TRANSCRIÇÃO O rim e metabolismo do cálcio e do fósforo PEDRO SOUZA

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TRANSCRIÇÃO O rim e metabolismo do cálcio e do fósforo. PEDRO SOUZA
Vamos falar um pouquinho do rim hoje como órgão endócrino.
Vamos falar primeiramente do metabolismo do cálcio.
Como vocês sabem, o cálcio é um elemento muito importante no nosso organismo. Por que ele participa de reações enzimáticas dentro da célula, tem a sua concentração relativamente controlada no sangue. E também é o grande, vamos dizer assim, cimento do osso, né?
Praticamente a nossa maior reserva de cálcio é nos ossos – tanto de cálcio como de fósforo.
Participam do metabolismo do cálcio e do fósforo três substancias que podem ser consideradas como se fossem hormônios.
Primeira delas é a vitamina D ativa [calcitriol]
A segunda é o PTH – o paratohormonio
E a terceira é a calcitonina.
Os dois últimos são sintetizados na glândula paratireoide.
Qual que é a importância do rim no metabolismo do cálcio e do fósforo?
Basicamente porque é no rim que é sintetizado a forma ativa da vitamina D [calcitriol]
A vitamina D tem que passar por uma hidroxilação no rim para se tornar a vitamina D ativa
Segundo ponto, o rim é um local importante para ação do PTH.
O terceiro ponto que chama a atenção é que a doença renal ela está associada com doença óssea. Chamada osteodistrofia renal.
Isso a gente vê com frequência – principalmente esses pacientes em diálise.
O rim possui a enzima 1-alfa hidroxilase que vai sintetizar a forma ativa da vitamina D
A via fisiológica normal seria pelo 7-D-hidro-colesterol, que por meio da ação do ultra-violeta vai produzir aqui a pre vitamina D, que vai se transformar na vitamina D3 – a vitamina D3 ela pode vir pela ingestão de alimentos também, como Shitake, peixes, vegetais verdes-escuros, leite...
Essa vitamina d3 vai sofrer a primeira hidroxilação no fígado na posição 25 pela 25-hidroxilase
No rim existe a 1-alfa hidroxilase que vai transformá-la em 1-25-dihidroxi-d3 [essa aqui que é a forma que tem mais potencia para agir no receptor]
A vitamina D precisa passar pelo rim para se tornar ativa
O fato é que o calcitriol ativo vai ter uma atuação em diversos órgãos, principalmente no osso, no rim e no intestino.
 A hipo calcemia é um importante fator para aumento da produção do PTH
O PTH é estimulante da hidroxilação do rim relacionada ao calcitriol
Todas as vezes que cai os níveis de fósforo no sangue – parece que há uma ação estimulante a mesma hidroxilação.
Quais são as ações do calcitriol?
No osso, junto com o PTH, o que ela faz?
Ela retira o cálcio do osso – é desmineralizante
É uma ação sinérgica entre os dois para promover o aumento do cálcio no sangue.
Se há uma hipocalcemia estimulando o pth e o pth estimula a produção de calcitriol, então os dois juntos tentam reverter essa hipocalcemia liberando cálcio e fósforo.
O produto cálcio/fosforo tem que se manter constante – se ouver alteração, pode haver precipitação de cálcio nas partes moles do organismo. E isso pode levar a uma série de complicações.
No rim, qual a ação do calcitriol?
Diminui a excreção do fósforo e diminui a excreção do cálcio.
Isso significa que aumenta os níveis de cálcio.
Então o papel da vitamina D até agora é HIPERCALCEMIANTE
E no intestino?
Mesmíssima coisa – aumenta a absorção de cálcio e fósforo 
Ou seja, ela faz um balaço positivo de cálcio no sangue.
A vitamina D é muito importante na fase da amamentação, na fase da dentição e na selectude [velhice].
Os produtos derivados do leite são ricos em cálcio
A hipocalcemia é o principal estímulo para a secreção do PTH nas paratireoides e isso faz com que o produto entre cálcio e fósforo fique constante. 
Todas as vezes que o cálcio tende a cair, estimula PTH.
Todas as vezes que o cálcio aumenta, ele inibe o PTH.
Falar um pouco do balanço de cálcio.
Nós temos no nosso organismo um pool de cálcio 
Esse pool está em equilíbrio no sangue com o osso
Recebe cálcio pelo intestino e
Elimina pelo rim.
Basicamente o cálcio e o fósforo eles vão participar ou da formação óssea, ou da reabsorção óssea.
O que é formação óssea?
