na ausculta o murmúrio vesicular vai estar muito diminuído ou abolido e quanto à ausculta da voz pode ser percebido a egofonia (voz anasalada e metálica que lembra o balido de uma cabra, é basicamente a broncofonia com interposição de líquido ) 
	
ASPECTOS LABORATORIAIS E DE IMAGEM 
	- No hemograma completo percebemos uma contagem de leucócitos alta (leucocitose), geralmente entre 15.000-35.000 leucócitos, com predomínio de neutrófilos e com desvio à esquerda. Na análise dos neutrófilos podemos observar granulações grosseiras e corpúsculos de Dohle (esse conjunto de sintomas são fortes indicativos de infecção bacteriana). A presença de leucopenia é sinal de mal prognóstico. 
- Na gasometria arterial o paciente pode observar um pouco de hipoxemia e alcalose respiratória. Se for constatado hipoxemia severa e acidose metabólica é sinal de mal prognóstico.
- Raio X de tórax (PA e P): O RX de tórax é um dos exames principais a serem solicitados (A pneumonia quase sempre vai gerar alguma imagem no RX). De modo geral o RX é um exame importantíssimo para diagnóstico e pode auxiliar no pensamento de qual é o provável agente etiológico. O RX pode detectar possíveis complicações como derrame pleural, pneumotórax e abscessos. Alem disso o RX serve para monitorar a resposta do paciente ao tratamento. 
 - Em um paciente com pneumonia o que se observa no RX é uma área com “infiltrado pulmonar” que pode estar ocupando um lobo ou quase todo um lobo (é a pneumonia chamada “pneumonia lobar”, e o agente etiológico mais típico e o pneumococo; 95% das vezes). Porem o tipo mais frequente de apresentação da pneumonia é a broncopneumonia! Na broncopneumonia temos múltiplos focos de condensação, coalescentes, e que se distribuem pela região próxima ao brônquio. 
 - Broncograma aéreo é evidência do preenchimento dos alvéolos (infiltrado alveolar). 
 - Na grande maioria dos casos o agente etiológico não será conhecido, porem existem certos padrões no RX que “podem sugerir” um determinado agente etiológico. 
 1- pneumonia lobar quase sempre é causada por pneumococo (apesar de também poder ser estafilococo ou gram -). 
 2- Um tipo especial de pneumonia lobar é a “pneumonia de lobo pesado”, cujo agente é a Klebsiella pneumoniae (pneumonia de friedlander), geralmente afeta alcoólatras, diabéticos, mendigos, etc. Geralmente o lobo acometido é o lobo superior e no RX pode-se observar um abaulamento da cissura, devido ao edema lobar inflamatório.
 3- A pneumonia por Staphylococcus aureus pode produzir cistos de paredes finas chamados pneumatoceles que após o tratamento revertem sem precisar de drenagem. 
 4- “Pneumonia redonda” (ou “pseudo tumor”) é uma pneumonia causada por pneumococo e é mais característica de crianças. A área de condensação pulmonar aparece com um formato arredondado. 
 5- A propensão à necrose parenquimatosa, com formação de cavitações, caracteriza a pneumonia pelos 
 seguintes agentes: anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e 
 Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Quando as lesões cavitárias são pequenas (< 2cm), usamos a 
 denominação pneumonia necrosante e quando a lesão cavitária é grande (> 2cm), contendo nível hidro- 
 aéreo, chamamos de abscesso pulmonar.
 
