SUPURAÇÕES BRONCOPULMONARES - AMF

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Aline Masiero Fernandes - 20072130524
SUPURAÇÕES BRONCO-PULMONARES
Definição
Vários processos patológicos pulmonares podem causar inflamação e necrose do tecido pulmonar. Essa necrose pode levar a uma cavitação que pode ser do tipo supurativa, como a do abscesso primário, do tipo caseosa como a da tuberculose, do tipo isquêmica, como a do infarto pulmonar ou necrose com liquefação celular, como do tumor de pulmão. No entanto, a principal causa de cavitação no Brasil é a tuberculose.
O fato de uma determinada doença progredir com cavitação depende da interação entre as condições de defesa do indivíduo acometido e da natureza do processo patogênico envolvido.
Etiopatogenia
O abcesso pulmonar pode ocorrer por vários motivos:
- Aspiração: É a causa mais comum
- Obstrução: Uma importante causa são os tumores
- Hematogênico
- Contiguidade		Menos freqüentes após o uso de antibióticos
- Traumático
Condições facilitadoras:
- Queda da imunidade: Alcoolismo, uso de imunossupressores, deficiência de IgA, AIDS, DM, etc
- Perda da consciência: Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas, epilepsia, cirurgia, anestesia, AVC, etc
- Alteração esofágica: Disfagia, divertículo, Acalásia, etc.
Aspecto
O abscesso pode ser único ou múltiplo. Os abscessos múltiplos podem ser localizados/isolados ou confluentes. Devido à anatomia das vias respiratórias, a localização dos abscessos é geralmente no pulmão direito (“o lobo direito é quase uma continuação da traquéia”) no segmento 6 do lobo inferior. Caso o paciente esteja em decúbito ventral, a localização é no lobo médio.
Evolução
O abscesso tende a se romper e ser drenado para a árvore brônquica, gerando a vômica, um material purulento que é eliminado, geralmente de odor fétido (devido aos microorganismos anaeróbios). Outro destino desse material é atingir a pleura, causando um empiema ou um piopneumotórax. [Anotação de aula: quando a vômica é eliminada, forma-se um buraco no pulmão, originando-se um nível hidroaéreo]
Quadro clínico
Pode ser agudo ou crônico, mas geralmente é subagudo, com quadro mais arrastado, parecendo até com tuberculose.
Geral: Febre, sudorese, mialgia, calafrios e dor torácica [O quadro crônico tem tosse, mal-estar geral e hipocratismo digital]
Pulmonar: Expectoração purulenta, homogênea, geralmente fétida (germes anaeróbios), que surge ou aumenta com a mudança de posição (a secreção está solta na cavidade).
Exame físico
- Evidências de condição facilitadora
- Geral: Cáries, mau-hálito (muitos germes anaeróbios são provenientes da cavidade oral), sinais de doença sistêmica
- Pulmonar: Estertores, atrito pleural
- Cardíaco: Sopros
[O exame físico é inespecífico e vai depender do volume e da localização do abscesso]
QUESTÃO DE PROVA: Quadro clínico e exame físico
Diagnóstico
(QUESTÃO DE PROVA!!!)
Após a avaliação clínica, o principal método diagnóstico é o estudo da imagem. Levantar a hipótese de supuração sempre que houver uma lesão cavitária com conteúdo líquido (nível hidroaéreo), geralmente sem evidência de disseminação broncogênica, em localização típica de drenagem aspirativa. Algumas vezes a imagem da condensação pode ser arredondada, pois ainda não houve a eliminação do material supurativo (geralmente é dessa forma o RX inicial). O Raio-X e a TC de tórax ainda são os melhores métodos de estudo da imagem do abscesso de pulmão, sendo a TC mais sensível, principalmente no início do quadro, quando ainda não houve a drenagem do material necrótico. 
Imagem de hipertransparência anular, de halo pouco espesso e contorno interno regular, com nível hidroaéreo no interior localizada no 1/3 médio do hemitórax direito.
Análise laboratorial (não foi falado em aula): O hemograma geralmente mostra leucocitose com desvio à esquerda. Fazer a pesquisa de BAAR, fungos e células neoplásicas no escarro. O gram também deve ser realizado. A hemocultura deve ser reservada para casos graves que não responderam à terapêutica instituída. Quando há envolvimento pleural, usa-se o material da drenagem para fazer cultura para anaeróbios, Gram, BAAR, fungos, cultura de BK e células neoplásicas.
A broncoscopia é importante para afastar outros diagnósticos, mas ela é indicada quando o paciente não responde ao tratamento.
Diagnóstico Diferencial
- Tuberculose: Causa abscesso não piogênico e não é comum ter nível líquido
- CA escavado: Causa abscesso não piogênico e tem a parede interna anfractuosa 
- Bolhas infectadas: Tem paredes finas
- Hérnia hiatal: Imagem medial em PA e perfil
- Divertículo de esôfago: Imagem medial em PA e perfil
Tratamento
- Clínico: Medidas gerais (hidratação, etc)
	 Remoção da drenagem (drenagem postural/broncoscopia) [A broncoscopia é diagnóstica e terapêutica]
Atb de largo espectro e por tempo prolongado: Penicilina cristalina EV de 4/4h por no mínimo 3 semanas + Aminoglicosídeo (Gentamicina) por 2 semanas. Manter atb VO até 4-6 semanas!
