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Resumo Cardio

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Doenças do pericárdio (Harrison 1488 – 1495):
Pericárdio: 2 camadas (visceral – seroso – e parietal – fibroso).
Funções:
Impede a dilatação súbita das câmaras (PP VD e AD);
Mantém a posição anatômica do coração;
Atenua o atrito entre o coração e estruturas adjacentes;
Impede a torção dos grandes vasos.
Pericardite aguda:
É a patologia mais comum do pericárdio.
Pode ser classificada pelo quadro clínico ou etiologia.
Dor, ruído de atrito pericárdico, anormalidades no ECG e derrame pericárdico com tamponamento cardíaco e pulso paradoxal.
A dor torácica está presente nos tipos infecciosos e alguns relacionados com hipersensibilidade e auto-imunidade. Não ocorre nas progressões lentas. A dor é intensa, de localização retroesternal e precordial esquerda, sendo referida para pescoço, braço e ombro esquerdo. Tipicamente é aliviada pela posição sentada e inclinada para frente e agravada pelo decúbito dorsal.
O ruído de atrito pericárdico (em 85% dos pacientes) é audível mais comumente na expiração final com o paciente ereto e inclinado para frente. Um ruído pericárdico é audível em todo o ciclo respiratório, enquanto um pleural desaparece se prende a respiração.
O ECG na pericardite sem derrame volumoso se desenvolve em 4 estágios: no estágio 1, há elevação generalizada do segmento ST, geralmente com concavidade voltada para cima, envolvendo 2 ou 3 derivações básicas dos membros e V₂ a V₆, sem alterações de QRS; no estágio 2 (após dias), os segmentos ST retornam ao normal; no estágio 3, as ondas T tornam-se invertidas; no estágio 4 (semanas ou meses depois) o ECG retorna ao normal. 
Os ECG seqüenciais ajudam a diferenciar IAM e pericardite.
Derrame pericárdico:
Está associado à dor e/ou às alterações eletrocardiográficas, além do alargamento da silhueta cardíaca. Adquire importância clínica especial quando ocorre em intervalo curto, pois pode causar tamponamento cardíaco.
A diferenciação de cardiomegalia pode ser difícil no exame físico, mas as bulhas podem estar mais abafadas no derrame.O ruído de atrito pode desaparecer. A base do pulmão esquerdo pode ser comprimida, gerando o sinal de Ewart (área de macicez e aumento do frêmito – com egofonia - sob o ângulo da escápula esquerda).
O RX de tórax pode mostrar o “sinal da moringa”.
Diagnóstico:
O ecocardiograma é a técnica radiológica mais eficaz. O diagnóstico de derrame ou espessamento pericárdico pode ser confirmado pela TC ou RM.
Tamponamento cardíaco:
O acúmulo de líquido no espaço pericárdico, em quantidade suficiente para causar obstrução grave à entrada do sangue nos ventrículos, causa tamponamento cardíaco, que pode ser fatal. As 3 causas mais comuns são: doença neoplásica, pericardite idiopática e derrame pericárdico secundário a insuficiência renal. Também pode resultar de sangramento (cirurgia, trauma, tuberculose, hemopericárdio).
As 3 principais manifestações são hipotensão, abafamento de bulhas e distensão venosa jugular com deflexão x proeminente, mas y ausente = TRÍADE DE BECK.
Há limitação do enchimento ventricular e ↓DC. 
A necessidade pode ser de 200mL, quando o líquido acumula-se rapidamente ou > 2L nos derrames lentos. Neste último caso, a clínica é semelhante a da IC, com dispnéia, ortopnéia e congestão hepática.
Pulso paradoxal (declínio acima de 10 mmHg na PS) é um importante indício de tamponamento cardíaco.
Há abaulamento do septo IV para a esquerda, o que causa uma redução exacerbada no volume do VE.