	 
b) Pneumonia “Atípica”: (a pneumonia atípica é mais insidiosa e tem uma sintomatologia que pode lembrar uma síndrome gripal, uma virose respiratória prolongada)
	Na pneumonia atípica a doença se instala de um modo subagudo (Tempo de início médio dos sintomas = 10 dias). O quadro clínico da pneumonia atípica se parece com uma virose respiratória prolongada. 
	O principal agente etiológico é o Mycoplasma pneumoniae, afeta geralmente entre 5-40 anos, instalação subaguda da doença, os sintomas iniciais se assemelham a uma síndrome gripal: dor de garganta, mal estar, mialgia, cefaléia, febre baixa, tosse seca, etc. A tosse inicialmente é seca, mas pode se tornar produtiva (podendo ser expectoração mais esbranquiçada ou amarelada). Após a primeira semana a tosse costuma piorar e ser o principal sintoma. A leucocitose com predomínio de neutrófilos só esta presente em 20 % casos (o que difere muito da pneumonia típica). Enquanto os sinais e sintomas são discretos ou indicam pouco uma pneumonia, no RX podemos ter um achado bastante expressivo, podendo existir um grande infiltrado pulmonar. (O grande marco da síndrome da pneumonia 'atípica' é a importante dissociação clínico-radiológica encontrada nesses pacientes). O infiltrado pode ser do tipo broncopneumônico (típico das infecções por micoplasma ou clamídia) ou do tipo intersticial reticular ou retículo-nodular (típico das viroses) 
	A pneumonia por Chlamydia pneumoniae se manifesta de forma muito semelhante à pneumonia por micoplasma, porém, predomina numa faixa etária mais velha, geralmente entre 65-80 anos. É o segundo agente mais comum de pneumonia 'atípica'.
	Embora a pneumonia por Legionella pneumophila(legionelose) seja considerada uma causa de pneumonia 'atípica', o motivo é o fato desta bactéria não ser identificada com facilidade no Gram de escarro, não crescer em cultura para germes comuns e não responder aos antibióticos beta-lactâmicos. Na verdade, a legionelose é uma doença bastante grave, muito mais do que a infecção pneumocócica, e de início agudo, com febre alta e evolução para grandes áreas de condensação pulmonar de pneumonia lobar.
	
( Diagnóstico:
	São elementos essenciais ou auxiliares no diagnóstico de pneumonia: 
	 
1º- Quadro clínico do paciente:
	 
	
2º- Exames laboratoriais: 
 (hemograma completo, VHC, PCR, outros)
	- O principal é o hemograma completo: (leucocitose com predomínio de neutrófilos, desvio à esquerda e granulações ou corpúsculos são forte indicativo de infecção bacteriana aguda) Na pneumonia do idoso estes achados podem estar ausentes. Na pneumonia por vírus o hemograma está pouco alterado.
(Leucopenia é indicativo de pior prognóstico)
 
- Outros exames que podem ser solicitados são:
 * VHS, Proteína C reativa; 
 * Gasometria arterial (PO2<60mmHg é forte indicativo de internação);
 * Glicemia;
 * Ionograma;
 * Função hepática e renal (uréia, creatinina, clearence, TGO, TGP, albumina, 
 Fosfatase alcalina, Gama-GT, ...) 
 * Desidrogenase lática (LDH): aumentado na pneumocistose;
 * 2 Hemoculturas (colhidas em sítios diferentes e momentos diferentes. De 
 preferência antes do início da antibioticoterapia ) 
 * Pesquisa de antígeno (AG) urinário para Legionella (em casos suspeitos) 
	 
3º- Raio X de Tórax (PA e P)
	- Importantíssimo para o diagnóstico: avaliação do paciente, suspeita do agente 
 Etiológico, complicações (derrame pleural, abscessos, pneumotórax, etc), análise da resposta terapêutica, etc.
	
4º- Exame do Escarro: 
 
 (Bacterioscopia pelo Gram)
 (Pesquisa de BAAR- método Zihel-Neelsen)
 (cultura para germes comuns, BAAR e 
 Fungos + Antibiograma)
	- É um exame barato, mas muitas vezes pode ser demorado e nem sempre podemos 
 confiar no resultado. Muitos pacientes não serão capazes de escarrar. Alem disso o 
 escarro deve ser proveniente das vias aéreas inferiores, não pode ser da orofaringe. 
 Para a amostra ser confiável deve apresentar: 
 neutrófilos polimorfonucleares > 25 por campo e de células epiteliais < 10 por
 campo, no aumento de lOOx.
- No exame de escarro é essencial a Bacterioscopia pelo gram (é bom para o 
 diagnóstico de pneumonia pneumocócica). Método de Zihel-Neelsen (B.A.A.R.) também deve ser realizado de rotina, de forma a detectar os casos de tuberculose que eventualmente se apresentam de forma semelhante à pneumonia bacteriana. Quanto à cultura do escarro, apesar de muitas vezes ser útil, é necessário ter cuidado, pois varias bactérias da boca e faringe pode contaminar a amostra de escarro e acabar se multiplicando na cultura. Cuidado com o alto índice de falso-positivo e falso-negativo da cultura!! 
(deve-se solicitar cultura para germes comuns, cultura para BAAR e cultura para fungos)
- Segundo o ultimo “consenso” o exame de escarro esta indicado para todos os 
 pacientes com pneumonia comunitária com indicação de internação! Mas de forma 
 alguma o resultado do exame deve atrasar a antibioticoterapia empírica !!
	
