Aula - Procedimentos Adesivos

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Dentística – Aula 7
Procedimentos Adesivos
Graças aos procedimentos adesivos hoje é possível restaurar com um material estético e de uma maneira mais conservadora, devolvendo forma, função e estética. 
Resinas Compostas por si só não tem uma união ao tecido dental, por meio do condicionamento com ácidos desses sistemas adesivos consegue-se ter essa união. Mais recentemente surgiu um sistema adesivo chamado Autocondicionante, que se dispensa o condicionamento ácido. Mais inovador ainda, temos Cimentos Autocondicionais, que são aplicados sem aplicar adesivo e nem fazer condicionamento ácido, eles tem a capacidade de desmineralizar o dente e penetrar nessa área desmineralizada formando a camada híbrida.
Adesão: Atração entre moléculas de substâncias diferentes.
Coesão: Atração entre moléculas do mesmo tipo.
Ou seja, quando a gnt fala em resistência adesiva, é a resistência de adesão entre materiais diferentes, entre o compósito e o dente, ou entre o cimento resino e uma cerâmica. Quando se fala em coesão, é atração das moléculas dentro do msm material, resistência coesiva de compósito é a resistência de fratura dentro dele.
Adesão é um mecanismo que “une” dois materiais que estão próximos, em íntimo contato através de uma interface. Quando a gnt está dentro de um material, os átomos que o compões estão a uma certa distancia entre si e ao mesmo tempo estão atraídos em todas as direções uns pelos outros. Energia de superfície é quanto essa superfície é capaz de atrair outros átomos.
Quanto maior a energia de superfície do material, mais ele vai atrair outras substâncias e outros átomos
Quando tem superfícies muito grosseiras, rugosas, irregular poucas áreas entram em contato. Quando as superfícies são mais lisas, tem maior contato entre elas. Quando tem essas superfícies grosseiras, o fluido que for aplicado sobre ela vai correr mais facilmente. Essas superfícies tem uma maior energia de superfície porque tem mais átomos na superfície que querem se estabilizar, consequentemente o molhamento dessas superfícies também é melhor. Ou seja, quando aplicar um fluido sobre essa superfície, vai escoar facilmente pq essa superfície vai atrair esse fluido e ele vai se espalhar. O fundamento do princípio da adesão é esse, a gnt faz o condicionamento ácido para criar essas irregularidades na superfície que vai ser restaurada para o adesivo se aderir de uma forma mais ‘forte’.
Quando a gnt tem uma superfície que esse líquido se escoa perfeitamente tem-se um molhamento ideal, o ponto de contato que é calculado é 0°. Quando vc começa a ter um abaulamento no liquido, vai diminuindo o ângulo de contato, vai ter menos molhamento da superfície.
	Ex que ela usou, quando a gnt pinga uma gota de agua em uma superfície rugosa ela vai escoar mais rápido que uma gota de óleo. A gota de óleo vai ficar na forma de gota, enquanto a gua vai se espalhando pela superfície irregular e não tem forma de gota (ângulo fica 0°).
Os adesivos são superfluidos, qnd vão ficando velhos (evapora o solvente) ficam mais viscosos e qnd passa esse liquido viscoso dentro do dente não vai escoar perfeitamente dentro das irregularidades e porosidades causados pelo ácido. Com isso vai ter uma deficiência na adesão, e aí vai perder resistência de união.
O ideal para ‘interação ótima’ entre o substrato e o material que vc vai ser unido é: 
	- Superfícies similares pq a compatibilidade entre um e outro seria melhor
	- Superfície descontaminada. Se tiver contaminação, quando passar o ácido não vai ter como ele atuar em cima de uma gota de sangue, por exemplo.
	- Margem da restauração lisa e uniforme pq qnt maior a área de adesão (ângulo cavo superficial), mais chances há de falhas.
Características do esmalte:
Matriz proteica bem pequena, quase nada de colágeno, praticamente zero.
Água também em pouca quantidade.
Fosfato de Cálcio (hidroxiapatita, fluorapatita e carbono apatita) em graaaande quantidade.
Muito mais mineral! 96% em peso de porção inorgânica.
 
esmalte depois que passa a broca: superfície irregular.
Adesão ao Esmalte
Qual a particularidade de adesão do esmalte? Faz o condicionamento ácido e são criadas porosidades da estrutura prismática do esmalte.
A resina, que é um monômero, penetra nessa estrutura, nessas microporosidades deixadas pelo ácido, criando um embricamento mecânico, com isso tem a união da resina com o dente. Essa união não é química, é só física. Esse monômero vai encapsular os cristais que remanesceram, que não foram desmineralizados. 
Objetivos do condicionamento ácido em esmaltes:
- Limpar a superfície, removendo a lama que é formada sobre o esmalte dentário.
- Aumentar a rugosidade para aumentar a energia livre de superfície.