Diagnóstico:
O ecocardiograma pode realizar o diagnóstico.Quando o derrame pericárdico causa tamponamento, o Doppler mostra que as velocidades do fluxo pelas valvas tricúspide e pulmonar aumentam sobremodo durante a inspiração, e da v.pulmonar, mitral e aórtica diminuem.
Pericardiocentese:
Caso surjam manifestações de tamponamento, deve-se realizar uma pericardiocentese guiada por ecocardiograma. O líquido deve ser analisado. Normalmente apresenta características de um exsudato, podendo ser sanguinolento nas neoplasias ou tuberculose ou FR ou após trauma ou IAM. Os derrames transudativos são da IC.
Formas virais ou idiopática da pericardite aguda:
Em alguns casos foi possível isolar Coxsackie A ou B, influenza, Echo, vírus da caxumba ou do herpes simples, varicela, adenovírus, CMV ou Epstein Barr nos líquido pericárdico. O derrame pericárdico é uma manifestação comum no HIV.
Mais frequentemente não se consegue estabelecer uma causa viral, chamando-se de pericardite aguda idiopática.
Ambas ocorrem em todas as idades, mas mais comum nos adultos jovens e frequentemente associada a derrames pleurais e pneumonite. O início é junto com febre e dor precordial, muitas vezes 10 a 12 dias após doença supostamente viral. O ruído de atrito pericárdico é audível.
A pleurite e pneumonite comumente acompanham a pericardite. São possíveis complicações o tamponamento e a pericardite constritiva.
Tratamento:
Na pericardite idiopática aguda não há tratamento específico, mas repouso e agentes anti-inflamatórios (AAS) são utilizados. Se não der certo, AINE (ibuprofeno ou colchicina) fequentemente será eficaz. Os glicocorticóides (prednisona) suprimem a clínica da doença aguda. Os anticoagulantes devem ser avitados.
Síndrome pós-lesão cardíaca:
Pode ocorrer depois de cirurgia cardíaca, trauma ou perfuração do coração por cateter. Raramente sucede IAM.
O quadro clínico simula uma pericardite viral. A principal queixa é dor. Raramente causa tamponamento.
Derrames pericárdicos crônicos:
A tuberculose é a causa mais comum.
Pericardite constritiva crônica: 
Ocorre quando a resolução de uma pericardite fibrinosa ou serofibrinosa aguda, ou a reabsorção de um derrame pericárdico crônico são sucedidas pela obliteração da cavidade pericárdica com a formação de tecido de granulação, que forma uma cicatriz firme que encarcera o coração e interfere no enchimento dos ventrículos.
Nos países subdesenvolvidos, a principal causa é a tuberculose e radioterapia. Mas pode ser também posterior a pericardite viral ou idiopática, infecção purulenta, neoplasias, AR, LES, IRC, histoplasmose, traumatismo com coágulo organizado ou alguma causa indeterminada.
A anormalidade básica é a incapacidade de encher os ventrículos pela limitação imposta pelo pericárdio. Há redução do VS e aumento da PD.
Achados clínicos e laboratoriais:
Fraqueza, fadiga, ganho de peso, edema, desconforto abdominal são comuns. A dispnéia aos esforços é comum. As veias cervicais mostram-se distendidas e podem continuar assim depois do tratamento com diuréticos, e a pressão venosa pode não diminuir durante a inspiração (sinal de Kussmaul).
A hepatomegalia congestiva é marcante, podendo causar icterícia; ascite é comum. O ictus cordis fica atenuado e pode retrair-se na sístole (sinal de Broadbent). As bulhas cardíacas podem se mostrar abafadas, muitas vezes há terceira bulha precoce. Um sopro sistólico de regurgitação tricúspide pode estar presente.
O ECG exibe baixa voltagem dos complexos QRS e achatamento ou inversão difusa das ondas T. RX de tórax mostra coração normal ou pouco aumentado; a calcificação pericárdica é mais comum na tuberculose.