[A Penicilina é usada contra as bactérias gram+ e alguns anaeróbios, a gentamicina é usada contra gram- e alguns anaeróbios]
- Cirúrgico: Indicado nos casos de empiema ou hemoptise e abscesso crônico com mais de 4 meses de tratamento.
BRONQUIECTASIAS
Definição
É a dilatação anormal, permanente e irreversível dos brônquios, causada pela destruição dos componentes elásticos e muscular de suas paredes. [As bronquiectasias são uma via final comum de uma variedade de doenças respiratórias e doenças sistêmicas]
Etiologia
- Adquirida: Geralmente ocorre por obstrução e por infecções. Ex: Tuberculose, pneumonias, viroses, corpo estranho (comum em crianças), etc.
- Congênita: Fibrose cística, imunodeficiência (principalmente de IgA), Síndrome de Kartagena (situs inversus total, bronquiectasia e sinusite), cílios imóveis, alterações da cartilagem, etc. (QUESTÃO DE PROVA!!)
Quadro clínico
O quadro clínico é variado e geralmente os sintomas se iniciam na infância.
- Bronquiectasia Úmida (doença supurativa): Tosse produtiva com piora no período da manhã. A expectoração pode ter aspecto variável (mucóide, mucopurulento e purulento).
- Bronquiectasia Seca: Hemoptises recorrentes quase sempre de pequeno volume.
Este quadro pode se associar a sinusites, pneumonias recidivantes no mesmo local e emagrecimento.
A apresentação da doença também pode ser indolente, sendo assintomática ou causando apenas tosse leve.
Exame físico
Depende da extensão da doença.
- Geral: Febre, cianose e hipocratismo digital
- Pulmonar: Dispnéia, redução da expansibilidade, estertores e roncos.
Diagnóstico
Usa-se a Radiografia de tórax e a TC (esta é o exame de escolha!). No Raio-X, percebe-se várias anormalidades:
Sinais diretos:
- Opacidades lineares paralelas (em “trilho de trem”), representando paredes brônquicas espessadas.
- Opacidades tubulares, representando brônquios cheios de muco.
- Opacidades em anel ou espaços císticos, podendo conter níveis hidroaéreos.
Sinais Indiretos:
- Aumento da trama e perda da definição da trama pulmonar em áreas segmentares do pulmão, resultante da fibrose peribrônquica e de secreções retidas.
- Oligoemia devido à redução da perfusão da artéria pulmonar.
Seta azul clara: Ninho de pombo; Seta azul escura: Trilho de trem
Como eu já disse, a TC é O EXAME! Usa-se ou a TC de alta resolução (TCAR) ou a TC helicoidal com reconstrução.
Achados Tomográficos:
- Diâmetro do brônquio interno maior que 1,5 vez o diâmetro da artéria pulmonar adjacente
- Espessamento das paredes brônquicas
- Constrições varicosas ao longo das vias aéreas
- Formação cística ao final de um brônquio.
[Aula: A principal imagem é em anel de sinete (aumento do brônquio e tamanho normal do vaso)]
 
Broncografia:
A broncografia seletiva com broncoscópio de fibra óptica, com a utilização de contraste pode ser usada em casos selecionados, como pacientes com hemoptise recorrente com TCAR normal ou com alteraçõesquestionáveis. A fibrobroncoscopia não tem valor para o diagnóstico direto de bronquiectasias, mas pode ser útil na identificação de lesão obstrutiva responsável pelas bronquiectasias, na identificação de segmentos broncopulmonares bronquiectásicos responsáveis pela hemoptise recorrente e na obtenção de material para estudo microbiológico.
[Aula: Não fazer broncoscopia na fase aguda e ter cuidados especiais em crianças.
Tipos de bronquiectasias: 
Cilíndrica ou tubular: Os brônquios estão consistentemente alargados
Varicosa: Existem constrições em segmentos de bronquiectasias cilíndricas, causando uma irregularidade que lembra as veias varicosas.
Saculares ou Císticas: A dilatação aumenta em direção à periferia pulmonar, determinando uma estrutura em formato de balão.
Tratamento
- Clínico: Cuidados gerais: Evitar irritantes brônquicos, como fumo, poeiras, etc.
	Fluidificar a secreção com hidratação, podendo usar, por vezes, mucolíticos como a N-Acetilcisteína
			 Repor perdas com dieta rica em proteína
	Prevenir Infecções: Vacinas, evitar contato, etc.
	Fisioterapia respiratória: Para remoção da secreção (drenagem postural, tosse)
	Antibióticos: Iniciar ao 1º sinal de infecção (Ampicilina ou Amoxicilina) e fazer antibioticoterapia cíclica alternada em pacientes com infecções recorrentes (alterna antibióticos para evitar a resistência). 
- Cirúrgico: Para pacientes com formas localizadas (apenas um lobo ou um único hemitórax), sem doença de base (que leve ao desenvolvimento de novas lesões) e após 1 ano de tratamento clínico adequado.