5º- Broncofibroscopia
 (lavado bronco-alvolar; (LBA))
 (escovado com cateter protegido (ECP))
	- Exame invasivo de primeira escolha para coleta de material das 
 vias aéreas inferiores (a amostra obtida pela broncofibroscopia é muito mais segura 
 que a amostra do “exame de escarro”). 
- Atualmente, indica-se a coleta de material pela broncofibroscopia nos casos de: 
 l- Pneumonia não-responsiva aos antibióticos 
 2- Pneumonia em imunodeprimidos. 
 Nos casos de pneumonia comunitária grave, com indicação de UTI, a indicação é relativa.
- O material do Lavado Bronco-Alveolar (LBA) e do Escovado com Catéter protegido 
 (ECP) devem ser colhidos e mandados para realização de cultura quantitativa para 
 germes comuns, bacterioscopia pelo Gram e BAAR, micologia e cultura para BK e 
 fungos
	
6º- Cultura de outros materiais: 
 (2 hemoculturas (em sítios distintos)) 
 (Análise do líquido pleural)
	- 2 hemoculturas (em sítios distintos).
- Análise do líquido pleural (o derrame pleural pode estar presente em muitos tipos de pneumonias, pneumococo (25-50%), S. pyogenes (55-95%)). Sempre que existir um derrame pleural na pneumonia esse líquido pleural deve ser drenado e analisado quanto a: proteinas, glicose, citologia, LDH, etc. Bem como bacterioscopia pelo Gram e BAAR e cultura do liqúido. Se uma bactéria é isolada do líquido ascítico provavelmente ela é a responsável pela pneumonia. 
	
7º- Outros exames invasivos: 
	- São representados pelo aspirado trans-traqueal, punção trans-torácica e biópsia pulmonar.
- A biópsia a céu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscópica é o exame padrão-ouro para o diagnóstico da pneumonia bacteriana e do seu agente etiológico. Contudo, só está indicado nos casos duvidosos, mesmo após a análise do material da broncofibroscopia, e que não estão respondendo adequadamente à antibioticoterapia. 
( Avaliação prognóstica (quando internar?):
	O julgamento médico para quando internar deve levar em conta diversos aspectos, como: 
- paciente já apresentava comorbidades: como DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neoplasia, uremia, doença cerebro-vascular etc.
- o agente etiológico envolvido já determina mal prognóstico, como a pneumonia por legionela. 
- A pneumonia esta acometendo grande área do pulmão, ou esta levando a hipoxemia importante ou insuficiência respiratória 
	Com o interesse de facilitar ao médico se o paciente é candidato à internação, foi criado uma classificação para o paciente com pneumonia comunitária. O sistema mais aceito é: classificar o paciente conforme o sistema PSI, usando o escore PORT.
 **** PSI- Escore PORT: (é um excelente sistema para prognóstico da pneumonia comunitária)
	O PSI divide os pacientes em 5 classes: 
	1) Classe I: todo paciente que preencher todos os critérios abaixo;
		1 - Pacientes com idade < 50 anos
		2- Ausência das seguintes comorbidades:
			- Neoplasia maligna ativa
			- Insuficiência cardíaca congestiva
			- Doença cerebrovascular
			- Doença renal crónica
			- Doença hepática crónica
		3- Ausência dos seguintes achados:
			- Alteração do estado mental
			- Taquicardia > 125 bpm
			- Taquipnéia > 30 ipm
			- PA sistólica < 90mmHg
			- Tax > 40°C ou < 35°C
		Se o paciente não é da classe I vamos usar a seguinte tabela: 
		Como Calcular o Escore Final?
		*No Sexo masculino: Escore = Idade + pontuação
		*No Sexo feminino: Escore = (Idade - 10) + pontuação
		 
 Uma vez que já temos a pontuação e classificação do paciente a conduta deve ser a seguinte: 
- Pacientes Classe I e II devem ser tratados ambulatorialmente.
- Pacientes Classe III devem ser internados por um breve período (1-3 dias) até estabilizarem.
- Pacientes Classe IV e V devem ser internados e tratados no hospital – Nos pacientes da Classe V considerar internação em UTI).
Na prática, os médicos consideram o estado geral do paciente, a presença de taquipnéia ou hipotensão arterial, hipoxemia, acidose ou pneumonia extensa na radiografia para indicar a internação.
Tratamento: 
Suporte clínico + antibioticoterapia (empírica ou específica)
	