Como os sinais habituais de doença cardíaca podem ser mínimos, a ascite e a icterícia podem levar ao diagnóstico de cirrose. Por isso, deve-se examinar cuidadosamente as veias do pescoço.
O ecocardiograma transtorácico mostra espessamento pericárdico, dilatação das v.cava inferior e v.hepática.
Tratamento:
A ressecção do pericárdio é o único tratamento definitivo da pericardite constritiva, mas o uso de diuréticos e a restrição do sódio alimentar são úteis na preparação cirúrgica.
Febre Reumática Aguda (Harrison 2092 – 2096):
É uma doença multissistêmica, resultante de reação auto-imune a infecção por estreptococos do grupo A. Quase todas as lesões regridem completamente, exceto a lesão valvar cardíaca.
A febre reumática aguda (FRA) e a cardiopatia reumática (CR) são doenças da pobreza. A CR é a causa mais comumde doença cardíaca em crianças nos países em desenvolvimento, sendo uma causa importante de morbidade e mortalidade em adultos. 
A FRA é principalmente uma doença de indivíduos de 5 a 14 anos. Já a CR apresenta pico entre 25 e os 40 anos.
Patogenia:
A FRA é causada exclusivamente por estreptococos do grupo A. A suscetibilidade é uma característica hereditária. Quando há um encontros destes dois, ocorre uma resposta auto-imune que leva dano aos tecidos humanos em conseqüência de reatividade cruzada entre epitopos no microorganismo e hospedeiro.
Os epitopos presentes na proteína M estreptocócica são imunologicamente similares a moléculas humanas na miosina, tropomiosina, ceratina, actina, laminina,vimetina e N-acetilglicosamina. Essa é a base da resposta auto-imune que leva à FRA.
Manifestações clínicas:
Há um período latente de cerca de 3 semanas (1 a 5 semanas) entre a infecção estreptocócica e o aparecimento de manifestações clínicas de FRA. As exceções são a coréia e cardite indolente (latência longa = até 6 meses).
Embora muitos pacientes relatem dor de garganta anterior, a infecção precedente comumente é subclínica. Esta é confirmada por sorologia, com os títulos de antiestreptolisina (ASLO) e anti-DNase B (ADB).
A apresentação mais comum é de poliartrite (60 a 75%) e febre. A cardite está presente em 50 a 60% e a coréia varia de 2 a 30%. Raramente, há eritema marginado e nódulos subcutâneos.
Comprometimento cardíaco: 
Até 60% progride para CR. O endocárdio, pericárdio ou miocárdio podem ser afetados. A lesão valvar é o principal marco. A valva mitral é quase sempre afetada, às vezes, junto com a aórtica. A lesão inicial leva a insuficiência, com o tempo pode desenvolver-se espessamento dos folhetos, fibrose, calcificação e estenose valvar. A pericardite causa ruído de atrito pericárdico ou pequeno derrame. A característica da cardite é a insuficiência mitral, algumas vezes acompanhada por insuficiência aórtica.
A inflamação miocárdica pode levar a bloqueio AV do primeiro grau (prolongamento P-R) e abafamento de bulhas.
Comprometimento articular:
Para ser manifestação maior, tem que ser atrite. Com a articulação apresentando calor, edema, rubor e/ou dor, bem como envolvimento de mais de uma articulação (poliartrite). A artrite típica é migratória, movendo-se de uma articulação para outra em períodos de horas. Quase sempre afeta grandes articulações (joelho, quadril, tornozelo, cotovelo).
As manifestações articulares são altamente responsivas a salicilatos e outros AINEs.
Coréia:
A coréia de Sydenham ocorre, comumente, na ausência de outras manifestações e é encontrada principalmente no sexo feminino. Os movimentos coréicos afetam a cabeça e membros superiores. Podem ser generalizados ou restritos a um lado do corpo. Tem gravidade variável e geralmente regride por completo em 6 semanas.