Padrões de condicionamento do esmalte: 
- Tipo 1: Condiciona o centro do prisma do esmalte - Tipo 2: Condicionado a periferia do esmalte 
 
- Tipo 3: Padrão amorfo, tem as duas coisas acontecendo ao mesmo tempo
Não da pra prever que tipo de condicionamento vai acontecer na estrutura. Os ideais são o tipo 1 e o tipo 2, pq dão maior resistência de união. Mas a resistência de união em esmalte não é o ponto crítico, pq é uma estrutura mineralizada, tem pouquíssima água e a resina é hidrófoba (não gosta de água), sendo o esmalte praticamente mineral, a resina tem afinidade pelo esmalte.
Tempo indicado de condicionamento: 15 segundos e o ácido utilizado para fazer esse condicionamento é o fosfórico a 37%
Adesão a Dentina 
Ao contrário do esmalte, na dentina tem muita água na estrutura e não tem afinidade, pq a resina é hidrófoba. 
Características da dentina:
Extensão anatômica e fisiológica da polpa
Porção inorgânica: 70% em peso
Água: 10% em peso
Matriz de colágeno: é mt importante para os resultados de resistência de união na dentina. A camada hibrida depende da integridade dessa matiz de colágeno.
Túbulos Dentinários (presente o prolongamento odontoblástico), Dentina Peritubular (mais mineralizada) e Dentina Intertubular (menos mineralizada). 
Outra característica que vai influenciar no sistema adesivo é a quantidade e o tamanho dos túbulos dentinários que dependem da profundidade dessa cavidade. Quanto mais próximo da polpa, mais túbulos por área e túbulos mais abertos. Os odontoblastos estão inicialmente localizados mais na periferia, vão fazendo o depósito de dentina e vão migrando em direção a polpa. Na na sua origem o dontoblasto é mais fino, dando origem a túbulos dentinários mais finos, já quando está próximo a polpa, seus prolongamentos são mais largos dando origem a túbulos dentinários maiores. Ou seja, na periferia tem menos túbulos por área e túbulos mais finos, próximo a polpa tem mais túbulos por área com maior diâmetro. Essa característica compromete a adesão, se tem mais túbulos e maior diâmetro, tem mais água e mais comprometimento da adesão pq os monômeros dos adesivos, em geral, são hidrófobos. Essa água é prejudicial para a restauração.
Quando faz um preparo cavitário e olha no microscópio, vê uma lama dentinária na superfície chamada Smear layer. Essa camada é toda desorganizada, sua espessura varia e possui partículas inorgânicas de hidroxiapatita. A união do Smear Layer com o adesivo é muito fraca, por isso tem que fazer a limpeza dessa área com os ácidos (tanto condicionamento total quanto autocondionantes). O Smear Plug é essa lama que está dentro do túbulos dentinários e ela é removida. Se não vedar esses túbulos, geral sensibilidade ao paciente.
Classificação de Adesivos
1ª Geração Fraca ligação com smear layer
2ª Geração Baixa resistência de união a dentina
OBS: 1ª geração tinha condicionamento total, condicionava esmalte e dentina com ácido.
OBS: 2ª geração eram adesivos com união a smear layer, mas fracassou pq a smear layer não tinha boa adesão com o adesivo.
3ª Geração: precursores do autocondicionantes. Colocaram ácidos no meio da composição que condicionariam a superfície de uma maneira mais branda. Mas novamente teve problemas de
retenção e vedamento marginal. Falavam que a smear layer seria modificada, ao invés de removida.
4ª Geração: adesivos de condicionamento ácido total, condiciona esmalte e dentina, no entanto tem adesivos mais adequados para estabelecer um contato com a dentina, os primers. Essas moléculas tem uma terminação hidrófila e uma hidrófoba, tem afinidade pela porção com água e porção com monômeros (união com a dentina e união com o compósito). Nesse condicionamento total, removia a smear, abria os túbulos e aumentava a permeabilidade, por isso que precisa de um primer, pq vai aumentar a água tbm.
Quando faz condicionamento ácido, desmineraliza esmalte e dentina com esses adesivos de 4ª geração. Quando desmineraliza sobra o emaranhado de colágeno exposto, e esse emaranhado tem que estar expandido, não pode estar colabado, para o monômero conseguir entrar. Para não colabar o colágeno não deve jogar ar, se mantém uma certa umidade suficiente para mantê-lo expandido o monômero penetra, se entrelaça com o colágeno exposto e vai polimerizar formando a camada hibrida. O emaranhado de colágeno entrelaçado por monômero é a camada hibrida, que é a responsável pelos valores elevados de resistência de união na dentina. 
Primers
- Monômeros hidrófilos e hidrófobos.
- Normalmente dissolvidos em água, etanol ou acetona. Os melhores são a abase de álcool e água, os a base de acetona, a acetona volatiliza muito rápido, não consegue uma penetração ideal do adesivo na dentina.
- Propriedade de deslocar a água.
- Propriedades voláteis (para carrear e espalhar os monômeros). Se volatilizar mt rápido não consegue se espalhar, por isso que os que são a base de acetona são ruins.
- Penetram na rede colágena.
- Aumentam a energia superficial da dentina permitindo a penetração do adesivo. 