* Suporte 
 clínico: 
	- Consiste em todas as medidas de suporte para o paciente: 
 Reposição hidroeletrolítica; (controledos eletrólitos e controle ácido-base)
 Controle da dor e da ansiedade
 Oxigenioterapia (mascara, cateter nasal) ou então ventilação mecânica para os casos mais graves, etc
	
Antibióticoterapia
	
Pneumococo:
 - Atualmente já existem pneumococos com resistência intermediária ou alta à Penicilina G, mas doses altas de penicilinas ou cefalosporinas, são eficazes mesmo para os pneumococos com resistência moderada a alta. Portanto:
 - Penicilina G e as aminopenicilinas (amoxacilina, ampicilina) são úteis no tratamento da pneumonia pneumocócica.
- Todos os pneumococos são sensíveis à Vancomicina e Teicoplanina 
 - As cefalosporinas que podem ser usadas são: cefuroxime (cefa 2a), o ceftriaxone (cefa 3a) e a
 cefotaxima (cefa 3a). 
- O pneumococo também é sensível aos macrolídeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina). sulfametoxazol-trimetoprim e fluoroquinolonas de nova geração, ou fluoroquinolonas respiratórias (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxadna). A resistência aos macrolídeos, tetraciclinas e SMZ-TMP ocorre em 15-20% das cepas; neste caso, a resistência é completa, e não parcial como se dá em relação às penicilinas. As fluoroquinolonas de nova geração são 100% eficazes contra o pneumococo. As fluoroquinolonas antigas, como a ciprofloxacina costumam ser ineficazes contra o germe. 
 
'Germes Atípicos':
 - São sensíveis aos macrolídeos, à doxiciclina e às fluoroquinolonas. Os macrolídeos utilizados devem ser: eritromicina, azitromicina ou claritromicina. Azitromicina é melhor macrolídeo para o tratamento da pneumonia branda por micoplasma ou clamídia, pois tem menos efeitos adversos e 100% de eficácia, além do fato de poder ser administrada por 3 dias. A legionelose deve ser tratada com macrolídeo venoso (em nosso meio: claritromicina). Os esquemas propostos são:
Mycoplasma pneumoniae Macrolídeo VO ou doxiciclina VO
Chlamydia pneumoniae Macrolídeo VO ou doxiciclina VO 
Legionella pneumophila Macrolideo IV ± rifampicina VO ou Fluoroquinolona IV
Gram-negativos
 Para a pneumonia comunitária, os agentes mais importantes são o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Estas bactérias possuem um espectro semelhante de sensibilidade antibiótica. Cerca de 10-20% dos H. influenzae no Brasil são resitentes à amoxicilina, portanto, o tratamento de escolha deve ser com uma cefalosporina de 2a ou 3a geração ou a associação amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelo hemófilo). Os Gram-negativos
entéricos devem ser tratados com um cefalosporina de 3a ou 4a geração ou uma fluoroquinolona. A Pseudômonas aeruginosa (causa rara de pneumonia comunitária) deve ser tratada com uma das associações: beta-lactâmico anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactâmico anti-pseudomonas + aminoglicosídeo (amicacina). Os beta-lactâmicos anti-pseudomonas são: ceftazidime, cefepime, piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulanato, imipenem ou meropenem. 
Estafilococo: 
A grande maioria dos S. aureus da comunidade são oxacilina-sensíveis, sendo o tratamento
de escolha a oxacilina. Uma minoria, entretanto, pode ser oxacilina-resistente (MRSA). Neste caso, trata-se com vancomicina ou teicoplanina.
 Staphylococcusaureus: .Oxacilina(Raramente: Vancomicina)
Anaeróbios:
Os anaeróbios da cavidade oral devem ser tratados pela clindamicina ou pela associação
anti-anaerobicida amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelos
anaeróbios). 
 