É o que pode ser chamado de atividade osteoblástica. Quando os osteoblastos sintetizam matriz óssea nova – formar osso.
Acontece à todo momento.
Participam disso daí o PTH e o calcitriol na atividade OSTEOCLÁSTICA.
 A calcitonina é outro hormônio que participa da atividade osteoblástica.
Nos comemos cerca de 1500 mg de cálcio por dia 
Esse cálcio sairá 1300 mg
O calcitriol estimula a absorção dos outros 200 – daqui ele pode seguir ou pro osso ou pro rim.
No rim ele vai ser eliminado na urina, para que o organismo se mantenha em equilíbrio de cálcio.
Se eu tiver muito PTH – o que acontece?
Retira muito cálcio no osso – aumenta o cálcio no sangue.
Então o fosfato é basicamente a mesma coisa.
Você tem um pool de osso – absorve no intestino e vai por osso ou vai pro rim
No rim o o pth e a calcitonina aumentam a excreção do fosforo
E o calcitriol aumentam a excreção no rim
A ação do PTH ela joga o cálcio no sangue, mas no rim ela excreta o fósforo, daí mantem o produto entre cálcio e fósforo constante.
O QUE ACONTECE QUANDO UMA HIPOCALCEMIA APARECE?
Qualquer situação em que abaixe o cálcio do sangue vai estimular o PTH
O PTH vai no osso, aumenta a reabsorção de cálcio e fósforo no osso [tira cálcio e fósforo do osso e joga no sangue]
No rim, aumenta a excreção do fósforo, diminui a excreção do cálcio e aumenta a produção do calcitriol. Que vai no destino e aumenta a reabsorção de cálcio.
Esses são os mecanismos pra tentar reverter essa hipocalcemia
E o contrário? E se tivermos por exemplo um tumor ósseo – um mieloma, que faz com que o cálcio aumente.
O que vai ser estimulado?
CALCITONINA
O que ela faz?
Pega esse excesso de cálcio e joga para formação óssea.
Vai no rim e aumenta a excreção fósforo, mas inibe a excreção de cálcio.
E no intestino aumenta a absorção de cálcio e de fósforo.
Agora vocês me perguntam como ela abaixa o cálcio?
Porque se diminuir a excreção ela vai segurar cálcio, então ela vai estimular o calcitriol que também vai aumentar a absorção de cálcio e fósforo, MAS A AÇÃO PRINCIPAL DELA É DE JOGAR CÁLCIO PARA DENTRO DO OSSO.
Então a secreção de PTH é o cálcio ionizado, né?
Todas as vezes que o cálcio diminui existe um estímulo para liberação de PTH – todas as vezes que o cálcio aumenta no sangue, existe uma inibição para liberação de PTH.
Então quando predominar calcitonina você tem formação óssea.
Quando predominar o PTH você vai ter reabsorção óssea.
Os pacientes que estão de diálise acabam desenvolvendo o hiperparatiereoidismo secundário à doença renal.
A concentração de PTH aumenta bastante – 
Eles tem retenção do fósforo e com isso você tem lesões ósseas, ósteodistrofia renal.
Quanto mais tempo eles ficam em diálise, mais tempo deles desenvolverem essa doença;
O importante é que o que acontece é um estímulo para o aumento da produção de PTH - isso tudo porque a massa renal foi reduzida. 
Aumentou a concentração de fósforo e diminuiu a produção de vitamina D.
Tudo isso diminui o cálcio sérico, que produz uma estimulação continuada do PTH.
Uma forma de controlar isso é fazer o controle do PTH, cálcio e fósforo – e fazer o controle por meio de rediografia dos ossos.
Rim e hormônio
Seu papel na síntese das hemácias
O rim tem um papel importante para manter nossa massa de hemácias 
A ereitorpoetina é uma substancia que atua na célula totipotente, para que ela se diferencie na linhagem mielóide.
É uma substancia produzida no rim e que vai exercer influencia nessa célula tronco.
Na falta dela vai ter uma menor síntese de hemácias. 
Por isso, uma parte dos pacientes desenvolvem anemia.
Já foi sintetizada em bactérias
O que se tem no mercado é a eritropoietina recombinante.
Graças a eritropoietina, reduzimos bastante a quantidade de transfusões.
A eritropoietina é sintetizada no rim. 
E qual o mecanismo básico para aumentar a síntese da eritropoietina?
É a presença de anemia ou de hipóxia, né?As vezes você tem menos hemácia, menos oxigênio chega na medula renal. Aí tem estímulo para eritropoietina e vai na medula óssea para aumentar a produção e hemácias.