Adesivos:
Os adesivos de 4ª geração tem potinhos diferentes para o monômero e para o primer, vem em recipientes separados.
- Contém monômeros hidrófobos (como Bis-GMA, TEG-DMA)
- Penetra na região desmineralizada da dentina
- Popolimeriza com o “primer” e forma a Camada Híbrida
Como funciona o adesivo de 4ª geração? Faz condicionamento ácido, aplica o primer, depois aplica o adesivo e fotoativa.
OBS: Atualmente, existem os adesivos de fase única, em que o primer e o adesivo estão em um mesmo frasco
O principal mecanismo de união à dentina é a camada híbrida. “Zona de interdifusão entre resina e dentina”, que promove união micromecânica entre o sistema adesivo e a camada superficial de dentina desmineralizada. 
 
Os tags são importantes na adesão apenas na área que houve a desmineralização, que tem colágeno. O resto que ele penetrou e que não estava desmineralizada não importa para a união.
5ª Geração: O primer e o adesivo estão no mesmo frasco.
A adesão à dentina aumentou bastante quando passou a ter primer hidrófilos na composição do adesivo. A resistência de união aumentou. Essa força é capaz de resistir a contração da resina.
A unidade dentinária tem que ser mantida, não pode ressacar de uma maneira muito agressiva com jato de ar direto ou deixar o dente muito aberto pq vai evaporando a água. Se colabar o colágeno, não penetra adesivo, se não penetrar adesivo não forma camada híbrida, se não formar camada híbrida a resistência de união é baixa. Quando mantém a umidade da dentina a resistência de união é muito maior, além disso, a camada híbrida fica mais fina quando a dentina fica muito seca pq colaba o colágeno. Excesso de umidade também não é bom, se tem muita água o adesivo não espalha, esse excesso de umidade é chamado de Overwet e resulta na formação de espaços vazios na interface resina-dentina.
Um problema que passou a ser observado é que quando faz o condicionamento ácido, desmineraliza uma certa profundidade da dentina. No entanto quando passa um adesivo, ele não penetra totalmente na camada desmineralizada, com isso fica exposta uma camada de colágeno não mineralizada que está muito mais sujeita a degradação. Essa degradação é prejudicial a longo prazo pra manutenção do vedamento marginal, que pode formar um gap e uma infiltração. Essa camada não está protegida pelos minerais, não está encapsulada pela resina e por isso que está mais sujeita a degradação. 
Começaram a pensar em um adesivo que desmineralize e qe penetre a mesma profundidade, foi quando surgiram os adesivos autocondicionantes, porque ao mesmo tempo que estão desmineralizando, estão penetrando. Quando pararem de penetrar, param de desmineralizar. Não tem colágeno descapsulado, só tem colágeno envolvido por resina. Isso diminuiria a degradação ao longo do tempo.
Adesivos de 6ª e 7ª geração: ambos são autocondicionantes, só que um tanto com condicionador de dentina como o esmalte ficavam no mesmo frasco. No outro, esses condicionantes ficaram em frascos separados. Os que são autocondionantes de frasco único não conseguem condicionar direito o esmalte, a resistência de união em esmalte ficou muito prejudicada (já não fazem mais).
Adesivos Autocondicionantes
Combina o condicionamento com o primer. Parte ácida dissolve a smear layer, não era igual ao adesivo de 3ª geração que modificava a smear, esse dissolve mesmo. Simultaneamente infiltra as fibras colágenas e descalcifica o componente inorgânico na mesma profundidade.
O ideal é de pH menor!
Classificação quando ao número de passos:
De passo único (all-in-one): primer e adesivo são misturados para serem aplicados. Ou pode vir tudo junto.
De dois passos: Primers acídicos + Adesivo. Muito melhores que de um passo só.
A desmineralização é autolimitante. Parte ácida do primer é neutralizada pelo cálcio e fosfato liberado durante a desmineralização e não chega a polpa, o adesivo vai sendo neutralizado conforme vai se aprofundando. A camada híbrida formada é mais fina, mas tem uma resistência de união satisfatória. Não há espaço desmineralizado e não infiltrado, tudo que desmineraliza infiltra. O solvente deles também varia da msm forma, pode ser água, álcool, acetona.
Quando vai aplicar o adesivo tem que aplicar uma camada, esfregar bem no esmalte e dentina, pega outra porção e passa dnv na cavidade, esfrega bem em todas as paredes e joga um jato de ar pra evaporar o solvente, depois fotoativa. Não é para aplicar uma camada, fotoativar, aplicar outra camada e fotoativar pq o objetivo de aplicar duas camadas é corrigir o defeito da primeira, pq pode não ter escoado direito, não penetrado em todos os lugares, se fotoativar me cima do defeito, a nova camada não pode corrigir isso. 
Primeiro passa o ácido em esmalte e dps em dentina pq esmalte aceita acido por 30 seg, a dentina é mais critica, se passar de 15 seg já passa a perder resistência de união
Dps dos 15 segundos, lava por 30 segundos e seca com papel absorvente. 
Depois de passar a resina faz a escultura dente.