	
Antibioticoterapia 
 Empírica
	( Paciente com uma pneumonia branda, sem necessidade de internar, menos de 65 anos, sem comorbidades (grupo I) => 1º grupo: Amoxicilina VO ou Doxiciclina VO,... opção: levofloxacina ou azitromicina ou cefalosporina 3ª geração
( Os idosos ou pneumopatas crônicos (ex.: DPOC), sem critérios para internação hospitalar => 
2° grupo: Cefuroxime (cef 2) ou Cefpodoxima ou Cefprozil (cef 3) \ Levofloxacina ou Gatifloxacina ou Moxifloxacina (fuoroq)
( Pneumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulanato \Clindamicina
( Para pacientes com pneumonias adquiridas em clínicas de repouso ou asilos, ou alcoólatras, o espectro para Gram-negativos deve ser ampliado de início. As opções são: fluoroquinolona respiratória, amoxicilina- clavulanato + macrolídeo e cefalosporina de 2ª geração + macrolídeo. 
( Para os pacientes com pneumonia comunitária com indicação de internação hospitalar (os mais graves ou classe IV-V) devem ser tratados com uma fluoroquinolona respiratória IV ou com a associação cefalosporina injetável de 2a ou 3a geração + macrolídeo injetável (ex.: Claritromicina 500mg IV 12/12h). A Legionella jamais pode ficar descoberta! Os pacientes muito graves, com indicação de CTI, com doença pulmonar estrutural grave e ainda os pacientes neutropênicos, devem receber um tratamento visando Pseudomonas aeruginosa: beta-lactâmico antipseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactâmico anti-pseudomonas + amicacina. 
Terceiro Grupo:
[ (Cefiiroxime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima IV) + Claritromicina IV. Gatifloxacina IV ou Levofloxacina IV]
( Alguns agentes etiológicos e particularidades:
 
Pneumonia por pneumococo: 
	- Agente mais comum de pneumonia comunitária (valendo para todas as idades)
	- Os principais fatores de risco independentes para a pneumonia pneumocócica são as doenças debilitantes, o idoso, o renal crónico, neoplasia linfoproliferativa hematológica, transplante, HIV positivo com SIDA e os distúrbios imunológicos humorais hipogamaglobulinemia, hipoesplenismo ou esplenectomia). 
	- O mais comum no RX é esse agente formar uma broncopneumonia, mas quando encontramos uma clássica pneumonia lobar devemos pensar primeiro em pneumococo (a maior parte das pneumonias lobares são causadas por pneumococo). Pode haver derrame pleural em 20-25% casos e empiema em 1-5%. Esse patógeno raramente causa cavitação, a não ser o sorotipo 3. 
	- O Gram do escarro pode ajudar muito na suspeita dessa pneumonia. 
	- Recentemente, o pneumococo está se tornando parcialmente resistente às penicilinas e cefalosporinas, um mecanismo que depende de uma PBP (proteína ligadora de penicilina) bacteriana com menor afinidade aos beta-lactêmicos. Em doses elevadas, entretanto,
esses antibióticos conseguem combater a maioria das cepas de pneumococo resistente.
Pneumonia por Haemophilus influenzae: 
	- Cocobacilo G negativo. 
	- Importante AE em crianças de 3m -5ª, idosos>65, pacientes DPOC e doenças estruturais. 
	- É o patógeno mais comum em pneumonia no paciente POC
	- Causa quadro de pneumonia típica. 
	- Cefalosporinas de 2ª (cefuroxime) ou 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) são altamente eficazes contra essa bactéria. 
Pneumonia por Moraxella catarrhalis
	- Diplococo G negativo
	- também um agente muito comum na pneumonia do paciente DPOC. (uso prolongado de corticóide aumenta o risco no DPOC)
	- Pneumonia típica e com antibioticoterapia igual ao Haemophilus 
Pneumonia por Klebsiella pneumoniae (“de Friedlander”)
	- Bastonete G negativo, pertence família das enterobacteriaceae (das enterobacterias)
	- Alta virulência, causa pneumonia grave. 
	- Muita freqüência faz pneumonia lobar, principalmente no lobo superior, causando um abaulamento da cissura para baixo, daí o nome “pneumonia do lobo pesado”. 
	- É responsável por apenas 1% das pneumonias comunitárias, porem causa uma pneumonia grave. É muito observado em pacientes alcoólatras, diabéticos e mendigos. 
	- Radiologicamente essa pneumonia frequentemente leva à cavitação com necrose, podendo formar abscessopulmonar 
	- Tratamento com cefalosporina de terceira ou quarta ou então fluoroquinolona respiratória. 
 