Manifestações cutâneas:
O exantema clássico é o eritema marginado, que começa como máculas róseas que clareiam no centro, deixando uma borda serpiginosa que se espalha. Costuma ocorrer no tronco, algumas vezes membros, mas nunca face.
Os nódulos subcutâneos ocorrem como caroços móveis, pequenos (0,5 a 2cm), indolores, particularmente nas mãos, pés, cotovelos, occipício e sobre vértebras. Duram de poucos dias até 3 semanas e estão associados a cardite.
Outras manifestações:
Febre elevada (> 39°C). Proteína C reativa e VHS estão significativamente elevadas.
Diagnóstico diferencial:
Artrite reativa pós-estreptocócica (AROPS) – ataca pequenas articulações, curto período de latência (menos de 1 semana), causada ocasionalmente por não-grupo A, resposta mais lenta a salicilatos, ausência de cardite. RARO.
Diagnóstico:
Clínico + evidência de infecção anterior. Pela incerteza, criou-se os critérios de Jones para ajudar no diagnóstico.
Tratamento:
Em todos os casos possíveis, deve-se fazer ecocardiograma para determinar a gravidade da cardite. Todos devem receber antibióticos suficientes para tratar a infecção por estreptococos. A penicilina é o fármaco de escolha (oral ou dose única de G benzatina). A eritromicina é utilizada nos alérgicos.
Uma vez confirmado o diagnóstico, pode-se utilizar salicilatos ou AINE para tratar a artrite, artralgia e febre. O AAS é o fármaco de escolha. Febre, manifestações articulares e elevação dos reagentes da fase aguda algumas vezes recorrem até 3 semanas após a medicação suspensa, não indicando uma recaída.
Muitos clínicos tratam os casos graves de cardite (que causam IC) com glicocorticóides. Mas deve-se pesar os benefícios do tratamento com possíveis efeitos adversos (sangramentos GI e retenção de líquido). Recomenda-se o uso de prednisona ou prednisolona. A metilprednisona (IV) pode ser usada em cardite muito grave. Só são necessários poucos dias, ou no máximo até 3 semanas.
As recomendações de repouso no leito por período longo não são mais largamente praticadas. O repouso deverá ser prescrito enquanto a artrite e artralgia estiverem presentes, e para os pacientes com IC. Estando os sintomas bem-controlados, a mobilização gradual pode começar, conforme tolerado.
Nos pacientes com coréia intensa, a carbamazepina ou o valproato de sódio podem ser usados. A medicação deve ser mantida até 1 a 2 semanas após os sintomas regredirem.
Prevenção:
Prevenção primária:
Deve implicar a eliminação dos principais fatores de risco para infecção estreptocócica, particularmente a superlotação domiciliar, e a infra-estrutura de higiene inadequada.
Como isso é difícil, deve-se tratar tempestivamente e por completo a infecção de garganta por estreptococos do grupo A com antibióticos.
Prevenção secundária:
Em pacientes com FRA, para previnir um novo episódio de FRA. Deve-se dar penicilina G benzatina (1.200.000 U ou 600.000 se tiver mais ou menos de 25 kg) a cada 4 semanas ou mais freqüente em pessoas com risco elevado. A penicilina V oral pode ser dada 2X/dia, mas é menos efetiva. Os alérgico devem usar eritromicina.
A duração é determinada por muitos fatores, como o tempo decorrido do último episódio, idade e gravidade da CR.
Idiopática;
Infecciosa (Vírus, bactéria, fungos, parasitas, específicas – TB); 
Inflamatória (LES, AR, vasculites, eslerodermia);
Metabólica (Gota, uremia – IRC, hipotireoidismo);
Trauma;
Neoplásicas;
Pós IAM / Pós pericardiotomia (Síndrome de Dressler)
Pós radioterapia (irradiação de mediastino).
Aguda	seca
	com derrame	com tamponamento
			sem tamponamento
Crônica	 constritiva
	 sem constrição

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