Pneumonia por Staphylococcus aureus 
	- Coco gram positivo;
	- grande virulência e causa pneumonia grave. (causa pneumonia típica muito aguda)
	- Em adultos, é uma rara causa de pneumonia (2% dos casos), afetando grupos selecionados: usuários de drogas endovenosas,
pacientes debilitados ou com infecções abscedadas cutâneas ou subcutâneas não tratadas adequadamente. Os usuários de droga endovenosa costumam apresentar-se com uma endocardite tricúspide, fonte de múltiplos êmbolos sépticos para os pulmões. É o segundo agente da pneumonia pós-influenza. É a causa mais comum de pneumonia por disseminação hematogênica. É também uma causa importante de pneumonia nosocomial
	- Cerca de 70% de todas as pneumonias estafilocócicas ocorrem em crianças com menos de 1 ano (lactentes).
	- Geralmente causa uma broncopneumonia. Derrame parapneumônico em 40% adultos e 70% crianças. 
	- O empiema pleural ocorre com muita freqüência nessa pneumonia. 
	- Uma carcteristica importante dessa pneumonia é a formação de pneumatoceles (cistos de parede fina provenientes da passagem de ar ao interstício subpleural através de pequenos orifícios bronquiolares. São detectados em 40-60% dos casos). Obs: é forte indicativo, mas não é patognomônico. Com a antibioticoterapia adequada podemos ter reparo significativo desses cistos. 
	- A hemocultura é positiva em 30-40% dos casos, sendo uma ferramenta diagnostica fundamental
	- O tratamento deve contar com a oxacilina venosa (antibiótico mais eficaz contra o S. aureus de comunidade). Entre as complicações, além do empiema, da cavitação do pneumotórax, os pacientes podem evoluir com sepse e outros focos de infecção estafilocócica (artrite, osteomielite, endocardite etc). 
Pneumonia por S. pyogenes
	- Coco gram positivo, menos de 1% casos de pneumonia 
	- Mais comum em crianças em idade escolar e adolescentes. 
	- Uma pista para essa pneumonia é a história de faringo-amigdalite ecente, evoluindo para broncopneumonia. 
	- Derrame muito freqüente (50-90% casos), empiema também muito freqüente 
	- tratamento com Pen G cristalina. 
 
Pneumonia por aspiração de anaeróbios 
	- Um episódio de macroaspiração - quando uma grande quantidade de secreção faríngea é aspirada - pode ocorrer em indivíduos com queda do nível de consciência ou que apresentam disfagia motora (propensos a engasgar com o alimento). Os principais exemplos são os pacientes vítimas de AVE, convulsões, intoxicação alcoólica etc. Como a flora bucofaríngea contém uma quantidade expressiva de bactérias anaeróbias, um inoculo grande pode levar à multiplicação desses agentes nos alvéolos, provocando pneumonia
	- Em muitos casos, a pneumonia é causada por uma flora mista (anaeróbios + aeróbios ou germes microaerófilos).
	- a aspiração do vômito (suco gástrico) costuma causar uma 'pneumonite química aspirativa' - também denominada de síndrome de
Mendelson. Esta síndrome é confundida por muitos médicos com pneumonia bacteriana, sendo tratada erroneamente com antibióticos
	- Uma das principais diferenças é que a pneumonite química se manifesta horas após o episódio de macroaspiração, enquanto
que a pneumonia bacteriana, após alguns dias (período de incubação).
	- Pelo fato do pulmão direito ser mais retificado ele é mais atingido. 
	- O segmento posterior do lobo superior é o local mais comum, seguido pelo segmento superior do lobo inferior (segmento
6). Estas porções do pulmão são as mais dependentes da gravidade quando o paciente está deitado (posição na qual ocorre o episódio aspirativo. O quadro clínico é o de uma pneumonia 'típica', com padrão broncopneumônico e consolidativo e uma enorme tendência a formação de empiema (90% dos derrames desta pneumonia são empiematosos) e abscesso pulmonar (pneumonia necrosante).
	- A droga de escolha pode ser amoxicilinaclavulanato.ou clindamicina
Pneumonia por Legionela (pneumonia atípica)
	- cocobacilo Gram negativo parasita intra-celular obrigatório. Este patógeno é causador de duas importantes entidades
clínicas: a (1) Doença dos Legionários (pneumonia por Legionella) e a (2) febre de Pontiac. 
	- A pneumonia por Legionella é uma das piores, em termos de gravidade e letalidade 
	- Ao contrário das demais bactérias, a Legionella não coloniza a orofaringe para depois ser microaspirada; ela é inalada em partículas de aerossol do ar ambiental e inoculada diretamente nos alvéolos. Os sistemas de aquecimento ou refrigeração do ar podem expelir partículas de aerossol contaminadas com a bactéria que são eventualmente inaladas por alguém. Os pacientes acima de 50 anos, os
fumantes, alcoólatras e imunodeprimidos (pós-transplante, uso de corticóides etc.) são os mais afetados.
	- O paciente apresenta febre alta, frequentemente acima de 40°C, calafrios, mialgias, cefaléia, tosse produtiva (pode vir com hemoptóicos), dor no peito e dispneia. Alguns poucos pacientes têm o sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura). Chama atenção um quadro gastrointestinal proeminente associado, marcado por diarréia (20-50% dos casos), náuseas e vómitos. Outros dados que apontam para o diagnóstico da legionelose são: hiponatremia grave (SIADH) e elevação significativa das enzimas hepáticas.
	- A radiografia mostra um infiltrado broncopneumônico que logo evolui para condensação, por vezes bilateral.
	- Existem três formas de se confirmar o diagnóstico: (1) antígeno urinário, (2) anticorpo fluorescente direto no exame de escarro, (3) cultura do escarro em meio próprio. O teste do antígeno urinário é positivo já nos primeiros dias de doença e tem uma sensibilidade de
70-80% e uma especificidade > 99% para o sorotipo 1 de L. pneumophila - o tipo mais incriminado na doença dos legionários. 
	- O tratamento deve ser feito com um macrolídeo venoso (claritromicina) associada à rifampicina oral. Uma outra opção é a fluoroquinolona venosa. Com a terapia precoce, a mortalidade pode ser inferior a 5%. Sem o tratamento imediato, a letalidade é acima de 25-30%. 
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atípica)
	- Pequeno bastonete procariótico
	- Não pode ser identificado pelo Gram e tem uma resistência natural aos antibióticos beta-lactâmicos. 
	- Principal agente da pneumonia 'atípica' (quaro clínico típico de pneumonia atípica rsrsr)
	- A radiografia de tórax mostra um infiltrado broncopneumônico ou intersticial; em 5-20% há um pequeno derrame pleural
associado. 
- A febre se mantém entre 38-39°C; a sensação de calafrio pode ocorrer, mas sem os tremores típicos das infecções agudas por bactérias piogênicas. 
- As manifestações gastrointestinais são incomuns. 
- Em 25% dos casos, há uma discreta leucocitose neutrofílica (< 15.000/mm3). 
- A infecção geralmente é auto-limitada, mas os sintomas duram 15-20 dias o que diferencia o seu quadro clínico das
viroses respiratórias. 
- As manifestações extra-pulmonares da pneumonia por micoplasma são:
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1- Miringite Bolhosa - presença de vesículas na membrana timpânica; ocorre em apenas 5% dos casos mas é extremamente sugestivo deste agente.
2- Anemia Hemolítica por Crioaglutininas - a pneumonia por micoplasma pode cursar com anemia hemolítica auto-imune por IgM,
manifestando-se geralmente com icterícia (aumento da bilirrubina indireta) e pequena queda do hematócrito. 
3- Eritema Multiforme Major (Síndrome de Stevens-Jonhson)
4- Fenômeno de Raynaud
5- Outras
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Pneumatocele - pensar em: Staphylococcus aureus.
Fig. 9: Pneumonia Lobar - Radiografia de tórax.
Pneumonia do Lobo Pesado' - pensar em: Klebsiella pneumoniae.
Broncopneumonia
Abscesso Pulmonar - pensar em: Anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebsíella
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.
Pneumonia "Redonda" - pensar em: Streptococcus pneumoniae em crianças.
Infiltrado tipo 'Broncopneumônico
_1344204549/ole-[42,4D, E6, AD, 01, 00, 00, 00]
_1344204785/ole-[42, 4D, 5A, 41, 01, 00, 00, 00]
_1344193567/ole-[42, 4D, 9A, 12, 02, 00, 00, 00]

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